41.Начальный, поверхностный и средний кариес временных зубов. Особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения.

Кариес в стадии пятна. Жалобы пациента на эстетичес­кий дефект и повышенную чувствительность от химических и термических раздражителей. При данной форме кариесе имеет­ся меловое пятно на поверхности эмали зуба. При этом отсут­ствует дефект твердых тканей зуба. Пигментированные корич­невые пятна характеризуют стадию стабилизации кариозного процесса. Пигментированные пятна протекают бессимптомно. Кроме эстетического дефекта жалоб пациенты не предъявляют.

Представляют интерес данные Р.Г. Синицина (1970), объяс­няющие причину пигментации кариозной полости. Им установ­лена возможность накопления в эмали и дентине тирозина и его превращение в пигмент - меланин. Этот процесс происхо­дит при, видимо неповрежденном наружном слое эмали, хотя замечено, что в центре пятна имеет место понижение микро­твердости и увеличение проницаемости, в частности, для ра­диоактивного кальция.

Кариес в стадии пятна наблюдается у детей любого возра­ста. У детей раннего возраста в первую очередь поражаются верхние резцы, позднее — первые моляры, клыки и др. зубы. В постоянных зубах меловые пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12—15 лет — и в области шеек клыков, премоляров, ре­же — вторых моляров.

Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей значительно реже меловых и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров. Эта поверхность ста­новится доступной для осмотра после удаления или выпадения вторых молочных моляров. Необходимо использовать время до прорезывания вторых премоляров, чтобы выявить начальный кариес этой локализации и провести необходимые лечебные ме­роприятия.

Поверхностный кариес. Для него характерно возникнове­ние кратковременной боли от химических раздражителей (слад­кого, соленого, кислого). Возможно также появление кратко­временной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наи­более тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жесткой щеткой.

При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется при зон­дировании поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна. При локализации кариозной по­лости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление межзубного сосочка — отек, гиперемия, кровоточивость при прикосновении.

Значительные затруднения возникают при диагностике по­верхностного кариеса в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение - повторные осмотры через 3-6 месяцев. При трансиллюминации всегда вы­является дефект эмали, даже "скрытый". На фоне яркого све­чения интактных тканей зуба при этом отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтометрии от­клонений от нормы не обнаруживается (норма 2-6 мкА). Де­фект, локализованный на контактной поверхности зуба, опре­деляется рентгенографически.

Средний кариес. При нем больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от воздействия механических, химических, температурных раздражителей, которые быстро проходят после устранения раздражающего агента.

При этой форме кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного ден­тина. При осмотре зуба обнаруживают кариозную полость средней глубины, заполненную пигментированным размягчен­ным дентином, что определяется при зондировании. При нали­чии размягченного дентина в фиссуре зонд задерживается, за­стревает в ней. При хроническом течении кариеса зондирова­ние выявляет плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие. При остротекущей форме среднего кариеса - оби­лие размягченного дентина на стенках и дне полости, подры­тые, острые и хрупкие края.

Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соедине­нию. Пульпа зуба реагирует на силу тока в 2-6 мкА.

Средний кариес — наиболее часто клинически наблюдае­мая форма кариеса у детей. Дифференцировать его следует с глубоким, а также с осложненными формами кариеса (хрони­ческими формами пульпита и периодонтита). Если во время зондирования и препарирования определяется чувствитель­ность по эмалево-дентинной границе, а дно кариозной полости плотное и безболезненное, то можно с уверенностью ставить диагноз "средний кариес".

Кариес в стадии мелового пятна дифференцируют с гипо­плазией эмали путем витального окрашивания пораженных уча­стков метиленовым-синим или другими красителями. Участки, пораженные кариозным процессом, прокрашиваются, а в слу­чае гипоплазии окрашивания не происходит.

Поверхностный кариес дифференцируется с начальным ка­риесом. В отличие от начального, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхност­ного кариеса типично образование дефекта эмали.

Необходимо также проводить дифференциальную диагно­стику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинный диаметр которой расположен поперечно, на наиболее выпуклой части вестибу­лярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Неред­ко процесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза вы­является чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фрук­тов, кислой пищи.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали, при которой поверхность зуба гладкая, плотная, дефек­ты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.

Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверх­ностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе они локализуют­ся, как правило, на вестибулярных поверхностях передних зу­бов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне неизмененной (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которое не сочетается с кариесом. Для таких зубов несвойственна гиперэстезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется при употреблении воды с высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона (Овруцкий Г.Д., 1986).

Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефек­том, локализующимся у шейки зуба, имеющим плотные глад­кие стенки и характерную форму клина, протекающим бессимп­томно; схроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать также бессимптомно, как и средний кариес. При этом отсутствуют боль при зондировании по эмалево-дентинной границе и реакция на температурные и химические раз­дражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА, а при периодонтите - только на ток си­лой более 100 мкА. Рентгенологически при хроническом верху­шечном периодонтите обнаруживается равномерное расшире­ние периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.

Лечение. Лечение кариеса слагается из мероприятий об­щего и местного характера (табл. 7.1).

Таблица 7.1 Схема-перечень мероприятий при лечении кариеса

Консервативное лечение	Оперативное лечение
Комплексное обследование Реминерализующая терапия (проводится курсом) Выявление и лечение хронических заболеваний Местное применение препаратов фтора Герметизация фиссур Воздействие антисептическими растворами с образованием защитной пленки Подбор диеты Обучение гигиене полости рта Сошлифовывание краев кариозной полости Назначение средств, повышающих кариесрезистнестность	Психологическая и медикаментозная подготовка ребенка к лечению Обезболивание Раскрытие, расширение кариозной полости Некротомия Формирование кариозной полости Медикаментозная обработка кариозной полости Наложение изолирующей подкладки Наложение постоянной пломбы Шлифование и полирование пломб

1. 42. Начальный, поверхностный и средний кариес постоянных зубов с несформированными корнями. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Особенности кариеса несформированных постоянных зубов:

1. Быстро развивается. 2. Сопровождается болевыми ощущениями. 3. Внешне пятна и кариозные полости могут не визуализироваться, так как находятся под слоем зубного налета. 4. Кариес постоянных зубов у детей очень часто сопровождается такими осложнениями, как пульпит и периодонтит. 5. В болезненный процесс может быть вовлечено сразу несколько зубов.

Следует отметить, что в период формирования постоянных зубов у детей чаще всего возникает хронический тип кариеса. Из-за увеличенной пульпарной камеры пульпа находится под угрозой возникновения воспалительного процесса. Самые первые постоянные зубы, которые подвергаются нападкам болезнетворных бактерий — это маляры, а точнее их жевательная поверхность. Обычно за едва заметной черной точкой открывается вход в огромную кариозную полость, о которой ни ребенок, ни его родители могут даже не догадываться.