Анамнестические данные

1. Анкетные данные (составляются в ходе исследования)

Фамилия, имя ребенка__________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ______________

Дата обследования (число, месяц, год) ____________

Возраст (количество лет, месяцев) ________________

Домашний адрес, телефон ______________________

Из какого дошкольного учреждения прибыл_________

Дата поступления в группу (номер протокола обследования в ПМПК, от какого числа)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз ПМПК___________________________________________

2. Сведения о родителях (из беседы с родителями, записей медицинской карты):

Мать (Ф. И. О., возраст)_________________________

Отец (Ф. И. О., возраст)_________________________

Другие члены семьи, живущие в данной семье ________

Жалобы родителей ___________________________________________________________________________________________________________________________

Речь родителей________________________________

(грамотность, правильность построения фразы, связность и логичность сообщения родителей о ребенке или ошибки в употреблении слов, аграмматизмы во фразе, бедность языковых средств для выражения своих мыслей, нарушение связности и логичности повествования)

Наследственные заболеваниия______________________________________________________________________________________________________________________

(наличие нарушений речи, нервно-психических, хронических болезней у родителей и родственников)

3. Общий анамнез (сведения из беседы с родителями, из медицинской карты ребенка (нужное подчеркнуть)):

От какой беременности ребенок____________________

Возраст матери в период родов____________________

Характер беременности (падения, травмы, психозы, токсикоз, хронические и инфекционные заболевания)

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, затяжные, обезвоженные)

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)

Крик (был, нет)

Асфиксия (синяя, белая)

Резус-фактор: совместимость (да / нет)

Вес и рост ребенка при рождении___________________

Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное)

Сосал активно, засыпал во время кормления, быстро утомлялся, срыгивал, поперхивался

Вскармливание до_____месяцев

Дополнительное пребывание в роддоме, причины ______________________________________________________________

Особенности раннего развития: держит голову с______,сидит с_____ , ходит с_______, к году_______зубов.

Перенесенные заболевания (до 1 года, от 1 года до 3 лет)___________________________________________________________.

Органические заболевания нервной системы: инфекционные заболевания (бактериальная или вирусная инфекция) и интоксикации, травмы нервной системы (время перенесения травмы). Ликвородинамические нарушения после черепно-мозговых травм и инфекций.

Инфекционные заболевания (корь, скарлатина и др.)

Соматические заболевания (простудные, пневмония, воспалительные процессы уха и др.)

Судороги при высокой температуре (да, нет)

Состояние зрения_____________________________________

Состояние слуха______________________________________

Осмотр

Органы	Особенности строения (нужное подчеркнуть)	Норма	Примечание
Губы	Толстые, тонкие, короткие, хейлоскиз (расщелина губы), прохейлия (увеличенный размер верхней губы, выступание ее и нависание над нижней губой)	Нормальное строение
Зубы	Редкие, кривые, вне челюстной дуги, мелкие, круп­ные, нарушение зубного ряда, наличие диастемы	То же
Прикус	Прогнатия (верхний зубной ряд выступает вперед), прогения (нижний зубной ряд выступает вперед), пря­мой (фронтальные резцы не перекрывают друг дру­га), перекрестный (смещение челюстей относительно друг друга), глубокий, открытый (отсутствие смыка­ния между зубными рядами во фронтальной плоско­сти), сужение челюстей (одностороннее, двухсторон­нее), микрогения (маленький размер нижней челюсти)	Ортогнатический
Твердое нёбо	Палатосхиз (расщелины нёба); послеоперационные рубцы; высокое (синонимы: готическое, куполообраз­ное, глубокое) нёбо, узкое нёбо	Нормальное строение
Мягкое небо	Длинное, короткое, с послеоперационными рубцами, раздвоенное, субмукозная щель	То же
Язык	Макроглоссия, микроглоссия, длинный, короткий, широкий, узкий, массивный, гипертрофия корня язы­ка, раздвоенный, укороченная подъязычная связка	То же

Нужное подчеркнуть.