44.Обострение хронического периодонтита временных и постоянных зубов. Клиника, дифференциальная диагностика, рентгенодиагностика, лечение, диспансеризация

Острые периодонтиты во временных и постоянных «незрелых» зубах встречаются крайне редко. Развиваются у практически здоровых детей в результате воздействия этиологических факторов значительной силы(механическая травма: бытовая или ятрогенная, использование раздражающих сильнодействующих лекарственных препаратов для обработки и пломбировки корневых каналов, микроорганизмы с высокой вирулентностью и устойчивостью). Могут сопровождать течение острых и обострившихся хронических пульпитов (чему способствует широкое апикальное отверстие в период формирования и резорбции корней зубов). Часто возникают на фоне лечения пульпитов, или в течение двух недель после его завершения.

В детской практике хронический периодонтит в стадии обострения встречается значительночаще, чем острый. Причины обострения - снижение неспецифических защитных реакций организма (перенесенные острые инфекции, обострение хронических заболеваний, переохлаждение, повышенная нагрузка на зуб, некачественное лечение хронического периодонтита). Клиническая картина при обострении хронического периодонтита такая же, как при остром. Заболевание у детей протекает более бурно ,чем у взрослых.

Клинические особенности течения острых и обострившихся хронических периодонтитов у детей:

1. При острых и обострениях хронических периодонтитов зубов у детей характерным является диффузное течение с очень быстрым вовлечением периапикальных тканей в патологический процесс (кость, надкостница, слизистая оболочка в области причинного зуба, лимфатические узлы), что обусловлено особенностями их строения в детском возрасте.

2. При остром периодонтите серозный экссудат быстро (в течение нескольких часов) становится гнойным, что связано с хорошей проницаемостью сосудистой стенки и высокой степенью васкуляризации окружающих зубы тканей у детей.

3. Характерна манифестация симптомов общей интоксикации вследствие быстрого попадания токсинов из периапикальных тканей в общий кровоток и развитие бурной неспецифической иммунной реакции, протекающей с повышением температуры тела, ухудшением общего состояния ребенка (нарушением сна и аппетита, головной болью).

4. При остром периодонтите временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней пульпа в ряде случаев остается витальной:

а) при остром или обострении хронического пульпита. Вследствие широкого сообщения корневых каналов с периодонтом в период формирования или резорбции корней (верхушка корня широкая) часто в воспалительный процесс вовлекаются ткани периодонта. Адекватно проведенное лечение ведет к исчезновению воспалительной реакции в периодонте.

б) при острой механической травме зуба (ушиб, вывих и т.д.) вследствие обильного кровоснабжения пульпы и тканей периодонта, высокой эластичности сосудисто-нервного пучка, больших регенераторных возможностей тканей пульпа часто сохраняет свою жизнеспособность. Поэтому клиническая картина острого травматического периодонтита может развиваться при наличии явных признаков «витальности» пульпы.

Диагноз острого периодонтита ставится на основании жалоб, анамнеза и данных дополнительных методов обследования. Клинические проявления острого и обострившегося хронического периодонтита зависят от того, каким путем будет распространяться экссудат: по костномозговым пространствам в глубину кости (остеомиелит, сепсис) или же к поверхности кости (периостит), через корневой канал или периодонтальную щель (поддесневой абсцесс).

Хронический периодонтит - наиболее часто встречаемая патология апикального периодонта у детей. Развивается какпервичнохронический воспалительный процесс вследствие длительного раздражения слабыми повреждающими периодонт факторами. Например, при хронических инфекционных пульпитах, при хронической травме ортодонтическими аппаратами, предметами (при вредных привычках). Клинически первично хроническое воспаление протекает почти незаметно, т.к. микродозы экссудата легко находят отток через рыхлые структуры твердых тканей зуба и периодонта. Реже хронический периодонтит возникает как исход острого воспаления

Важным дополнительным методом обследования ребенка при апикальном периодонтите является рентгенография. Цели ее проведения:

1. Определение состояния корней зубов (стадии формирования, степени резорбции, наличие наружной или внутренней резорбции - внутрипульпарной гранулемы).

2. Изучение состояния кортикальной пластинки лунки зуба (ее целостность на всем протяжении и равномерная толщина) и ширины периодонтальной щели.

3. Выяснение характера, размеров, локализации (у фуркации или верхушки корня) патологического процесса в прилежащей костной ткани.

4. Выявление наличия или отсутствия зачатка постоянного зуба, состояние окружающей его кортикальной пластинки, соотношения корней временного зуба и зачатка постоянного зуба.

5. Определение рабочей длины корня.

Этапы лечения		Условия и средства выполнения		Методики и последовательность действия
1	Решение вопроса о целесообразности	Оценка клинических проявлений и данных рентгенографии, возраст
2	Обезболивание: а) местное б) общее а) местное б) общее	Проводится при наличии показаний к хирургическому вмешательству или если острый периодонтит развился на фоне пульпита. При адекватном поведении ребенка, при не осложненном аллергологическом анамнезе. При беспокойном поведении ребенка, наличии ане­стезиологического кабинета и врача-анестезиолога.
3	Обеспечение оттока экссудата.	В зависимости от клинической картины и проходимости корневых каналов выбирают один или несколько путей оттока экссудата: а) через верхушечное отверстие; б) через десневую бороздку (при наличии поддесневого абсцесса); в) через надкостницу (при явлениях периостита).		а) препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление распада коронковой и корневой пульпы, антисептическая обработка каналов. б) дренаж апикального отверстия; в) рассечение круговой связки г) периостотомия, медикаментозная обработка и дренаж раны
4	Антидотная терапия	При остром периодонтите обусловленном попаданием в периодонт химически активных и токсических веществ.		Антидоты вводятся в корневые каналы до верхушечного отверстия.
Токсические агенты			Антидоты
1. Раствор азотнокислого серебра			Препараты йода
2. Фенол			50% спирт, касторовое масло
3. Формалин			3% раствор бикарбоната натрия
4. Иод			Окись магния

Клиническими признаками благоприятного исхода являются:

1) сохранение функции зуба

2) отсутствие:

а) жалоб на боли;

б) гиперемии, отека, свища в области зуба;

в) подвижности зуба и болезненной перкуссии.

Рентгенологическими признаками успешного эндодонтического лечения временного зуба являются:

• продолжение формирования фолликула постоянного зуба;

• исчезновение периапикальных изменений и восстановление кости;

• отсутствие патологической резорбции корней временного зуба и соответствие сроков физиологической резорбции корней леченного со средними сроками резорбции корней витальных зубов.

Если при обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушек и фуркации корней не обнаруживаются патологические изменения, то дальнейшего наблюдения не требуется, пациент снимается с диспансерного учета. В случае прогрессирования процесса, образования кисты, развития других осложнений (остеомиелит, превращение зуба в очаг хронической инфекции и интоксикации, а также хронический периостит, повреждение фолликула постоянного зуба) рекомендуется удаление зуба с последующим контролем места.