8. В качестве стандарта (1хе) используют количество углеводов (10-12г) содержащихся в кусочке ржаного хлеба весом 25г.

Система хлебных единиц позволяет больному определять содержание углеводов в пище с помощью удобных для восприятия объемов (ложка, кусок, стакан). См. таблицу «Содержание хлебных единиц в некоторых продуктах питания».

Задача 2

Мальчик, 8 лет, от 4-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гестозом. Роды на 38-й неделе путем кесарева сечения. При рождении масса 3600 г, длина 50 см. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 – 3 раза в год, ветряная оспа в 4 года, ангины в 6 и 7 лет. Наследственность отягощена: сахарный диабет 2 типа у бабушки по линии матери. Два месяца назад родители заметили появление жажды, частое мочеиспускание, затем – похудание в сочетании с повышенным аппетитом, слабость. Постепенно состояние ухудшилось. За 2 дня до госпитализации появились боли в животе, отмечалась рвота 2 раза. При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, запах ацетона изо рта. Кожа сухая, тургор тканей снижен, румянец на щеках. Дыхание ритмичное, ровное, одышки нет. Аускультативно в легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные, короткий систолический шум в V точке, ЧСС - 96 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 95/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастральной области. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Стула не было вчера и сегодня. Половые органы – явления баланита. Рефлексы физиологические. Масса тела 23 кг, рост 128 см. Глюкоза крови при поступлении – 19 ммоль/л. Анализ мочи: глюкоза в моче – 4%, ацетон положительный (+++). Кислотно-основное состояние: рН - 7,31; ВЕ – 8,5 ммоль/л.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Какие симптомы позволили заподозрить данное заболевание? Обоснуйте фазу болезни. 3. Как вы представляете патогенез развития основных клинических симптомов заболевания? 4. Каковы критерии лабораторной диагностики этого заболевания? 5. Продолжите обследование ребенка. 6.

Назначьте лечение. 7. Оцените физическое развитие.

Ответы к задаче 2.

Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, фаза декомпенсации с кетозом. Баланит.

Для фазы декомпенсации с кетоацидозом характерно: выраженные симптомы СД1 (выраженный эксикоз, полиурия, жажда), слабость, запах ацетона изо рта, тошнота, рвота, боли в животе, вялость, головная боль, головокружение.

Д ефицит инсулина приводит: 1) к снижению утилизации глюкозы, гликогенолизу, гипергликемии, увеличению осмотического диуреза, потере электролитов, дегидратации. 2) распаду белков, повышению количества аминокислот, усилению глюконеогенеза и гипергликемии, повышению уровня мочевины и усилению диуреза. 3) усилению липолиза, повышению количества свободных жирных кислот и глицерина, усилению кетогенеза, кетонемии, кетонурии, развитию метаболического ацидоза. Глицерин стимулирует глюконеогенез. Дегидратация, распад белков и жиров приводят к потере массы тела; недостаток образования энергии из глюкозы, потеря электролитов (в т.ч. К) приводят к слабости, кетонемия приводит к метаболическому ацидозу, развивается токсический гастроэнтерит, запах ацетона, ацетонурия. В результате ацидоза появляется токсическая одышка Куссмауля (гипервентиляция, усиление дегидратации). β-оксимаслянная кислота в условиях ацидоза оказывает токсическое влияние на головной мозг. Ацидоз и дегидратация вызывают снижение 2,3-бифосфоглицероловой кислоты в эритроцитах, в результате чего повышается сродство гемоглобина к кислороду, снижается поступление кислорода в ткани, усиливается тканевая гипоксия.

Контроль гликемии каждые 2-3 часа, КОС, общий анализ крови, гематокрит, биохимический анализ крови, ЭКГ.

Учитывая наличие тошноты, рвоты, метаболический ацидоз, необходимо проводить инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами (5% раствор глюкозы), внутривенное введение инсулина короткого действия. Стойкое улучшение состояния ребенка, появление устойчивого аппетита и хорошая переносимость питания, нормальные показатели КОС крови и электролитного состава сыворотки позволяют закончить инфузионную терапию и перейти на подкожное введение инсулина (базисно-болюсная схема введения).

Долженствующий рост: 100+6х4=124см; долженствующий вес 10,5+2х8=26,5кг. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела.

Задача 3

Девочка, 6 лет, от 2-й беременности, протекавшей с гестозом, 2-х срочных родов, масса при рождении 4100 г, длина 52 см. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. В течение последних 1,5 месяцев отмечались жажда, частые мочеиспускания, слабость, вялость, девочка похудела. На фоне острого респираторного заболевания состояние ребенка резко ухудшилось, появились тошнота, повторная рвота, боли в животе, запах прелых фруктов изо рта, сонливость. Девочка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении: состояние очень тяжелое, сознание сопорозное. Дыхание шумное, глубокое, типа Куссмауля. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные и сухожильные рефлексы снижены, мышечная гипотония. Кожа сухая, тургор тканей резко снижен, черты лица заострены, на щеках и скуловых дугах – румянец, тонус глазных яблок снижен. Пульс слабого наполнения и напряжения, тоны сердца приглушены, ЧСС -140 в минуту. АД 75/40 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот при пальпации напряжен. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание обильное. Общий анализ крови: Hb – 145 г/л; эритроциты – 5,2 х 1012/л; лейкоциты – 13,8 х 109/л, п/я – 8 %, с/я – 62 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 22 %, моноциты – 7 %; СОЭ – 15 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – слабо мутная, относительная плотность – 1035, реакция – кислая, белок – отсутствует, сахар – 10%, ацетон – резко положительный (++++). Биохимический анализ крови: глюкоза – 27 ммоль/л, натрий – 132 ммоль/л (норма 125–143 ммоль/л, калий – 4,1 ммоль/л (норма - 3,5 – 5,5 ммоль/л), общий белок – 70 г/л (норма - 65 –82 г/л). Кислотно-основное состояние: рН - 7,1; ВЕ – 24 ммоль/л.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией. 2. Оцените результаты лабораторных исследований. 3. Опишите патогенез развития данного состояния. 4. Какие другие неотложные состояния при данном заболевании вы знаете? 5. Какое обследование необходимо провести дополнительно? 6. Какие лечебные мероприятия требуются пациенту? 7. Какие осложнения могут развиться в процессе лечения данного состояния?

Ответы к задаче 3.

Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, диабетическая кетоацидотическая кома 2 степени

Высокий гемоглобин (дегидратация), лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг (высокая вероятность инфекционного процесса на фоне метаболического ацидоза, стрессорный лейкоцитоз), глюкозурия, ацетонурия, высокий удельный вес мочи, гипергликемия, метаболический ацидоз.

Д ефицит инсулина приводит: 1) к снижению утилизации глюкозы, гликогенолизу, гипергликемии, увеличению осмотического диуреза, потере электролитов, дегидратации. 2) распаду белков, повышению количества аминокислот, усилению глюконеогенеза и гипергликемии, повышению уровня мочевины и усилению диуреза. 3) усилению липолиза, повышению количества свободных жирных кислот и глицерина, усилению кетогенеза, кетонемии, кетонурии, развитию метаболического ацидоза. Глицерин стимулирует глюконеогенез. Дегидратация, распад белков и жиров приводят к потере массы тела, недостаток образования энергии из глюкозы, потеря электролитов (в т.ч. К) приводят к слабости, кетонемия приводит к метаболическому ацидозу, развитию токсического гастроэнтерита, запаху ацетона, ацетонурии. В результате ацидоза появляется токсическая одышка Куссмауля (гипервентиляция, усиление дегидратации). β-оксимаслянная кислота в условиях ацидоза оказывает токсическое влияние на головной мозг. Ацидоз и дегидратация вызывают снижение 2,3-бифосфоглицероловой кислоты в эритроцитах, в результате чего повышается сродство гемоглобина к кислороду, снижается поступление кислорода в ткани, усиливается тканевая гипоксия.

Накопившиеся кетоновые тела выводятся из организма через почки (ацетонурия), через легкие (запах ацетона в выдыхаемом воздухе), через слизистые оболочки желудочнокишечного тракта (развитие токсического гастроэнтерита) (тошнота, рвота, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, рвота «кофейной гущей»).

Контроль в динамике КОС и сахара крови. Гематокрит, ацетон в моче. ЭКГ, биохимический анализ крови с определением общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, трансаминаз, натрия, калия, кальция, фосфора.

Если позволяет состояние больного, проводят промывание желудка и очистительную клизму (уменьшение эндогенной интоксикации). Инсулинотерапия: инсулин короткого действия (актрапид) внутривенно, 0,1ед/кг/час. Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (2,5%-7,5% раствор глюкозы в зависимости от уровня гликемии) с коррекцией электролитов (К), добавлением сульфата магния, малых доз гепарина (150-200 ед/кг/сут), кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, панангина. Антибактериальная терапия для лечения или профилактики бактериальных осложнений.

При диабетическогом кетоацидозе и в процессе его лечения могут развиться осложнения: 1) гипогликемия (сахар крови ниже 10 ммоль/л). До ликвидации кетоацидоза необходимо поддерживать уровень глюкозы крови не менее 12 - 15 ммоль/л, 2) гиповолемический шок (тяжелая дегидратация, снижение сократительной способности миокарда на фоне ацидоза), 3) отек головного мозга (быстрое снижение осмолярности плазмы крови, падение уровня натрия, быстрое падение уровня глюкозы (более 5 ммоль/л/час)), 4) гипокалиемия, 5) асфиксия вследствие аспирации желудочного содержимого, аспирационная пневмония (профилактика – установка назогастрального зонда у детей в бессознательном состоянии или при наличии рвоты, 6) пневмоторакс, интерстициальный отек легких, 7) острая сердечнососудистая недостаточность, 8) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Задача 4

Мальчик, 7 лет, госпитализирован сегодня в хирургический стационар с направляющим диагнозом: «острый живот». Два дня назад появились боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре врач «скорой помощи» обнаружил напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В приемном отделении хирургического стационара по совокупности клинико-анамнестических данных и результатов лабораторного обследования был поставлен диагноз «сахарный диабет, впервые выявленный, диабетическая кетоацидотическая кома 1 степени». Было решено начать неотложную терапию с последующим переводом в специализированную клинику. Проводилась инфузионная терапия физиологическим раствором NaCl, инсулинотерапия. В состоянии ребенка и лабораторных показателях отмечена положительная динамика, глюкоза крови в течение 3 часов снижалась на 3, 5, 9 ммоль/л каждый час. На фоне снижения сахара крови состояние мальчика ухудшилось, стал беспокоен, появилась головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, напряжение глазных яблок, ЧСС - 60 в минуту, АД 125/80 мм рт. ст.

Вопросы: 1. Какое осложнение на фоне лечения диабетической кетоацидотической комы развилось у ребенка? 2. Опишите патогенез развития данного состояния. 3. Какие мероприятия необходимо провести? 4. Какие растворы для инфузионной терапии необходимо применять при лечении диабетической кетоацидотической комы? 5. Какие препараты инсулина, в каких дозах применяются при лечении диабетической кетоацидотической комы?

Ответы к задаче 4.

Отек мозга – наиболее тяжелое осложнение при лечении диабетического кетоацидоза. Летальный исход в 90% случаев. Частота 0,4-1%. Развивается обычно в первые 24 часа проводимой терапии, чаще – в первые 4-6 часов, когда общее самочувствие ребенка, казалось бы, улучшается.

Отек мозга может развиться при слишком выраженном падении натрия плазмы (например, при введении гипотонического раствора) или при быстром падении уровня глюкозы (слишком высокие дозы инсулина, недостаточное введение растворов глюкозы). При быстром падении уровня глюкозы крови концентрация глюкозы в клетках головного мозга остается высокой, жидкость поступает в клетки, развивается отек. Однако это осложнение может развиться и при правильно проводимой терапии ДКА (диабетического кетоацидоза), а в отдельных случаях – до ее начала.

Исключить гипогликемию. Ввести внутривенно маннитол – 1г/кг (или 5 мл/кг 20% р-ра) в течение 20 минут. Уменьшить скорость инфузии в 2 раза. Уложить ребенка с приподнятым головным концом кровати так, чтобы голова и шея были расположены прямо, не затрудняя венозный отток от головы. Срочно перевести ребенка в отделение интенсивной терапии. Проводить осторожную гипервентиляцию легких с помощью аппарата ИВЛ, с незначительным увеличением дыхательного объема и поддержанием ЧД 20 в минуту с постепенным переходом на нормальный режим. Продолжать инфузию маннитола со скоростью 0,25 г/кг/час, либо повторные введения исходной дозы каждые 4-6 часов для профилактики повторных повышений внутричерепного давления. Возможно введение глюкокортикоидов (дексаметазон в/в струйно 0,5 мг/кг, гипертонический раствор натрия хлорида – 10 мл, лазикс 20-40 мг (малоэффективен)).

Инфузионная терапия при лечении диабетического кетоацидоза проводится кристаллоидами. У детей, несмотря на гипергликемию, обязательно постоянное использование глюкозосодержащих растворов в сочетании с солевыми. Постоянное введение глюкозы необходимо для профилактики резкого снижения гликемии и отека мозга на фоне лечения, а также в качестве антилактацидемического средства. Концентрация глюкозы в растворе зависит от уровня гликемии: 2,5% - при сахаре крови более 25 ммоль/л, 5% - при сахаре крови 14-25 ммоль/л, 7,5-10% - при сахаре крови ниже 14 ммоль/л. Кроме основных инфузионных сред, инсулина и препаратов калия, необходимо использование ряда вспомогательных средств (гепарин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, панангин, при необходимости – препараты кальция, сульфат магния 25% - 1-3 мл).

При лечении диабетического кетоацидоза применяется только внутривенное введение инсулина короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Р, Инсуман-рапид). Скорость введения инсулина не должна превышать 0,1-0,12 ед/кг/час. Это составляет от 1-2 до 4-6 ед в час в зависимости от возраста ребенка, уровня сахара крови. Не следует резко увеличивать дозы инсулина в ответ на отсутствие снижения сахара в крови в первые часы лечения. Гипогликемия на фоне кетоацидоза приводит к быстрому развитию отека мозга и многократно увеличивает риск гибели больного. Уменьшение доз инсулина (до 0,05-0,07 ед/кг/час) при значительном снижении сахара крови возможно, если ликвидирован ацидоз. В случае если ацидоз по-прежнему выражен, а сахар крови низкий, снижение дозы инсулина должно быть кратковременным, только на время повышения гликемии за счет введения более концентрированных растворов глюкозы. После этого должно быть восстановлено введение инсулина в прежних дозах. Если этого не сделать, произойдет нарастание ацидоза.

Задача 5

Мальчик 9 лет, болен сахарным диабетом 1-го типа четыре года. Течение заболевания лабильное, диету соблюдает нерегулярно, систематический контроль уровня сахара в крови отсутствует. Несколько раз был госпитализирован в связи с развитием кетоацидоза. Накануне вечером был возбужден, сахар крови не контролировали. После инъекции инсулина частично отказался от ужина. Ночью проснулся с чувством страха, беспокойства; мама заметила тремор рук, повышенную потливость.

Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте. 2. Как подтвердить диагноз? Какие результаты обследования вы ожидаете получить? 3. Какие меры необходимо срочно предпринять? 4. Что может произойти, если не оказать ребенку неотложную помощь? 5.

Назовите основные причины и механизмы развития данного состояния.

Ответы к задаче 5.

Сахарный диабет, 1 тип, 9лет/4года, гипогликемическое состояние.

При гипогликемии 1-2 степени необходимо дать ребенку углеводы с высоким гликемическим индексом (5-15 г глюкозы или сахара или 100 мл сладкого напитка – чая с сахаром или сока), определить уровень глюкозы крови. При улучшении самочувствия или нормализации уровня гликемии необходимо принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии.

Гипогликемия (уровень сахара крови 2,2-2,8 ммоль/л; у детей с компенсированным сахарным диабетом ухудшение самочувствия может наступить при уровне сахара 2,6-3,5 ммоль/л, при длительной декомпенсации – 6-7 ммоль/л).

При отсутствии помощи развивается тяжелая степень гипогликемии с переходом в гипогликемическую кому: спутанное сознание, тризм, судороги, кома.

У детей гипогликемические состояния часто встречаются в ночные или ранние утренние часы. Наиболее частые причины: неправильно подобранная доза инсулина, чрезмерное повышение дозы пролонгированного инсулина перед сном у ребенка с феноменом «утренней зари», ошибки при введении инсулина перед сном, непроконтролированный низкий уровень глюкозы в крови перед сном, большая физическая нагрузка в дневные или вечерние часы. Другие причины гипогликемии: отказ от приема пищи после введения обычной дозы инсулина, намеренное введение больших доз инсулина (подростки), прием подростками алкогольных напитков, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся рвотой, асимптоматические гипогликемии (автономная (вегетативная) нейропатия).

Задача 6

Девочка, 13,5 лет, доставлена в стационар в связи с внезапным ухудшением состояния, потерей сознания, судорогами. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-4 раза в год, ветряная оспа в 5 лет, краснуха в 10 лет. Прививки по возрасту. С 7 лет – избыточная прибавка веса.

Анамнез заболевания: больна сахарным диабетом 1-го типа с 10 лет, диагноз был поставлен во время госпитализации в состоянии диабетической кетоацидотической комы. Получает инсулинотерапию по базис-болюсной схеме. В связи с избыточным весом начала заниматься фитнесом (сегодня днем было первое занятие). Вечером девочка получила обычную дозу инсулина, частично отказалась от ужина. Мать обнаружила ребенка ночью без сознания в судорогах. При поступлении состояние ребенка тяжелое, без сознания, тризм челюстей, клонико-тонические судороги. Кожа бледная, холодный пот. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 ударов в минуту. АД 115/65 мм рт.ст. Температура тела 36,1 °С. Глюкоза крови: 1,9 ммоль/л.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз в соответсвие с классификацией. 2. Назовите причину развития данного состояния. 3. Опишите начальные клинические проявления, предшествующие потере сознания. 4. Опишите патогенез развития данного состояния. 5. Проведите дифференциальный диагноз с диабетической кетоацидотической комой. 6. Назначьте лечение. 7. Продолжите обследование.

Ответы к задаче 6.

Сахарный диабет,1 тип, 13лет/10лет, гипогликемическая кома

Частичный отказ от еды после введения обычной дозы инсулина, необычные физические нагрузки в течение дня.

Н ачальные симптомы (результат нейрогликопении): снижение интеллектуальной деятельности, растерянность, дезориентация, вялость, сонливость либо наоборот, агрессивность, эйфория, немотивированные поступки, головная боль, головокружение, «туман» или мелькание «мушек» перед глазами, резкое чувство голода. К ним быстро присоединяются симптомы гиперкатехоламинемии: тахикардия, повышение АД, бледность, потливость, тремор конечностей, чувство внутренней дрожи, тревоги, страха. При отсутствии своевременной помощи у ребенка может развиться спутанное сознание, тризм, судороги, истощающие последние энергетические запасы в ЦНС, коматозное состояние. Во сне тяжелую гипогликемию можно заподозрить при наличии следующих симптомов: потливость, стонущее дыхание, гипертонус и судорожное подергивание мышц. При длительном коматозном состоянии развиваются симптомы поражения ствола головного мозга: нарушение ритма дыхания и нестабильность сердечной деятельности.

Причины гипогликемии: инъекции инсулина без контроля – «слепым» методом; выраженные отклонения в питании без коррекции дозы инсулина; неизменяемая доза инсулина при физической нагрузке. Патогенез. Основная роль в предупреждении гипогликемии принадлежит глюкагону, который у больных СД стимулирует гликогенолиз и глюконеогнез, а у здоровых, кроме того, тормозит секрецию инсулина. Важную роль в борьбе с гипогликемиями играет ВНС через симпатическую стимуляцию, опосредованную эпинефрином (адреналином). В норме эпинефрин регулирует глюкагоновый ответ. У больных СД дефект эпинефринового ответа является одной из причин развития гипогликемий. Нарушение его секреции часто наблюдается при автономной (вегетативной) нейропатии, но может быть и без нее. Через 5 лет и более после манифестации СД1 развивается недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию, точная причина которой пока не установлена. Нарушенная секреция эпинефрина и глюкагона не восстанавливается даже при улучшении метаболического контроля. Нарушение функции печени и почек также могут быть причиной тяжелых гипогликемий из-за нарушения деградации инсулина в этих органах. Некоторые лекарственные препараты (тетрациклин, окситетрациклин, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы, анаболические стероиды и др.) могут способствовать развитию гипогликемии, потенцируя действие инсулина. У подростков тяжелые гипогликемические состояния могут развиться при приеме алкоголя (ингибирует печеночный глюконеогенез, тормозя окислениеНАД, истощая его запасы, которые необходимы в качестве предшественника для образования глюкозы). При алкогольном опьянении снижение критики, гликемической настороженности и контроля за своим состоянием не позволяют вовремя ее диагносцировать и предпринять профилактические меры, а токсическое действие алкоголя на ЦНС усугубляет энергетическое голодание мозга. Уровень сахара крови, при котором появляются симптомы гипогликемии, у многих больных СД выше, чем у здоровых людей (около 4 ммоль/л, а у значительно декомпенсированных больных – 6-7 ммоль/л).

См. таблицу «Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы».

При тризме необходимо разжать челюсти и фиксировать язык во-избежании его западения и асфиксии. Внутримышечно ввести глюкагон. При отсутствии глюкагона или при недостаточной реакции на него внутривенно вводят 20-80 мл 40% р-ра глюкозы – до полного восстановления сознания. Возможно назначение дексаметазона 0,5 мг/кг. Затем проводится инфузионная терапия р-ром глюкозы 5% с инсулином короткого действия.

Общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, анализ мочи на альбумины, консультация невролога, окулиста, оценка физического развития и динамики роста, при необходимости – костный возраст.

Задача 7

Девочка, 1 года 8 месяцев, была госпитализирована в центральную районную больницу 7 дней назад с диагнозом «ОРВИ, кишечная инфекция». Состояние ребенка в стационаре ухудшалось: отмечалась фебрильная лихорадка, слабость, многократная рвота. Девочка часто жадно пила, обильно мочилась, стул 1-2 раза в день, скудный с зеленью. Отмечались клонико-тонические судороги. Несмотря на проводимую инфузионную терапию (глюкозо-солевые, коллоидные растворы), нарастали явления эксикоза. Определен сахар крови натощак – 53,4 ммоль/л; ребенок срочно переведен в областную больницу. При поступлении в отделение реанимации состояние очень тяжелое, прекома, выраженный эксикоз. Кожа и слизистые оболочки сухие, язык обложен белым налетом. Зев гиперемирован. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС - 160 в минуту. Живот вздут, умеренно болезнен, урчит при пальпации. Сомнительная ригидность затылочных мышц. Глюкоза крови (трехкратно): 67,4 – 68,6 – 70,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: белок – 0,7 г/л, лейкоциты – 10-15 в п/зр, эритроциты – 4-6 в п/зр, единичные зернистые цилиндры, реакция на ацетон в моче – сомнительная. Биохимический анализ крови: натрий – 175 ммоль/л (норма - 125–143 ммоль/л), мочевина – 14,5 ммоль/л (норма - до 7,0 ммоль/л), осмолярность плазмы – 500 мосмоль/л (норма: 280-300 мосмоль/л).

Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. О каком варианте комы при данном заболевании можно думать? 3. Что явилось причиной развития данного неотложного состояния? 4. Опишите патогенетические и клинические особенности этого варианта комы. 5. Какие другие варианты комы могут развиться при данном заболевании? 6. Назовите особенности терапии.

Ответы к задаче 7.

Сахарный диабет,1 тип, впервые выявленный, гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома в «чистом виде» у детей встречается крайне редко; чаще имеет место острый диабетический кетоацидоз в сочетании с выраженной гиперосмолярностью, который проявляется комой с преимущественно церебральными нарушениями. Характерны резкая дегидратация, гипертермия, возбуждение, гиперрефлексия, очаговая неврологическая симптоматика, патологические рефлексы, судороги, гипергликемия выше 30 ммоль/л, возможно повышение натрия и мочевины, кетоз и ацидоз выражены умеренно.

При сахарном диабете могут развиваться кетоацидотическая, молочнокислая, гиперосмолярная и гипогликемическая комы.

Особенности лечения: дозы инсулина выше обычных, инфузионная терапия проводится гипотоническими растворами.

Задача 8

Мальчик, 9 лет, поступил в детское эндокринологическое отделение с жалобами на жажду, частое мочеиспускание, повышенный аппетит, периодические боли в животе, задержку роста. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей с гестозом, мама перенесла ОРЗ в 1 и 2 триместре. Роды 2-е срочные. Вес при рождении 3200 г, длина 51 см. Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 – 4 раза в год. В семейном анамнезе отягощена наследственность: у дедушки по линии отца сахарный диабет 2 типа. Мать страдает хроническим алкоголизмом. Болен сахарным диабетом с 1 года 8 месяцев; заболевание манифестировал с кетоацидотической комы II степени. Родители часто нарушали режим инсулинотерапии, ребенок не соблюдал диету, нерегулярно наблюдался эндокринологом. Периодически отмечались гипогликемические состояния, положительные реакции на ацетон в моче. Последние 2 года появилось увеличение живота, печени, отстает в росте. При поступлении: масса тела 22 кг, рост 122 см. состояние средней тяжести, сознание ясное, кожа сухая, округлое лицо с отложением жира на щеках, большой живот, липомы на плечах, животе. В легких дыхание везикулярное, ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС - 88 в минуту. АД 105/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, печень плотная, выступает из-под края реберной дуги по срединноключичной линии на 6 см, по средней линии занимает верхнюю половину расстояния от пупка до мечевидного отростка. Селезенка не пальпируется. Половые органы сформированы правильно, явления баланита. Глюкоза крови при поступлении:16 ммоль/л Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л (норма 65 – 82 г/л), холестерин 8,5 ммоль/л (норма: 3,1 – 5,9 ммоль/л). Гликированный гемоглобин HbA1c : 15% (норма – 4-6%). Анализ мочи: ацетон ++, глюкоза +.

Вопросы: 1. Оцените физическое развитие. 2. О каком осложнении сахарного диабета можно думать? 3. Как вы понимаете патогенез данного осложнения? 4. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 5. Какое обследование необходимо дополнительно провести? 6. О чем свидетельствует показатель HbA1c? 7. Назначьте лечение

Ответы к задаче 8.

Сахарный диабет, 1 тип, 9 лет/7 лет, фаза декомпенсации с кетозом. Липомы на плечах, животе. Синдром Мориака. Баланит.

Долженствующий рост 100+(9-4)х6=130, долженствующий вес 10,5+9х2=28,5 кг. Необходимо также оценивать ежегодную прибавку роста и веса; оценить, в каком коридоре по процентильным таблицам находились показатели физического развития пациента (ежегодно).

Причиной синдрома Мориака является хроническая недостаточность инсулина с сохранением умеренной гипергликемии. Проявления: задержка роста, задержка полового развития, гепатомегалия (жировая инфильтрация печени), отставание костного возраста, раннее развитие сосудистых осложнений, ожирение (не во всех случаях).

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС, анализ мочи на альбумины, гликемический суточный профиль, костный возраст, консультация невролога, окулиста.

Лечение: длительный тщательный метаболический контроль с максимальной компенсацией гликемии.

Диагностические ключи

Задача 1. Сахарный диабет, 1-й тип, впервые выявленный, фаза декомпенсации без кетоза. Баланит.

Задача 2. Сахарный диабет, 1-й тип, впервые выявленный, фаза декомпенсации с кетозом. Баланит.

Задача 3. Сахарный диабет, 1-й тип, впервые выявленный, диабетическая кетоацидотическая кома II степени

Задача 4. Отек мозга.

Задача 5. Сахарный диабет, 1-й тип, стаж 5 лет, гипогликемическое состояние.

Задача 6. Сахарный диабет,1-й тип, стаж 3 года, гипогликемическая кома.

Задача 7. Сахарный диабет,1-й тип, впервые выявленный, гиперосмолярная кома.

Задача 8. Сахарный диабет, 1-й тип, стаж 2 года, фаза декомпенсации с кетозом. Синдром Мориака. Липомы на плечах, животе. Баланит.

15.Эндокринные заболевания. Врожденный гипотиреоз. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). Синдром Ди Джорджи. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга. Ожирение. Гипопитуитаризм. В

стационар госпитализирована девочка в возрасте 1 года 6 месяцев для обследования в связи с задержкой нервно-психического развития и недостаточной прибавкой в весе. Анамнез: от 2ой беременности, 2-х родов на сроке 43 недели. При рождении масса тела 4300 г, длина 54 см. Сосала вяло. Из роддома выписана на 12-е сутки. В периоде новорождённости отмечались медленная эпителизация пупочной ранки – до 3-х недель, затяжная желтуха - до 1 месяца. В течение первого года жизни обращали внимание вялое сосание, грубый голос, запоры, плохая прибавка в массе тела, много спала. Заметно отставала в развитии: голову держит с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не интересовалась игрушками, первые резцы прорезались в 1 год. При поступлении: состояние средней тяжести. Вес – 9800 г. Длина тела – 69 см. Вялая, двигательная активность снижена. Не ходит. Телосложение диспропорциональное: короткие коненчности, относительно длинное туловище, кисти широкие. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, тургор мягких тканей снижен, отечна, мышечная гипотония, пупочная грыжа. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие, с трещинами. Рот приоткрыт, высовывается большой язык. Большой родничок открыт, 0,5 х 0,5 см. На волосистой части головы множественные корки гнейса. В лёгких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД - 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС - 98 в минуту. Живот увеличен в размерах, “лягушачий”, отмечается мышечный дизостоз по белой линии. Печень пальпируется до 2,5 см, селезёнка – до 1,0 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание регулярное. Стул склонен к запорам. Общий анализ крови: Hb – 91 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; лейкоциты – 9,0 х 109/л, п/я – 3 %, с/я – 31 %, эозинофилы – 1 %, лимфоциты – 57 %, моноциты – 8 %; СОЭ – 7 мм/час. Биохимический анализ крови: холестерин – 8,4 ммоль/л (норма - 3,1 – 5,9 ммоль/л). Рентгенограмма кистей: «костный возраст» соответствует 3-4 месяцам.

Вопросы: 1. Оцените физическое развитие. 2. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте. 3. Какие симптомы заболевания выявлялись у ребенка в неонатальном периоде? 4. Как вы представляете патогенез заболевания? 5. Оцените результаты проведенных лабораторных исследований и рентгенографии . 6. Составьте план обследования. Как подтвердить диагноз? 7. Какие еще изменения вы ожидаете обнаружить при лабораторно-инструментальном обследовании? 8. Какая терапия показана и как оценивается ее адекватность? 9. Проводится ли неонатальный срининг данного заболевания? Если да, то на какой день и какой показатель оценивается?10.Какой прогноз?

Задача 1.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз? Врождённый гипотиреоз, первичная форма. Внутриутробное повреждение ЩЖ (85 – 90% случаев ВГТ), приводящее к уменьшению выработки тиреоидных гормонов и увеличению активности выработки тиреотропного гормона

(ТТГ);

Какие сведения анамнеза и данные осмотра позволили выставить диагноз? В анамнезе – токсикоз и угроза выкидыша, эутиреоидное увеличение ЩЖ III степени и отсутствие терапии у матери, переношенная беременность 43 нед; в неонатальном периоде – поздняя выписка из роддома на 12 день, затяжная желтуха, длительная эпителизация пупочной ранки, вялое сосание; грубый голос, сниженный аппетит, задержка психомоторного развития, сонливость, плохая прибавка массы тела, бледность, сухость кожи, замедление закрытия большого родничка, стойкие и поздние проявления гнейса, позднее прорезывание зубов, сухость, ломкость волос и ногтей, склонность к брадипноэ, брадикардии, гипотермии, нередки грыжи; в данном случае, мышечный дизостоз, мышечная гипотония, склонность к запорам; лабораторные показатели – нормохромная анемия I степени, гиперхолестеринемия;

На какой день после рождения ребёнка проводится лабораторный скрининг, какую патологию исключают? Лабораторный скрининг проводят в роддоме на 4-5 (у недонош- 7-14) сутки жизни, 6-8 капель крови (из пятки) и наносят на фильтровальную пористую бумагу. В скрининговую программу входит исключение врождённого гипотиреоза, галактоземии, фенилкетонурии, муковисцидоза и адреногенитально го синдрома;

Какие клинические и лабораторно-функциональные показатели подтверждают диагноз? Оценка при рождении по скрининговой шкале Апгар для исключения ВГТ (диагностически значимой является сумма баллов более 5); задержка психомоторного развития после 5-6 мес + кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия, цианоз носогубного треугольника и стридорозное дыхание; в допубертатном и пубертатном периодах – функциональные нарушения со стороны ЦНС (головная боль, снижение памяти, сонливость), отёчность лица и конечностей, кожные покровы сухие, утолщённые, желтоватого цвета, с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов (симптом Бера); волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях и плохо растут; ногти тонкие с продольной и поперечной исчерченностью; слабость утомляемость, боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость дёсен, снижение аппетита, увеличение массы тела, нарушение менструального цикла у девочек-подростков, низкий и хриплый голос, невнятная речь, брадикардия, увеличение размеров сердца и глухость его тонов, снижение систолического давления, при нормальном или повышенном диастолическом давлении, увеличение мышц в объёме, снижение сухожильных рефлексов, отёчные, холодные кисти и стопы, снижение общей температуры. Дополнительные исследования: гормональное исследование крови – снижение уровней свободных трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4) и повышение уровня (ТТГ) - тиреотропного гормона; - в клиническом анализе крови нередко отмечается нормохромная анемия I степени; - в биохимическом анализе крови – гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия; - ЭКГ – синусовая брадикардия, брадиаритмия, снижение вольтажа зубцов, иногда – атриовентрикулярная блокада; - на ЭЭГ – выявляются патологические медленные волны, недостаточная выраженность ритма; - на рентгенограммах кистей рук с лучезапястными суставами – отмечается задержка развития ядер окостенения; у н/р – более информативна рентгенограмма коленных суставов; Уровень ТТГ до 20 мЕД/л – вариант нормы, от 20 –до 50 – (пороговый уровень) – исключить ВГТ нельзя ( может указывать на транзиторный неонатальный гипотиреоз, связанный с функциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы), выше 50 мЕД/л – подозрение на ВГТ;

Какая заместительная терапия показана и как оценивается адекват- ность проводимой терапии? Сразу же после установления диагноза или в сомнительных случаях должна быть назначена заместительная терапия тиреоидными гормонами (не позднее 1-го месяца); наиболее часто назначается синтетический аналог Т4 – левотироксин натрий (выпускается в дозе от 25 до 100 мкг в одной таблет ке) – он идентичен естественному гормону человека, н/р – в дозе 150 мкг/м2

Рекомендуемые дозы Левотироксина натрия для лечения детей с ВГТ:

0 – 3 месяца – 15 – 50 мкг/сут; 10 – 15 мкг/кг/сут (для недоношенных- 10)

3 – 6 месяца – 25 – 50 мкг/сут; 8 – 10 мкг/кг/сут За 30 мин до еды х1 р.

6 – 12 месяца – 50 – 75 мкг/сут; 6 – 8мкг/кг/сут в сутки, пожизненно.

1 – 3 года - 75 – 100 мкг/сут; 4 – 6 мкг/кг/сут При тяжёлом ВГТ – с

3 – 10 лет – 100 – 150 мкг/сут; 3 – 4 мкг/кг/cут минимальных доз-

10 – 15 лет -100 – 150 мкг/сут; 2 – 4 мкг/кг/cут 25 мкг/сут, увеличивая

Старше 15 лет – 100 – 200 мкг/cут; 2 – 3 мкг/кг/cут дозу каждые 7 – 10 сут

Уровень Т4 нормализуется через 1 – 2 недели, ТТГ нормализуется через 3 – 4 недели. Эффективность лечения оценивается по уровню ТТГ и свободного Т4 в конце 1-ой и 2-ой недели, в течение первого года каждые 1 – 3 месяца.

Задача 2

В клинику доставлена девочка 12 лет. За 3 недели до поступления в клинику мать отметила нарастающее похудание на фоне повышенного аппетита, раздражительность, нарушение сна, ощущение жара, деформацию шеи в центральной зоне. Девочка жалуется на чувство «песка в глазах» и слезотечение. Снизилась успеваемость в школе. Объективно: состояние тяжёлое, самочувствие нарушено. Масса тела 35 кг, рост 150 см. Девочка эмоционально лабильна, раздражительна, отмечается тремор век, языка и пальцев вытянутых рук, пигментация век, пульсация сосудов шеи, гипергидроз кожных покровов, мраморность дистальных отделов конечностей. Кожа горячая на ощупь. Обращает на себя внимание экзофтальм, при взгляде вверх – диплопия, нарушена конвергенция глазных яблок. В центральной области шеи визуально и пальпаторно отмечается увеличение обеих долей щитовидной железы, которая на ощупь эластична, безболезненна, деформирует шею. В легких перкуторный звук не изменен, аускультативно везикулярное дыхание, ЧД - 24 в минуту, одышка. Тоны сердца громкие, систолический шум в V точке, ЧСС - 120 в минут, АД 135/35 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени у рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание частое. Стул до 3-х раз, разжижен. УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы – 18 см3 (норма – 11,7 см3); снижение ее эхогенности за счет мелких округлых образований. Исследование крови на гормоны: ТТГ – 0,05 мкЕД/л (норма – 0,3 – 6 мкЕд/л), свободный Т4 – 250 нмоль/л (норма – 70-120 нмоль/л), Т3 – 5 нмоль/л (норма – 1,11,4 нмоль/л).

Вопросы: 1. Какой диагноз вы поставите? Обоснуйте. 2. Как вы представляете патоегенез заболевания? Объясните механизм развития основных симптомов. 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 4. Охарактеризуйте состояние сердечнососудистой системы. Какие изменения можно обнаружить на ЭКГ? 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Какие методы лечения заболевания вам известны? Какое лечение показано больной? 7. Как проводится оценка эффективности лечения?

Задача 2.

Вопросы:

Какой диагноз соответствует вышеперечисленным данным анамнеза, осмотра, лабораторным и функциональным исследованиям? Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гипертрофический вариант, фаза гипотиреоза, декомпенсация; на основании токсикоза и перенесённой инфекции в период беременности, слабости родовой деятельности, оперативного родоразрешения, задержки психомоторного развития, реакции на вакцинацию, стойкие проявления дисбактериоза кишечника в первые годы жизни, аллергические изменения на коже, частые респираторные заболевания, повторные ангины, формирование хронической инфекции в носоглотке, снижение памяти, внимания, появление изменений в сердце, визуальные и умеренные гипертрофические изменения ЩЖ на УЗИ, повышение уровня ТТГ и выявление специфических аутоантител;

Какое исследование подтвердит генез заболевания? Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ - выявляет в микропрепарате скопление лимфоцитов и плазматичеких клеток (лимфоидная инфильтрация ткани ЩЖ);

Объясните патогенез заболевания. В связи с наследственной предрасположенностью по HLA-системе (при атрофической форме - антигены НLA B8, а при гипертрофической – HLA DR5), с наследственными иммунологическими нарушениями под воздействием провоцирующих факторов (стресс, травма, избыток поступления в организм йода, антибиотиков, ионизирующего излучения, вирусных инфекций) происходит срыв естественной толерантности, ведущим звеном является дефицит Т-супрессоров (качественный и количественный дефект), на фоне которого активируются органоспецифические Т-лимфоциты, устремляющиеся в ЩЖ – лимфоидная инфильтрация ЩЖ, начинается выработка аутоантител к тиреоглобулину тироксинпероксидазе и микросомальным белковым структурам фолликулярного эпителия. Циркулирующие аутоантитела, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами–киллерами, оказывают цитотоксическое влияние на гормонально-активные клетки ЩЖ, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции ЩЖ. В ответ на повреждающее действие аутоагрессии наблюдается гиперплазия ЩЖ, поддерживающая состояние эутиреоза, а иногда вначале сопровождающаяся признаками гиперфункции. Длительный процесс аутоагрессии приводит к постепенному снижению функциональной активности ЩЖ, в зависимости от регенераторной способности органа процесс может затягиваться на долгие годы. У детей и подростков, как правило, ХАИТ не сопровождается признаками гипотиреоза, что обусловлено высокой способностью клеток фолликулярного эпителия к регенерации;

Назовите патогномоничные симптомы; Постепенное начало, медленное прогрессирование, умеренное увеличение ЩЖ, которое выявляется случайно, отсутствие жалоб, ЩЖ в большинстве случаев имеет гладкую поверхность, четкие контуры. Классические пальпаторные признаки (неровная бугристая поверхность, неоднородная консистенция) в детском возрасте встречается редко, поэтому решающее значение в диагностике имеют результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. При осмотре дети с субклиническим гипотиреозом производят впечатление здоровых. Однако при проведении исследования выявляются задержка физического и полового развития, худшие показатели успеваемости в школе, более частая заболеваемость. Единственным доказанным осложнением ХАИТ является развитие первичного стойкого гипотиреоза.

Назначьте лечение в данной ситуации. Назначается Левотироксин натрия внутрь утром за 30 – 40 минут до еды, 2,6 – 3 мкг/кг 1 раз в сутки, длительно; эта доза препарата у 60% детей уже через 6 месяцев нормализует объём ЩЖ и уровень ТТГ. Препарат нормализует объём ЩЖ и препятствует прогрессированию аутоиммунного процесса, тормозит секрецию ТТГ гипофизом, снижая тем самым высвобождение антигенов из ЩЖ. Адекватность заместительной терапии при гипотиреозе оценивается по уровню ТТГ, который должен быть нормальным. Первый контроль ТТГ проводят не ранее, чем через 2 месяца от начала лечения. Как при явном, так и при субклиническом гипотиреозе рекомендуется пожизненная заместительная терапия левотироксином натрия.

Задача 3

Девочка в возрасте 3-недель жизни регоспитализирована по поводу подъёма темпетартуры тела до 37,7 оС с развитием кратковременных судорожных подёргиваний конечностей, катаральными изменениями в зеве, затруднением носового дыхания. Из анамнеза известно, что девочка от 1-й беременности, протекавшей с гестозом половины, угрозой выкидыша на 5 и 15 неделях. Мать страдает хроническим алкоголизмом. Роды в срок, масса 2900 г, длина 48 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сосала вяло, срыгивала, спустя сутки появилось нарастание тонического напряжения мышц, тремор конечностей. При проведении нейросонографии патологии не выявлено. Спустя 2-е суток вновь усилилась возбудимость, появились клонико-тонические судороги. Проведенная люмбальная пункция воспалительных изменений или маркёров кровоизлияния не выявила. Судороги повторялись неоднократно, в процессе обследования было обнаружено снижение уровня кальция: общего

– до 1,8 ммоль/л, ионизированного –

до 0,8 ммоль/л, проводилась заместительная терапия. В возрасте 2-х недель девочка была выписана с нормальной температурой тела, с нормальным уровнем кальция, по настоянию мамы. При поступлении: состояние тяжёлое в связи с повторными тонико-клоническими судорогами, без потери сознания. Ребенок правильного телосложения. Масса тела 3000 г. Голова долихоцефалической формы, дизморфизм лица: нависающий лоб, гипертелоризм, скошенные вниз глазные щели, готическое нёбо, короткий носогубный желобок, неполное расщепление мягкого нёба, низко посаженные ушные раковины и вырезки на ушных раковинах. Кожные покровы бледные, диффузная мраморность. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое. Голос гнусавый. Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована, язык обложен белым налётом. При пальпации – систолическое дрожание в III–IV межреберье слева. Перкуторные границы сердца: левая – передняя подмышечная линия, правая – правая парастернальная линия, верхняя – II ребро. Тоны сердца громкие, выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины, punctum maximum в III–IV межреберье слева, ЧСС – 140 в минуту. В легких мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон, ЧД – 60 в минуту, при беспокойстве ЧД возникает одышка. Живот умеренно вздут, доступен пальпации во всех отделах. Печень +4,0 см ниже края реберной дуги, селезенка +1,5 см. Мочеиспускание регулярное. Стул до 2-3 раз, кашицеобразный желтокоричневый, без патологических примесей. Биохимический анализ крови: кальций общий – 1,7 ммоль/л (норма – 2,1 – 2,6 ммоль/л), ионизированный – 0,6 ммоль/л (норма – 1,0-1,25 ммоль/л), фосфор – 2,6 ммоль/л (норма - 1,0–2,0 ммоль/л). УЗИ вилочковой железы: вилочковая железа не визуализируется. Генетическое исследование методом флюоресцентной гибридизации in situ: выявлена делеция сегмента хромосомы 22q11.2.

Вопросы: 1. С чем связаны судороги? 2. Поражения каких органов и систем имеют место у ребенка? Как данные поражения связаны между собой? 3. Поставьте диагноз. Обоснуйте. 4. Охарактеризуйте поражение сердца. Как подтвердить кардиологический диагноз? 5. Какие отклонения при исследовании иммунного статуса можно выявить? 6. Какую терапию следует назначить?

Задача 3

Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Узловой токсический зоб III степени, тяжёлое течение. Девочка с выраженными проявлениями астено-вегетативного синдрома, отсутствием “глазных симптомов”, расширение границ сердца влево; тахикардия в сочетании с увеличением ЩЖ (синдром “толстой шеи”) и пальпацией множественных узлов;

Оцените физическое и половое развитие. Согласно центильным таблицам при нормальном росте (75 центилей), масса тела снижена (25 центилей); согласно подсчётам долженствующая минимальная масса =39,1 кг (у девочки 35 кг). Половое развитие в 12 лет = Ма1, Ах1,Р1 при Ме0 ( у девочки – Ма0, Ах0, Р0, Ме0, что свидетельствует о задержке полового развития);

Как пальпаторно изменяется плотность щитовидной железы при появлении в ней узлов? При появлении в ЩЖ отдельных узлов (узла) или изменении плотности ткани железы – она становится каменисто-твёрдой или чрезмерно мягкой; дифференциальный диагноз необходимо проводить с увеличенной паращитовидной железой, лимфомой, при одиночном узле – с карциномой (до 30-40%), с аденомами (20-30%), с абсцессом ЩЖ, кистой ЩЖ, ХАИТ Хашимото, подострым тиреоидитом и объёмным заболеванием шеи не тиреоидного происхождения;

Составьте план обследования. Определение концентрации Т4, тиреотропина и антитиреоидных антител, ультразвуковое и сканирующее исследование – КТТГ, МРТ, общий анализ крови, ЭКГ, ЭХОКГ, тонкоигольную аспирационную биопсию узла под контро- лем УЗИ, ЭЭГ;

Назначьте лечение. Назначается Пропилтиоурацил (ПТУ) или Тиамазол с целью блокирования биосинтеза ТГ 0,5-0,7 мг/кг/cут или 10-20мг/м2/сут разделив на 2-3 приёма, до достижения эутиреоза (как правило, в течение 6-8 недель), затем постепенно снижать дозу до 0,2 – 0,3 мг/кг/cут (или 5 – 10 мг/м2/сут 1 раз в сутки, 18 – 24 месяцев. При неэффективности лечения в течение 2 – 3 лет возможно хирургическое лечение

Задача 4

Из роддома в клинику переведена девочка 7 дней в связи с нарушением строения наружных половых органов для обследования и лечения. Анамнез: от 1-й, физиологически протекавшей беременности, срочных нормальных родов. Масса тела – 3600 г, длина - 52 см, закричала сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. При осмотре девочка правильного телосложения, конечности в состоянии флексии. Голова округлой формы, шея короткая. Открыт большой родничок, 1,5х1,5 см, малый родничок 0,5х0,5 см. Рефлексы периода новорожденности вызываются. Видимые слизистые оболочки розовые. Кожные покровы розовые, несколько суховаты, с отрубевидным шелушением. В лёгких дыхание проводится равномерно, несколько ослаблено, ЧД - 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 140 в минуту, умеренно громкие. Живот мягкий, безболезненный. Пупочная ранка сухая. Печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Большие половые губы напоминают мошонку, клитор гипертрофирован.

Вопросы: 1. О каком заболевании и какой его клинической форме можно думать? 2. Перечислите патогномоничные клинические симптомы. 3. Какие еще клинические формы заболевания выделяют? 4. Объясните патогенез данного заболевания. 5. Проводится ли неонатальный скрининг на данное заболевание? Если да, то в каком возрасте и какой показатель оценивается? 6. Предложите план обследования для уточнения диагноза. 7. Назначьте терапию.

Задача 4

Вопросы:

Какой диагноз Вы поставите? Оцените физическое и половое развитие девочки;

Диффузный токсический зоб III степени, средней тяжести. Тиреотоксикоз. Задержка полового развития. Симметричное диффузное увеличение ЩЖ с гиперпродукцией гормонов: астено-вегетативные нарушения в сочетании с “глазными” симптомами, задержкой полового развития, умеренная миокардиодистрофия, чсс=120, АД=135/35. Девочки - подростки (частота 0,19%) болеют в 6 раз чаще мальчиков (0,03%). Согласно центильным таблицам при нормальном росте (75 центилей), масса тела снижена (25 центилей); согласно расчётам долженствующая масса девочки = 39,7 кг, рост =140 см, что по сравнению с фактическими данными свидетельствует о дефиците массы тела и ускорении роста девочки. Половое развитие в этом возрасте должно соответствовать Ма I, Ax I, P I, Ме 0, тогда как у девочки Ма 0, Ax 0, P 0, Me 0 – половое развитие задержано;

Дайте определение нозологической патологии. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова) - аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью, в основе развития которой лежит образование антител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) с последующим диффузным увеличением и гиперфункцией ЩЖ. Тиреотоксикоз – это клинический синдром, характеризующийся повышением основного обмена в тканях организма вследствие избыточного количества свободных ТГ в крови;

Какой этиопатогенез данного заболевания? Аутоиммунное заболевание с наследственной предрасположенностью (связь с HLA системой- B8 и DR3), а также сочетается с другими аутоиммунными болезнями в семье: CД-I, болезнь Аддисона, пернициозная анемия и др. Провоцирующие факторы – вирусы, хронические воспалительные заболевания в носоглотке, физиологические периоды повышения активности ЩЖ (пубертатный период, инсоляция, переохлаждение, стресс). В основе болезни – продукция аутоантител не разрушающих, а стимулирующих эндокринные клетки – длительно действующий стимулятор ЩЖ – LATS ( long acting thyroid stimulator) – это аутоантитела, конкурирующие с ТТГ за связывание с его рецепторами и образуют с ними более прочную связь. Помимо этого, вырабатываются аутоантитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (АТ-ТГ и АТ-ТПО). ЩЖ приобретает определённую автономность, начинает увеличиваться в объёме и продуцировать избыточное количество ТГ. Важную роль играют кле- точноопосредованные нарушения в иммунитете: снижение супрессорной функции Тлимфоцитов, обусловленное наследственным дефектом. В основе патогенеза ДТЗ лежит гиперпродукция гормонов ЩЖ (Т3, Т4), которая приводит к усилению метаболических процессов в организме и повышению скорости про- ведения нервных импульсов в ЦНС и на периферии. Усиление метаболических процессов проявляется повышением теплопродукции, увеличением скорости утилизации глюкозы, активацией гликогенолиза и неоглюкогенеза, активацией липолиза, проявляющееся резким похуданием пациентов при повышенном аппетите. Усиление анаболических процессов сочетается с усиленным катабо- лическим эффектом, вследствие чего развиваются дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность. Повышение скорости проведения нервных импульсов в ЦНС и на периферии проявляется повышенной нервномышечной возбудимостью;

Продолжите обследование для уточнения диагноза. К лабораторно-

инструментальным методам диагностики относят:- гормональное исследование Ser крови – свободные Т3 и Т4, ТТГ (по показаниям кортизол – N или снижен, паратгормон – N или повышен, альдостерон – N или повышен, свободный тестостерон - снижен, эстрадиол – умеренно повышен СТГ и пролактин в норме;

исследование антитиреоидных антител в Ser крови: повышение в крови титров Ат-ТГ, Ат-ТПО, Ат-рТТГ;

УЗИ ЩЖ – увеличение долей, снижение эхогенности ткани и усиление сосудистого рисунка (эти признаки неспецифичны);

Сцинтиграфия ЩЖ: увеличение размеров железы, повышение захвата изотопа и равномерное его распределение;

Общий анализ крови – нейтропения, тромбоцитопения, лимфоцитоз, моноцитоз

Биохимический анализ крови – снижение уровня холестерина (за счёт ускорения обменных процессов, гипергликемия (за счет стимуляции гликогенолиза и глюконеогееза), тенденция к повышению уровня Са в крови (за счёт усиления резорбции костной ткани);

ЭКГ: повышение амплитуды зубцов Р.R, неспецифические изменения зубца Т, тахикардия или мерцательная аритмия;

ФКГ: усиление тонов (амплитуды), систолический шум;

снижение времени ахиллова рефлекса (в норме=270 _+ 30 мл сек);

повышение уровня IgG в крови;

повышение уровня белковосвязанного йода (в норме 270 – 670 нмоль/л);

5. Назначьте лечение. Тиреостатическая терапия, снижающая синтез и поступление ТГ в кровь (производные тиомочевины – тиамазол и пропилтиоурацил) – блокируют синтез ТГ на стадиях органификации йода и комплексирования, а также тормозят выработку Ат-рТТГ, что приводит к подавлению аутоиммунного процесса при ДТЗ. Чаще используется тиамазол. Доза зависит от тяжести тиреотоксикоза, начальная доза составляет 0,5 – 0,7 мг/кг/сут (или 10-20 мг/м2/ в сутки делят на 2 - 3 приёма. При достижении эутиреоидного состояния каждые 10 – 14 суток дозу постепенно снижают до поддерживающей. В качестве поддержки Тиамазол принимают 1 раз в сутки в ½ (50%) лечебной дозы- 0,2 – 0,3 мг/ кг/сут (или 5 – 10 мг/м2/ сутки 18 – 24 месяца. В течение 6 – 8 недель удаётся обычно добиться эутиреоидного состояния. У большей части больных Тиамазол тормозит секрецию Т4, приводя к повышению уровня ТТГ и гипотиреозу. В таких случаях дополнительно назначают Левотироксин натрий за 30 мин до еды, 50 – 100 мкг 1 р/сут, 18 – 24 мес. Лечение проводится под контролем общего анализа крови, гормонального статуса, УЗИ ЩЖ. Консервативная терапия неэффективна при больших размерах ЩЖ, персистенции Ат-рТТГ.

Показания к хирургическому лечению: - тяжёлые осложнения медикаментозного лечения (субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ с оставлением не более 4-6 г ткани по О.В.Николаеву);

неэффективность медикаментозной терапии в течение 2-3 лет не позволяет устранить тиреотоксикоз;

нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения; - токсическая аденома ЩЖ.

Предоперационная подготовка: продолжают тиреостатическую терапию, при неэффективности назначают Пропранолол внутрь 2 мг/кг/сут в 3-4 приёма вплоть до операции +_Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут в 3 приёма до операции. За 10 -14 дней до операции дополнительноназначаются Йодиды

– Калия йодид - (1ч йода+2ч йодида калия+17 частей воды) по 5 капх2 раза в сутки- 10-14 суток

Задача 5

Ребёнок в ворасте 7 дней был переведен из роддома в детскую больницу, отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с резким ухудшением состояния, отказом от еды, рвотой, диареей. Анамнез: от 1-й физиологически протекавшей беременности, срочных родов. Родился с массой 3000 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Приложен к груди через 4 часа, сосал вяло. Ухудшение состояния отмечено с 5-го дня жизни, когда появилась бледность кожи с нарастанием сероватого оттенка, снижение тонуса мышц, тургора тканей, рефлексов периода новорожденности. Сосание вялое, появилась рвота фонтаном. При поступлении состояние тяжёлое, вял, рефлексы периода новорожденности ослаблены, быстро угасают, диффузная мышечная гипотония, снижение тургора тканей. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухие, рвота «фонтаном» 2 раза. Дыхание поверхностное, ЧД - 64 в минуту, ослабленное. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 164 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпируется до 2 см ниже края реберной дуги, селезёнка не увеличена. Мочеиспускание до 6 раз в сутки, стул жидкий, обычной окраски. Гиперпигментация вдоль белой линии живота и наружных гениталий. Пенисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы. Общий анализ крови: Hb – 125 г/л; эритроциты – 5,0 х 1012/л; лейкоциты – 9,5 х 109/л, нейтрофилы п/я – 2 %, с/я – 50 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 38 %, моноциты – 8 %; СОЭ – 8 мм/час. Биохимический анализ крови: натрий 130 ммоль/л (норма - 135 – 155 ммоль/л), калий – 6,0 ммоль/л (норма - 3,7 – 5,9 ммоль/л). Уровень 17-гидроксипрогестерона (по данным 1 этапа неонатального скрининга) - 98 нмоль/л (норма – менее 30 нмоль/л). Кариотип: 46 ХХ.

Вопросы: 1. Определите пол ребёнка. 2. Ваш диагноз. Обоснуйте. 3. C чем связано ухудшение состояния ребёнка на 5-и сутки жизни? 4. Какие механизмы лежат в основе данного заболевания? 5. Какой вариант заболевания можно предположить и какие патогномоничные симптомы указывают на него? 6. При каких еще заболеваниях у новорожденных может отмечаться рвота «фонтаном»? Проведите диффернциальный диагноз. 7. Какая неотложная терапия должна быть назаначена? 8. Мониторинг каких показателей должен проводиться во время проводимой терапии?

Задача 5

Вопросы:

О каком заболевании можно думать? Учитывая гипертрофированные наружные половые органы у новорожденной девочки следует думать о диагнозе: Врождённая дисфункция коры надпочечников, вирильная форма;

Объясните генез данной патологии; Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, возможно выявление гетерозигот среди родителей и родственников, при этом изменения в биосинтезе кортикостероидов у них такие же как и у больных с ВДКН, но значительно слабее. Более, чем в 90% случаев встречаются дефекты ферментов 21- и 11гидроксилаз. Недостаточность 21-гидроксилазы является одной из самых часто встречающихся наследственных болезней, распространённость классической формы синдрома в мире составляет 1:14500 (в Швеции 1:10000, в странах Северной Европы от 1:500 до 1:1000. Выделяют 13 вариантов ВДКН. У ребёнка – вероятнее всего имеет место неполный дефицит 21-гидроксилазы (Р450с21) – вирильный вариант ВДКН. Снижение активности 21-гидроксилазы приводит к недостаточному синтезу кортизола и альдостерона, а также накоплению промежуточных метаболитов выше ферментного блока (17-гидроксипрогестерон и прогестерон); избыток 17-ОП – превращается в андрогены. Постоянный дефицит кортизола по принципу обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза, усиление секреции надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации девочек, преждевременному половому развитию мальчиков. Дефицит альдостерона сопровождается повышением активности ренин-ангиотензиновой системы. Клинические симптомы вирильного варианта ВДКН обусловлены избыточным действием надпочечниковых андрогенов, без выраженных симптомов глюко- и минералкортикоидной недостаточности в результате частичного дефекта ферментов.

Перечислите патогномоничные клинические симптомы вирильного варианта;

Гетеросексуальный тип формирования наружных половых органов у девочек – различная степень гипертрофии и вирилизации клитора, урогенитальный синус, мошонкообразные половые губы; - макрогенитосомия, увеличение полового члена у мальчиков; - ускоренные темпы роста в пубертате; - раннее закрытие зон роста с конечной низкорослостью; - раннее половое оволосение; - гирсутизм; - акне; - маскулинизация фигуры; - низкий голос;

Предложите план обследования для уточнения патологии; Основной метод диагностики ВДКН – определение уровня кортикостероидов в Ser. С первых дней жизни ребёнка для вирильного варианта характерен высокий уровень 17-ОП (17-гидроксипрогестерон) в крови. Он в десятки раз превышает нормальные показатели (15 -20 нмоль/л). С учётом суточного ритма исследование 17ОП достаточно проводить один раз, в интервале от 7 до 9 ч утра, для чего необходимо взять каплю крови у ребёнка на фильтровальную бумагу на 2 – 5-й день жизни. Этот показатель может служить скрининг-тестом у новорожденных. Достоверным диагностическим критерием служит также определение тестостерона, но в более поздние сроки – с 4-5 месяца жизни. Уровень его обычно повышается в 5 – 10 раз по сравнению с нормальными показателями (0,17 – 0,7 нмоль/л); - определение полового хроматина и кариотипа; - УЗИ надпочечников, матки, яичников;- установление биологического пола ребёнка;

Назначьте терапию. Заместительная терапия кортикостероидами в ритме секреции гормонов в физиологических условиях для подавления гиперсекреции АКТГ, андрогенов и нормализации гонадотропной функции гипофиза назначается по жизненным показаниям. Для удовлетворения физиологических потребностей и имитации циркадного ритма утром за завтраком принимают 2/3 общей дозы гидрокортизона или преднизолона, а оставшуюся 1/3 в течение суток:

Гидрокортизон внутрь после еды 10-25 мг утром и 5 -10 мг днём, пожизненно; или Дексаметазон внутрь после еды 0,5 – 1,5 мг х 1 раз в сутки (только поздно вечером) (для подавления секреции АКТГ), пожизненно или

Преднизолон внутрь после еды 2,5 – 7,5 мг утром и 2,5 мг днём (суточнуюдозу можно назначить в один приём утром), пожизненно.

Подбирается минимальная эффективная доза ГКС на основании контроля уровня тестостерона, 17ОП.

Критерии эффективности лечения: - нормализация темпов роста и полового созревания; - отсутствие признаков прогрессирования вирилизации; - отсутствие кризов ОНН; - значительное снижение уровня 17-ОП и тестостерона в крови.

Прогноз – при своевременно начатом и адекватно проводимом лечении вирильной формы ВДКН, прогноз в отношении жизни и социальной адаптации может быть вполне благоприятным. В процессе терапии следует опасаться снижения уровня 17-ОП до минимальных показателей нормы; его нужно поддерживать на верхних границах нормы, а у детей первых 3-х лет жизни – несколько выше нормальных возрастных значений.

Задача 6

В клинику направлен мальчик 6 лет с жалобами на головную боль, “мелькание мушек” в глазах, боли в животе, сопровождающиеся жидким стулом до 2-3 раз, которые появились в последние 3 месяца. Отдаёт предпочтение пище с солёным вкусом. От 1, физиологически протекавшей беремености, самостоятельных родов в срок. М=3350,0 г, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На искусственном вскармливании с рождения. Раннее развитие без особенностей.

С 5 лет отмечается отсутствие прибавки в росте, нарастание размеров пениса и мошонки. При осмотре мальчик плотного телосложения, рост 98 см, расширенный плечевой пояс, хорошо развитая мышечная система. Тембр голоса низковат. Кожные покровы бледные, умеренная мраморность в дистальных отделах. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, тахиаритмия, ЧСС - до 130 в минуту. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненность и умеренно выражена перистальтика кишечника. Печень +1,5 см ниже края реберной дуги, селезёнка у края рёберной дуги. Отмечается лёгкий запах пота. Редкие волосы в подмышечных областях и на лобке. Умеренное увеличение пениса и мошонки, яички обычных размеров.

Мочеиспускание регулярное. Стул в норме. Определение костного возраста (рентгенграмма костей): тенденция к закрытию эпифизов, костный возраст соответствует 12 годам. Исследование крови на кариотип и определение полового хроматина: 46ХY. Генетическое исследование: выявлена мутация гена 11β-гидроксилазы CYP11B1 (локус 8q21). Вопросы: 1. Оцените половое развитие. 2. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 3. Какие механизмы патогенеза лежат в основе заболевания? 4. Какие дополнительные исследования необходимо провести? Какие результаты вы ожидаете получить? 5. Какие электролитные нарушения характеризуют данное заболевание? 6. Проведите дифференциальный диагноз. 7. В назначении какой терапии нуждается ребёнок? 8. Какие осложнения заболевания возможны?

Задача 6.

Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? Определите пол ребёнка; Врождённая дисфункция коры надпочечников, сольтеряющая форма. Острая надпочечниковая недостаточность; Cогласно кариотипу 46ХХ – это девочка;

C чем связано ухудшение состояния ребёнка на 3-и сутки жизни? Ухудшение состояние связано с развитием гормонального криза (резкого снижения кортизола в крови на фоне наследственной дисфункции коры надпочечников;

Какие механизмы лежат в основе данного заболевания? Какой вариант заболевания можно предположить и какие патогномоничные симптомы указывают на него? ВДКН наследуется по аутосомно-рецессивному типу; частота повторяемости в семьях составляет 20 – 25% сольтеряющая форма – это классический вариант развития болезни, наиболее часто встречающийся и обусловленный полным дефицитом фермента 21гидроксилазы (P450c21) – это генетический дефект фермента стероидогенеза. При этом варианте носители мутированного гена – гетерозиготные родители. Главное звено патогенеза – нарушение синтеза кортизола и альдостерона. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При этом усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женско го пола. Снижение активности 21-гидроксилазы приводит к недостаточному синтезу кортизола и альдостерона, а также накоплению промежуточных метаболитов выше ферментного блока 17-гидроксипрогестерона (17-ОП) – предшественника кортизола и прогестерон. Избыток 17-ОП превращается в андрогены – гиперандрогенемии. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников и усиливает стероидогенез. Дефицит альдостерона сопровождается повышением активности ренин-ангиотензивной системы (РАС). Патогномоничные клинические симптомы сольтеряю- щей формы ВДКН обусловлена полным дефицитом фермента 21-гидроксилазы и развитием острой надпочечниковой недостаточности (ОНН): Признаки вирилизации – гетеросексуальный тип формирования наружных половых органов у девочек – различная степень гипертрофии и вирилизации клитора, урогенитальный синус, мошонкообразные половые губы; макрогенито- сомия, увеличение полового члена у мальчиков; - ускоренные темпы роста в пубертате; - раннее закрытие зон роста c конечной низкорослостью; - раннее половое оволосение; - гирсутизм; - акне; - маскулинизация фигуры; - низкий голос; - синдром потери соли: рвота, расстройство стула, выраженная дегидра- тация; - снижение АД;

Какими препаратами проводится заместительная терапия? Основа лечения – заместительная пожизненная кортикостероидная терапия. Цель- восполнение дефицита кортикостероидов, подавление гиперсекреции АКТГ и андрогенов, нормализация гонадотропной функции гипофиза. Введение ГКС должно удовлетворять физиологическую потребность и имитировать суточ ный ритм: утром за завтраком – 2/3 общей дозы ГКС, в течение дня 1/3 дозы. Гидрокортизон после еды 10-25 мг утром и 510 мг днём, пожизненно; или Дексаметазон внутрь после еды 0,5 – 1,5 мг (только поздно вечером) для подавления секреции АКТГ, пожизненно или Преднизолон внутрь после еды 2,5 – 7,5 мг утром и 2,5 мг днём (суточную дозу можно назначать в один приём утром), пожизненно, Флудрокортизон назначают дополнительно к ГКС только при сольтеряющей форме внутрь 0,025 – 0,1 мг 1 раз в сутки, утром, длительно. Показания для назначения минералкортикоидной терапии: - развитие клинических симптомов сольтеряющего криза: рвота, расстройство стула, выраженная дегидратация; - при отсутствии клинических симптомов потери соли высокий уровень К (калия) в сыворотке крови или нарушение соотношения К и Na (натрия) в крови; - высокий уровень активности ренина плазмы (АРП) при нормальном уровне К и отсутствии клинических симптомов потери соли. В каждом случае подбирается минимальная эффективная доза ГКС на основании контроля уровня тестостерона и 17-ОП. Критериями адекватности лечения сольтеряющей формы ВДКН являются: - исчезновение дегидратации, тошноты, рвоты; - нормализация АД; - нормализация уровней К и Na в сыворотке крови; нормализация темпов роста и полового созревания; - отсутствие признаков прогрессирования вирилизации; - отсутствие кризов ОНН; - значительное снижение уровня 17-ОП в крови;

Какие возможны осложнения при неадекватно подобранной заместительной терапии? Передозировка ГКС замедляет скорость роста ребёнка (снижается на 4 см в год) вызывает прибавку в весе, повышение аппетита; cинтетические ГКС с пролонгированным действием (преднизолон, дексаметазон) негативно сказывается на темпах роста, а их пролонгированный эффект может привести к передозировке. Следует избегать длительного применения первоначальных суточных доз, т.к. применение Гидрокортизона даже в дозе 25 мг/м2 в течение года сопровождается выраженной задержкой роста или его остановкой. При передозировки минералкортикоидов появляются отёчность, повышение АД, уровня Nа d Ser крови. В связи с этим, показан контроль крови на уровень 17-ОП, электролитов, АРП крови.

Задача 7

В отделение поступил мальчик 10 лет по поводу ювенильного идиопатического артрита. Известно, что в течение 2,5 лет получает противовоспалительную гормональную терапию, при этом суставной синдром значительно уменьшился; от введения антицитокиновых препаратов мать отказалась. В последние 2 года отмечена задержка и остановка в росте. Предъявляет жалобы на головную боль давящего характера, снижение зрения, появление “мушек” перед глазами, болезненность в ногах при ходьбе, слабость. При осмотре: состояние расценено как среднетяжёлое, самочувствие нарушено, масса – 65 кг, рост – 120 см, значительное неравномерное увеличение подкожно-жирового слоя на лице (“лунообразное” лицо, “матронизация”), шее (над VII шейным позвонком), груди, животе, бёдрах. При этом конечности – выглядят худыми. В указанных местах скопления жира – истончение кожи, синюшно-багровые полосы растяжения (стрии). Голос с низким тембром. Кожа лица с багровым оттенком, двойной подбородок. Редкое оволосение в подмышечной и в лобковой областях. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД –24 в минуту, одышка. Тоны сердца приглушены, склонность к брадиаритмии, ЧСС -76 в минуту, АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, доступен пальпации. Печень до 1 см пальпируется из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание регулярное. Стул со склонностью к запору. Рентгенограмма трубчатых костей конечностей: явления остеопороза в эпифизарных зонах.

Вопросы: 1. Оцените физическое развитие. Какой диагноз у ребёнка? 2. Как связано заболевание с проводимой терапией у ребенка? Какие ее осложнения вам известны? 3. Охарактеризуйте патогномоничные симптомы. 4. Объясните механизмы формирования симптомов заболевавния. 5. Какие лабораторные и инструментальные исследования показаны? 6.

Назначьте план лечения.

Задача 7.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его; Врождённая дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма, манифестация. Ускоренные темпы полового развития. Учитывая жалобы на головную боль, мелькание “мушек” перед глазами, призна ки надпочечниковой недостаточности (редкие спастические боли в животе,пред почтение солёной пищи, периодически появление жидкого стула), низкий тембр голоса, низкорослость, ранние признаки ускоренного полового развития, тахи- аритмию, “мраморность” кожных покровов, повышение АД, рентгенологически выявляемое ускорение костного возраста и подтверждение обнаружением мутационного гена; 2. Какие механизмы патогенеза лежат в основе патологии? Главное звено патогенеза – нарушение синтеза кортизола вследствие дефицита 11бета-гидроксилазы (мутации гена CYP11 В1) и относится к классическому варианту патологии. Помимо снижения синтеза кортизола и альдостерона с последующей гиперандрогенемией при данной форме накапливаются промежуточные продукты стероидогенеза – 11- дезоксикортикостерон и 11-дезоксикортизол, которые обладают минералкортикоидной активностью, вследствие чего нарастает задержка Na и воды, приводящие к артериальной гипертонии. В ответ на дефицит стероидов активно синтезируется АКТГ, что сопровождается гиперплазией коры надпочечников и активацией стероидогенеза; дефицит альдостерона сопровождается повышением активности ренин-ангитензивной системы (с повышением активности ренина плазмы при N уровне К и отсутствии потери солей);

Какие дополнительные исследования необходимо провести? определение 17-ОП и 11дезоксикортизола в крови (>10 мкг/л при N<2 мкг/л на 1-м году жизни) и тетра-гидро-11дезоксикортизола в моче; - АРП (активность ренина плазмы); - электролиты крови; УЗИ надпочечников (в норме имеют округлую или треугольную форму, при

ВДКН – гиперплазия ); - определение полового хроматина;

Какие электролитные нарушения характеризуют данное заболевание? Манифестную форму классического варианта ВДКН, особенно сольтеряющую, характеризует гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия; изменяется и нормальное соотношение К и Nа в Ser крови, в норме составляет 1: 30;

В назначении какой терапии нуждается ребёнок? С заместительной целью показано назначение ГКС, имитируя суточный ритм: утром за завтраком 2/3 общей дозы и 1/3 общей дозы в течение суток: Гидрокортизон внутрь после еды 10-25 мг утром и 5-10 мг днём, пожизненно или Дексаметазон внутрь после еды 0,5 – 1,5 мг х 1 раз в сутки (только поздно вечером) для подавления секреции АКТГ или Преднизолон внутрь после еды 2,5 – 7,5 мг утром и 2,5 мг днём (суточную дозу можно назначить в один приём утром), пожизненно. При высоком уровне АРП возможно подключение минералкортикоидов: Флудрокортизон (Кортефф) 2,5 – 10 мкг в сутки. Вначале, внутривенно капельно вводится изотонический раствор натрия хлорида и 5% глюкозы с парентеральным введением гидрокортизона 10-15 мг/кг в сутки. Суточное количество гидрокортизона распределяют равномерно. Препарат выбора – водорастворимый гидрокортизон (Солукортеф). При стабилизации состояния постепенно инъекции Гидрокортизона заменяют таблетками Гидрокортизона.

Задача 8

Мальчик 11 лет поступил в клинику с жалобами на избыточный вес, повышенный аппетит, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что мальчик от 2-й беременности, 2-х срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса при рождении – 4300 г, длина -52 см. С 3-х мес на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями, первый прикорм введен в 3 месяца – каши. Вес в год - 15 кг. Мальчик и члены семьи предпочитают сладкое, жирное, выпечку. Родители и старшая сестра с избыточным весом, эндокринологом не наблюдаются. Страдает гиподинамией. Состояние при осмотре среднетяжёлое, самочувствие нарушено. Рост - 142 см, масса - 60 кг. Правильного телосложения, ибыточно развит подкожно-жировой слой с преимущественным отложением на груди и животе. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС - 94 в мин, АД - 110/70 мм рт ст. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание регулярное. Стул со склонностью к запору. Общий анализ крови: Hb – 130 г/л; эритроциты – 3,9 х 1012/л, лейкоциты – 5,5 х 109/л, п/я – 1 %, с/я – 52 %, эозинофилы – 5 %, лимфоциты – 37 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 4 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность – 1015, белок, сахар, ацетон – отсутствуют. Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,2 ммоль/л, холестерин – 7,6 ммоль/л (норма - 3,1 – 5,9 ммоль/л), триглицериды – 2,1 ммоль/л (норма – до 1,7 ммоль/л), липопротеины высокой плотности – 0,7 ммоль/л (норма – выше 0,9 ммоль/л), липолпротеины низкой плотности – 3,1 ммоль/л (норма – выше 3,0 ммоль/л). УЗИ органов брюшной полости: размеры печени – увеличены, паренхима – подчеркнут рисунок внутрипеченочных желчных протоков; стенки желчного пузыря – утолщены, в просвете определяется жидкое содержимое.

Вопросы: 1. Оцените физическое развитие, расчитайте индекс массы тела. 2. Оцените результаты обследования. 3. Поставьте диагноз мальчику согласно классификации.4. Как масса тела при рождении и особенности питания и физического развития на 1м году жизни могут быть связаны у данного пациента с имеющимся в настоящее время заболеванием? 5. Какие осложнения заболевания вам известны? 6. Какие дополнительные исследования необходимо провести с диагностической целью? Что вы ожидаете выявить. 7. Проведите дифференциальный диагноз. 8. Какие основные принципы терапии и диспансерного наблюдения пациентов с данным заболеванием вам известны?

Задача 8.

Вопросы: 1. С каким диагнозом и куда должен быть госпитализирован младенец? С диагнозом “ Острая надпочечниковая недостаточность” ребёнок должен быть госпитализирован в реанимационное отделение (ОРИТ): на догоспитальном этапе вводится по жизненным показаниям- Преднизолон. Выше названные диагнозы являются сопутствующими;

Какие патогномоничные симптомы характеризуют данную патологию?

Надпочечниковые или аддисонические кризы характеризуют: - вялость, - адинамия; - акроцианоз: - “мраморность”; - снижение t тела; - застойные синюшнобагровые пятна; - рвота; - мышечная гипотония и гипорефлексия; - сознание нарушено, вплоть до судорог и развития комы; - тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения; - тахикардия; - схваткообразные боли в животе; - диарея; - снижение диуреза, вплоть до анурии; - снижение АД и развитие коллапса;

Объясните механизмы, лежащие в основе развития этого заболевания; В основе патогенеза лежит острое нарушение синтеза глюко- и минералкортикоидов, что приводит к потере Nа и хлоридов, уменьшением всасывания их в кишечнике и развитию дегидратации, вторичному переходу воды из внеклеточного пространства в клетку. В связи с резкой дегидратацией уменьшается объём циркулирующей крови, снижение АД и гиповолемический шок. Концентрация К в Ser крови, в межклеточной жидкости и в клетках повышается, что приводит к нарушению сократительной способности миокарда. При отсутствии ГКС развивается гипогликемия, уменьшаются запасы гликогена в печени и мышцах. Характерно снижение фильтрационной и реабсорбционной функций почек. При бактериальном шоке, стрессе возникает острый сосудистый спазм, некрозы и кровоизлияния в корковый и мозговой слои надпочечников, приводя- щие к прогрессирующему снижению АД (развитию коллапса). Время течения острой надпочечниковой недостаточности может быть от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от этиологии;

Какие лабораторно-инструментальные исследования показаны в данной ситуации? По cito определяют электролиты в плазме крови (характерна гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), глюкозу крови (гипогликемия), кислотно-основное состояние (КОС), гематокрит и гемоглобин крови. После выведения из острого состояния исследуют кровь на 17-ОП, 11–дезоксикортизола в крови, АКТГ; суточную мочу на тетра-гидро-11дезоксикортизол. УЗИ надпочечников, ЭКГ, ЭЭГ, НСГ, осмотр глазного дна;

Показана ли данному ребёнку ургентная терапия? Назначьте терапию. Основной принцип лечения ОНН – регидратационная инфузионная терапия и коррекция электролитных расстройств, заместительная терапия ГКС, лечение заболеваний, вызвавших декомпенсацию (манифестацию) процесса в отделение реанимации. Инфузионная терапия в объёме возрастной суточной потреб- ности: 0,9% раствор NaCl 10-30 мл/кг до исчезновения рвоты и признаков обезвоживания и 5-10%раствор декстрозы (глюкозы) 2 – 4 мл/кг при уровне глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, до исчезновения признаков гипогликемии. При тяжёлых микроциркуляторных нарушениях назначают Альбу мин 10% 7 - 10 мл/кг, Свежезамороженная плазма 7-10 мл/кг. При рН<7,1-4% раствор гидрокарбоната натрия в течение 1-3 часов (струйно нельзя!) 2,5 мл/кг или ВЕ х масса тела(кг) : 2. ГКС – Гидрокортизон в/в струйно 2 мг/кг, затем в/в капельно 8 – 13 мг/кг/сут со скоростью 1 мл/час (н/р); 2 мл/час детям дошко льного возраста, 3 мл/час школьникам, до исчезновения симптомов ОНН. Для инфузии ГКС растворяют в 0,9% NaCl. После исчезновения микроциркуляторных нарушений – в/м Преднизолон 2,5 – 7 мг/кг в 2 – 3 введения.

Задача 9

Мальчик 9 лет поступил в отделение с жалобами на задержку роста. От 1-й беременности, протекавшей с анемией и нефропатией, 1-х срочных родов в тазовом предлежании с массой 3150 г, длиной 50 см. С 2,5 лет после перенесенного менингоэнцефалита родители отметили замедление темпов роста до 3,0 см в год. Рост родителей и родственников первой степени родства не нарушен. Объективно: рост 105 см, вес 16 кг. Тургор тканей и подкожно-жировой слой снижены, избыточность отложения подкожно-жировой клетчатки в области груди и живота. Кожные покровы сухие бледно- сероватой окраски, волосы и ногти тонкие, сухие и ломкие, форма их изменена. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД – 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС – 92 в мин. Живот несколько увеличен в размерах, мягкий. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание регулярное. Стул с тенденцией к запору. Пробы на стимуляцию СТГ: концентрация СТГ после стимуляции клофелином (первая проба) – 1,2 нг/мл; концентрация СТГ после стимуляции с инсулином (вторая проба) – 1,2 нг/мл (норма - более 10 нг/мл).

Вопросы: 1. Оцените физическое развитие. 2. Прокомментируйте результаты приведенного обследования. 3. Поставьте и обоснуйте диагноз. 4. Какие причины развития заболевания вам известны? 5. Что явилось причиной задержки роста у ребенка? 6. Объясните механизмы развития заболевания. 7. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз? 8. Какие дополнительные исследования следует назначить? 9. Какая терапия показана ребёнку?

Задача 9

Вопросы:

Какой диагноз у ребёнка? Синдром Иценко-Кушинга, обусловленный экзогенно вводимым ГКС (АКТГ-независимый гиперкортицизм). Ювенильный

ревматоидный олигоартрит, стадия клинико-лабораторной ремиссии;

Объясните механизмы формирования патологии; Частота СИК (2-3 случая) выше частоты БИК ( 1 случай) на 1 млн населения. Причиной СИК является повышение уровня кортизола в крови в результате гиперпродукции или в результате передозировки ГКС. В основе патогенеза СИК лежит нерегулируемая избыточная секреция кортизола либо опухолевыми клетками коры надпочечников или избытком вводимых синтетических ГКС. Выделяют также функциональный гиперкортицизм при пубертатно-юношеском диспитуитаризме, гипоталамическом синдроме, ожирении,СД, заболеваниях печени. Гиперкортизолемия сопровождается подавлением выработки АКТГ аденогипофизом. В связи с этим суточный ритм кортизола и других кортикостероидов у больных СИК

отсутствует;

Охарактеризуйте патогномоничные симптомы патологии; Начинается болезнь с ожирения – туловищного (стволового) – в обл плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины, над VII шейным позвонком –

“климактерический горбик”. Лицо “лунообразное”, круглое, щеки красные. Создаётся вид матронизма – в основе повышение аппетита на фоне гиперкортизолемии, что усиливает глюконеогенез увеличивает образо вание глюкозы, необходимой для синтеза жиров. Повышение секреции инсулина стимулирует липогенез. При избытке кортизола уменьшается периферическая утилизация глюкозы. Стрие – различной окраски длиной 8 см, шириной 2 см на коже живота, подмышечной области, плечевого пояса, бедер и ягодиц, связанные с нарушением белкового обмена (катаболизм белков), истончается кожа, повреждается и длительно не заживает, цвет их обусловлен сосудами, расположенные под собственно кожей. Полицитемия изменяет цвет стрий, кожа истончается вследствие атрофии эпидермиса и соединительной ткани. Истончение кожи и повышенная ломкость капилляров приводят к экхимозам и гематомам. Отёк нижних конечностей – результат повышенной проницаемости; гиперпигментация кожных покровов в местах трения кожи (шея, локти, живот). Оволосение (более характерно для БИК) обусловлено избытком андрогенов гиперплазированной корой надпочечников. Остеопороз – вызывающий боли в позвоночнике и костях, спонтанные перело мы рёбер, позвонков, длинных трубчатых костей, снижением высоты позвонков и уменьшение роста на 10 – 20 см. Позвонки рентгенологически теряют костную структуру – “ватные”, “стеклянные”, “прозрачные” - до “рыбьих“ двояко-вогнутых позвонков, поражением костей черепа и трубчатых костей. Гиперкаль циурия – следствие остеопороза (10-14% при БИК почечнокаменная болезнь). АГ – умеренная, но нередко с повышением систолического давления до 220-225 мм рт ст, диастолического – до 130-140 мм рт ст – связана с задержкой Na, вызванное избытком кортизола. Мышечная слабость развивается вследствие снижения K + катаболическое и антианаболическое влияние ГКС, что проявляется снижением аминокислот в мышцах и уменьшением включения меченых аминокислот в белки мышц. Атрофия мышечной ткани в области проксимального отдела плечевого пояса, ягодиц и нижних конечностей. Атрофия мышц передней брюшной стенки ведёт к увеличению живота. Нарушение менструального цикла – опсо-, олиго-, аменорея у 70-80 % девочек+гирсутизм +гипертрихоз. Вследствие угнетения секреции гонадотропина избытком кортизола и андрогенов, а также прямого действия андрогенов на слизистую матки. Гипергликемия - результат угнетения утилизации глюкозы на периферии и повышения глюконеогенеза ГКС, нарушение толерантности к глюкозе и явный СД. Стероидный диабет имеет благоприятное течение и редко осложняется кетоацидозом. Параллельно повышен уровень инсулина, но чувствительность к нему снижена (уменьшение числа рецепторов к инсулину). Нарушение психической деятельности – эйфория, расстройство сна, депрессии, раздражительность, эмоциональная неустойчивость и иногда психозы. Часто это первые симптомы и связаны с увеличением массы тела. Поражение почек – сопровождается альбуминурией, гематурией, цилиндрурией, снижением концентрационной способности. Мочекаменная болезнь связана с остеопорозом и выделением с мочой избытка фосфатов, Са. Реже- периферические отёки, полиурия, никтурия при отсутствии глюкозурии и выраженной гипокалиемии. Тенденция к развитию экзофтальма – следствие накопления жира в ретроорбитальной клетчатке. Головные боли и нарушение зрения- особенно при аденомах. Это результат повышения АД.

Какие лабораторные диагностические исследования показаны? Общий анализ крови – полицитемия, лимфоцитопения, эозинопения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипокалиемия; в тяжёлых случаях – гипокалиемический алкалоз, гипернатриемия. Рентгенологическое обследование скелета (остеопороз) и определение костного возраста. КТ или МРТ головы для исключения аденомы. (50% микроаденомы отсутствуют, если выявляются, то ниже диафрагмы турецкого седла, умеренно плотные). Повышенная секреция АКТГ, нарушение суточного ритма, повышение секреции кортикостероидов: свободный кортизол в плазме крови и свободных 17-ОКС в плазме – повышено и при БИК и при СИК.

Назначьте план лечения. Использование блокаторов стероидогенеза в коре надпочечников – Митотан, Аминоглютетимид, Кетоконазол; центрального действия – Бромкриптин, Ципрогептадин, Фенитоин, Резерпин под контролем уровня кортизола в крови не реже 1 раза в 10 – 14 дней. Кетоконазол внутрь во время еды 0,2 – 0,4 г/сутки (взрослым и детям с массой более 30 кг); 0,1 г 1 раз /сут (детям с массой тела 15 – 30 кг). 1 – 8 мес или Митотан внутрь через 15 – 20 мин после еды 2 – 3 г/сут в 3 приёма, 2 – 3 суток, затем 0,1 г/кг/сут в 3 приёма, длительно (продолжительность лечения уточняется в процессе лечения в зависимости от эффективности и переносимости). Оценка эффективности лечения: - нормализация массы тела;

нормальное распределение подкожно-жирового слоя;

нормализация показателей АД;

нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме;

восстановление суточного ритма АКТГ и кортизола.

Задача 10.

Вопросы:

Поставьте диагноз; Хроническая надпочечниковая недостаточность, приобретённая форма, фаза декомпенсации. Гипотрофия I степени (дефицит массы 17%). Задержка физического развития.

Какой генез данного заболевания? Вероятно, на фоне тяжёлого течения кори, возникло повреждение (кровоизлияние, некроз) в коре надпочечников с последующим нарушением стероидогенеза. Вследствие дефицита ГКС, снижается активность глюконеогенеза, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях. Снижается поступление глюкозы в ткани, что приводит к адинамии и мышечной слабости. Недостаток минералкортикои- дов вызывает повышение экскреции Na, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению АД. Дефицит надпочечниковых андрогенов проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях. Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток. В основе лежит аутоиммунный адреналит;

Оцените физическое развитие и представленные анализы; Согласно центильным таблицам показатели массы и длины тела на нижней границе нормы, следует считать физическое развитие сниженным; долженствующая масса=25,3 (фактическая масса=21,0 кг), дефицит массы тела составляет 17%, что укладывается в гипотрофию I степени; рост в пределах нормы. Согласно биохимическому анализу крови отмечается гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия;

Назначьте план обследования; основной диагностический критерий – снижение содержания кортизола и альдостерона в Ser крови. При первичном гипокортицизме – низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождается повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови: - определение электролитов: К, Na, Cl и глюкозы в биохимическом анализе крови. Дефицит ГКС приводит к гипогликемии; для недостаточности минералкортикоидов характерны гиперкалиемия и гипонатриемия, гипохлоремия; - при стёртых формах заболевания проводят стимуляционный тест с АКТГ: утром берут кровь для определения базального уровня кортизола в 8 час, затем вводят препарат АКТГ пролонгированного действия тетракозактид, либо быстрого действия синкорпин; затем повторно определяют уровень кортизола через 12-24 часа после введения тетракозактида, либо через 60 мин после кортикотропина. У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4 – 6 раз превышает базальный уровень кортизола. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников; - определение свободного кортизола в суточной моче; УЗИ надпочечников;

В какой терапии нуждается ребёнок? Для коррекции электролитных нарушений и гипогликемии назначается инфузион ная терапия 0,9% физ р-ра, 5%глюкозы; одновременно проводится заместительная терапия предусматривает введение препарата с минералкортикоид- ной активностью: Гидрокортизон 50 мгх 4 раза болюсно. После стабилизации электролитов во внутрь кортизон 15 – 60 мг/сут (Кортинефф 0,05 – 0,2 мг/сут – опасность гипертензии).

Задача 11.

Вопросы:

Поставьте диагноз мальчику согласно классификации; Ожирение конституциональноэкзогенное III степени, неосложнённая форма. Дискинезия желчного пузыря и желче-выводящих путей по гипотоническому типу;

Оцените физическое развитие и результаты обследования; Cогласно центильным таблицам при нормальных показателях роста (около 75 центилей), повышены показатели массы тела (выше 97 перцентиля). Долженствующая масса 39 кг, фактическая масса =60 кг, избыток массы тела 53,9%, что укладывается в III степень. Долженствующий рост равен 134 см, фактический -142 см, что выше нормы. Индекс Кетле около 30, что свидетель ствует об избыточном весе. Согласно общему анализу крови существенных изменений не выявлено. Общий анализ мочи в норме. В биохимическом анализе крови повышен уровень холестерина. Выявленные изменения при сканировании органов брюшной полости отражены в диагнозе;

Какие дополнительные исследования необходимо провести с диагностической целью? В плане дообследования необходимо определение белковых фракций, липидный профиль: липопротеины низкой плотности, триглицериды, индекс атерогенности, АСТ, АЛТ, ЛДГ, общий билирубин, гликозилированный Hb; HLA-типирование; антинуклеарный фактор; омотр глазного дна, НСГ (КТТГ);

Какие основные принципы диетотерапии следует рекомендовать? Диетотерапия включает сбалансированный рацион, снижение калоража 1500 -2200 ккал/сут, жира до <30% калоража, исключение сахара, зелень, несладкие фрукты. Углеводы (нерафинированные- 55% калоража), белки – 25-30%. Показано введение пищевых волокон. Необходимо изменение соответствующих предпочтений всех членов семьи. Суточный рацион распределить на 4 – 5 небольших порций.

Какие другие лечебные средства показаны? Консультация и наблюдение в динамике эндокринолога, диетолога; - Занятия с психологом, включая заинтересованность всех членов семьи; - Режим занятий, включая подвижные игры на свежем воздухе не менее 2-х часов, сон с 21-00 до 7-00. По мере снижения массы тела постепенно увеличивать объём физических нагрузок. В случае неэффективности борьбы с повышенным аппетитом назначают ингибитор кишечной липазы Ксеникал по 1 капсуле с каждым приёмом пищи в течение 6 – 12 мес. Для выведение желчи показано назначение Холестирамин 16 – 20 г/сут, Хофитол 1т х 3 р за 15 мин до еды – 14 дней, Ниацин 50 мг/сут с постепенным повышением до 1500 – 3000 мг/м2 под контролем липидограммы.

Задача 12.

Вопросы:

Поставьте диагноз; Синдром Ди Джорджи. Открытый артериальный проток, НК IIА. Внутриутробная герпес-вирусная инфекция. Гипокальциемические судороги. Гипоплазия паращитовидных желез и тимуса. Перинатальное поражение центральной нервной системы, инфекционно-метаболического генеза, судорожный синдром, вегето-висцеральная дисфункция. Экзогенноэндогенная гипотрофия II cтепени (дефицит массы тела 20,5%);

Какие патогномоничные симптомы подтверждают данную патологию? - пороки развития сердца (пороки развития дуги аорты, аномалии развития артериального ствола, тетрада Фалло, аномалии отхождения подключичной артерии); - отсутствие или гипоплазия паращитовидных желез с нарушением обмена кальция; - аномалии развития лица; - гипоплазия тимуса; - снижение числа СD3+ (менее 500 клеток в мм3);

С каким периодом онтогенеза связана патология? В эмбриональном периоде задерживается развитие III и IV глоточных карманов, что приводит к порокам развития паращитовидной, вилочковой желез и аномалии развития сосудов и сердца;

Нуждается ли ребёнок в дополнительных исследованиях? Генетическое исследование крови – делеция 22q11.2 хромосомы, аутосомно-доминантный тип наследования; иммунограмма (снижение Т-лим CD3 ниже 500 клеток в мм3), ЭКГ, ЭХОКГ, МРТ тимуса и паращитовидной же лез, исследование уровня ПТГ(паратиреоидного гормона), Са общ, Са иониз, Р, ЩФ;

Какую терапию следует назначить? Сочетание противовирусной (Медавир в/в капельно 5-15 мг/кг+физ р-р 50 мл х 3 раза – 7-10 дней; 10% раствор глюконата кальция (0,5 мл/кг х3 р в/в).

Задача 13.

Вопросы:

Поставьте диагноз? Гипофизарный нанизм;

Объясните механизмы развития заболевания? Процессы роста регулируются взаимодействием гормонов: соматотропина, тиреоидных гормонов, инсулина, глюкокортикоидов, надпочечниковых андрогенов, половых гормонов; недостаточность действия одного из них (снижение секреции или нарушение рецепции) может определить тот или иной клинический вариант отставания в росте. Недостаточность СТГ приводит к снижению синтеза в печени, почках и других органах инсулиноподобных факторов роста (стимуляторы синтеза белка), факторов роста фибробластов (стимулирует деление хрящевых клеток, соединительной ткани связок, суставов), эпидермального фактора роста кожи, факторов роста лейкоцитов, тромбоцитов эритропоэтина, нервов – это снижает темпы роста скелета, мышц, внутренних органов. Снижается утилизация глюкозы, тормозится липолиз, глюконеогенез. Снижение секреции гонадотропинов, ТТГ, АКТГ приводит к снижению функции щитовидной железы, коры надпочечников, гонад. Комбинированный дефицит СТГ, ТТГ и пролактина, обусловленный генетическим дефектом Рit-1 гена (или гипофизарно-специфического транскрипторного фактора), приводит к появлению симптомов гипотиреоза на фоне значительного отставания в росте, могут отмечаться брадикардия, запоры, сухость кожи, отсутствие полового развития. Генетический дефект Prop-1 гена сопровождается наряду с дефицитом гормона роста недостаточностью секреции пролактина, ТТГ, АКТГ, лютеотропного (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). При нарушении генов Pit-1 и Prop-1 в первую очередь развивается дефицит гормона роста, в последующем присоединяется нарушение секреции других гормонов аденогипофиза. Основным эффектом СТГ у детей и подростков является стимуляция продольного роста костей, это касается длинных трубчатых костей, и в меньшейстепени губчатых. Пролиферирующие хондроциты эпифизарной ростовой пластины формируют хрящевую матрицу, которая в последующем подвергается дегенерации и замещается костной тканью по напралению к метафизу.

Эффект СТГ на периферии осуществляется через ИФР-1, но СТГ способен стимулировать рост костной ткани и самостоятельно. Между тем не исключается важная роль ИФР-1, образующегося под влиянием СТГ непосредственно в области ростовой пластины. ИФР-1 способен прямо стимулировать синтез остеокальцина – белка костного матрикса. СТГ оказывает анаболический эффект, усиливая синтез белка, обладает липолитическим действием. На углеводный обмен СТГ оказывает двухфазное действие: введение физиологических доз приводит к кратковременному инсулиноподобному, а затем контринсулярному эффекту.

С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз? Соматотропную недостаточность проводят с конституциональной задержкой роста и пубертата (при N росте и весе при рождении, растут нормально до 2-х лет, затем скорость роста снижается. Костный возраст, как правило, соответствует возрасту роста. Скорость роста не менее 5 см в год. На фоне стимуляции значительный выброс СТГ (более 10 нг/мл), но суточная секреция СТГ снижена. Пубертат задержан на сроки отставания костного возраста. Сроки достижения конечного роста сдвинуты по времени, конечный рост N без гормональной терапии. Синдром Ларона – синдром рецепторной нечувствительности к СТГ, в связи с раз личными типами мутаций в СТГ-рецепторном гене, при этом секреция СТГ не нарушена, нет рецепторной чувствительности на уровне тканей-мишеней. Высокий или N базальный уровень СТГ и гиперергическая реакция СТГ в ответ на стимуляцию, низкие уровни ИФР и ИФР-связывающего белка-3 в крови. При данном синдроме отсутствует повышение ИФР на фоне стимуляции, в отличие от детей с нанизмом. Синдром Шерешевского – Тёрнера – синдром дисгенезии гонад. Для данного синдрома характерна бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски, низкий рост волос на шее сзади, крыловидные складки на шее, короткая шея, птоз микрогнатия, множественные пигментные невусы, лимфатический отёк кистей и стоп. Синдром Нунан – крипторхизм, задержка полового развития + пороки правых отделов сердца (конечный рост мальчиков 162 см, девочек – 152 см). Синдром Корнелии де Ланге – отставание в росте с рождения, задержку умственного развития, сросшие брови, птоз, загнутые длинные ресницы, микрогению, маленький нос с открытыми кпереди ноздрями, тонкие губы, гипертрихоз, низкий рост волос на лбу и шее, синдактилия, ограничение подвижности локтевых суставов, ассиметрия скелета, крипторхизм; Синдром Сильвера – Рассела – внутриутробная задержка роста, ассиметрия скелета, укорочение и искривления V пальца, треугольное лицо, узкие губы с опущенными углами, преждевременный пубертат, вррождённый вывих бёдер, почечные аномалии, гипоспадия, задержка умственного развития (у части больных). Прогерия – синдром ГетчинсонаГилфорда – преждевременное старение, развивающееся с 2 – 3 –летнего возраста, продолжительность жизни в среднем 12-13 лет. Хронические болезни приводят к значительной задержке роста. Гипоксия, нарушение обмена веществ, длительная интоксикация приводят к нарушению реализации биологических эффектов гормонов, регулирующих процессы роста, несмотря на достаточные концентрации их в организме. 4. Прокомментируйте результаты приведенных исследований. Какие дополнительные исследования следует назначить? В гемограмме – умеренный лимфоцитоз; гипогликемия, снижение общего белка, повышение уровня холестерина, снижение базального уровня СТГ и стимулированного СТГ. Проведение МРТ – морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарной области. Тотальная соматотропная недостаточность при снижении стимулированного СТГ менее 7 нг/мл. В качестве стимулятора назначают Клонидин 0,15 мг/м2 поверхность тела, пробы крови берут каждые 30 минут в течение 2,5 часов вместе с определением инсулиноподобных факто ров роста – ИФР-1, ИФР-2, ИФР- связывающий белок-3 – для верификации нанизма. Оценка костного возраста, R-графия турецкого седла, костей черепа.

5. Какая диета и заместительная терапия показана ребёнку? Диета – должна быть полноценной по белкам и витаминам, особенно А, Е, гр В, обогащённая микроэлементами. Занятия физкультурой, плавание. Прогулки на свежем воздухе. Полноценный сон с 21-00 в течение 8 часов. Заместительная терапия: Cоматотропин – подкожно 0,033 мг/кг или 0,07-0,1 МЕ/кг , или 2 – 3 МЕ/ м2 1 раз в сутки в 20-00 – 22-00 ( недельная доза 0,5 – 0,7 МЕ/кг или 14 – 20 МЕ/м2) длительно или Генотропин 0,04 – 0,06 мг/ кг/сут п/к 3 – 7 раз в неделю. Лечение в раннем возрасте более эффективно, к концу 3-го года дети прибавляют в росте до 11 см в год с последующим снижением темпов прибавки. Лечение продолжают до исчезновения его эффекта (т.е. рост< 2,5 см в год).

Диагностические ключи

Задача 1. Врождённый гипотиреоз, первичная форма.

Задача 2. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).

Задача 3. Синдром Ди Джорджи (синдром делеции 22q11.2, CATCH22-синдром – С – cardiac, A – anomalous, T – thymus, C – cleft, H - hypocalciemia): врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки) с развитием недостаточности кровообращения II А степени (С), аномалии строения лица (А), аплазия тимуса (Т), аномалия неба (С), гипокальциемия вследствие гипопаратиреоза, аплазии паращитовидных желез, гипопаратиреоз (Н).

Задача 4. Врождённая дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы, простая вирильная форма.

Задача 5. Врождённая дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы, сольтеряющая форма, адреналовы криз (острая надпочечниковая недостаточность) у девочки.

Задача 6. Врождённая дисфункция коры надпочечников, дефицит 11βгидроксилазы, гипертоническая форма. Преждевременное половое развитие (ложное, изосексуальное).

Задача 7. Экзогенный гиперкотицизм. Медикаментозный синдром ИценкоКушинга. Ожирение. Задержка роста. Миопатия. Артериальная гипертензия. Остеопороз. Ювенильный идиопатический артрит, ремиссия.

Задача 8. Ожирение конституционально-экзогенное III степени (индекс массы тела – 31, SDS ИМТ – более 3,0). Дислипидемия. Дисфункция билиарного тракта (дискинезия желчевыводящих путей) по гипотоническому типу.

Задача 9. Приобретенный гипопитуитаризм (соматотропная недостаточность).