Иксодовый клещевой боррелиоз

Определение. Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма, системный клещевой боррелиоз, Лайм-боррелиоз) - группа инфекционных трансмиссивных природно-очаговых заболеваний, вызываемых боррелиями группы В. burgdorferi и передающихся иксодовыми клещами. Склонны к хроническому и рецидивирующему течению с преимущественным поражением кожи, нервной системы, сердца и суставов.

Этиология. Возбудителя Лайм-боррелиоза относят к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, способны активно передвигаться с помощью жгутиков. Длина микробной клетки - от 10 до 30 мкм, поперечный размер 0,20-0,25 мкм. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Размеры и форма микроорганизма могут изменяться от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на питательных средах и под действием антибиотиков. Боррелии выращенные в среде культивирования хорошо сохраняются при низких температурах (-70...-90 °С) до нескольких лет, не теряя своих биологических свойств.

Малоустойчивы в окружающей среде: гибнут при высыхании, хорошо сохраняются при низких температурах, при температуре 50 °С гибнут в течение 10 мин. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфицирующие вещества, а также ультрафиолетовое излучение обладают инактивирующим действием на боррелии.

Все известные виды рода Borrelia независимо от источника выделения и географического происхождения морфологически и иммунологически связаны. Различают три группы антигенов боррелий: поверхностные (Osp A, Osp В, Osp D, Osp Е и Osp Р), жгутиковый и цитоплазматический.

В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более 10 геновидов боррелий, относящихся к комплексу В. burgdorferi sensu lato. Не все боррелии данного комплекса являются патогенными для человека. Доказана патогенность 3 геновидов: В. burgdorferi sensu stricto, В. garinii и В. afzelii. Разделение возбудителя на геномные группы имеет клиническое значение. Так, В. burgdorferi sensu stricto ассоциируется с преимущественным поражением суставов, В. garinii - с развитием менингорадикулита, В. afzelii - с кожными поражениями. Патогенность других боррелий для человека требует дополнительного изучения.

Все геновиды неравномерно распределены в пределах мирового нозоареала этой инфекции. В США циркулирует практически лишь В. burgdorferi sensu stricto, в Европе и в России все три геновида, причем в России доминируют В. afzelii и В. garinii. В. burgdorferi sensu stricto была впервые выделена в 2000 г., встречается крайне редко и только в европейской части страны.

Практически во всех известных очагах иксодовых клещевых боррелиозов выявлена одновременная циркуляция нескольких геновидов боррелий. Этиологическая структура очагов наиболее сложна у западных и юго-западных границ страны.

Резервуар и источники инфекции. Естественным резервуаром боррелий являются дикие (грызуны, сумчатые, олени, птицы и др.), а также некоторые домашние (собаки) и сельскохозяйственные животные (овцы, козы, крупный рогатый скот). Циркуляция возбудителя в природных условиях поддерживается иксодовыми клещами. Основное эпидемическое значение в качестве переносчиков боррелий в Евразии имеют клещи Ixodes ricinus, I. persulcatus, в США - I. dammini и др. Кроме того, возбудителя способны передавать некоторые виды клещей из родов Ambliomma, Dermacentor, Haemaphysalis, Ripicephalus. Основное эпидемическое значение на территории России имеют клещи Ixodes persulcatus и I. ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части страны наиболее распространены клещи I. persulcatus, а в западных регионах - клеши I. ricinus. У переносчиков установлена трансфазовая (самостоятельно живущие стадии: личинка - нимфа - имаго) передача боррелий, реже наблюдается трансовариальная передача. Трансфазовую передачу осуществляют 5% самок иксодовых клещей, у которых боррелии проникают в слюнные железы и половой аппарат. Однако заражаемость личинок от таких самок крайне высока и достигает 60-100%. Неограниченно долгая циркуляция боррелий в популяции клещей дает основание считать их не только переносчиками, но резервуаром и источником возбудителя инфекции. От 7-9% до 24-50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными боррелиями. Зараженный человек не является источником возбудителя инфекции для человека.

Общность переносчиков для клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обусловливает возникновение случаев смешанной инфекции, вероятность которой может достигать 15%.

Механизм и пути заражения. Заражение человека происходит преимущественно в результате присасывания клеща (трансмиссивный механизм заражения), в слюне которого находится возбудитель иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ). Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу при соприкосновении с кустарниками и травой. Могут быть занесены в жилище (палатки, строения), оставшись на одежде и вещах, с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, а также животными и только через несколько дней перейти на человека. С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит 1-2 ч. Присасывание клеща, как правило, безболезненное (в состав слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества), происходит чаще всего в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением (область шеи, груди, подмышечные впадины, паховые складки, у детей - волосистая часть головы). Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и позже. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться до 6-8 сут.

Возможна передача боррелий при втирании фекалий клеща, при расчесах кожи и/или механическом переносе боррелий в микротравмы кожи и/или на конъюнктиву глаз при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки). Не исключается передача возбудителей при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки. Доказанным является возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременных женщин.

Инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 10-14 дней. Боррелии со слюной зараженного клеща попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, затем распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы и др.).

Формы инфекции. Болезнь отличается полиморфизмом течения. Единой классификации болезни Лайма нет. Ю.В. Лобзиным, В.С. Антоновым (1996) предложена классификация, отражающая практически все клинические формы и проявления заболевания, а также стадийность течения данной инфекции и получившая наибольшее распространение.

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами борре- лиоза и наличием персистенции возбудителя. Латентная инфекция (наиболее распространенный вариант - лишь персистенцией боррелий) подтверждается нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках. Серонегативная реакции не исключает наличие заболевания (у 5-10 % больных болезнью Лайма антитела к боррелиям в диагностически значимых титрах не выявляются).

Манифестная форма по течению может быть острой - продолжительность болезни до 3 мес., подострой - от 3 до 6 мес. Острое течение включает две последовательные стадии - раннюю локализованную инфекцию и раннюю диссеминированную инфекцию. Хроническое течение может быть непрерывным или рецидивирующим, продолжительность болезни более 6 мес., может длиться всю жизнь.

По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы, встречается в 70% случаев) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени тяжести. Доля больных среднетяжелыми формами в Удмуртии в 2008 г. составила 41,7% (в 2007 г. - 52,3%), тяжелыми - 0,3% (1 больной). При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести заболевания от его продолжительности.

Диагностика проводится на основании данных:

• эпидемиологического анамнеза (посещение леса, присасывание клеща, время года);

• клинической картины (лихорадочная реакция, появление мигрирующей кольцевидной эритемы с последующим присоединением неврологических, суставных и кардиальных симптомов);

• специфических лабораторных исследований (выявление антител к боррелиям в сыворотке крови, цереброспинальной и синовиальной жидкостях с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции - РНИФ, ИФА и иммуноблоттинга для исключения ложноположительных реакций).

Лабораторные методы диагностики имеют существенное значение при установлении диагноза стертых, субклинических форм и при позднем обращении.

На ранних стадиях ИКБ серологическое исследование примерно в 50% случаев неинформативно, так как антитела класса IgM (обычно в низких титрах) обнаруживаются с 10-14-го дня после присасывания клеща. Отчетливый подъем уровня антител класса IgM и появление антител класса IgG наблюдается на 3-4-й неделе от начала заболевания, поэтому важно исследовать парные сыворотки с интервалом в 20-30 дней. Длительное сохранение высоких титров IgG свидетельствует о развитии хронической формы инфекции.

В настоящее время отсутствуют методы лабораторной диагностики сочетанных клещевых инфекций.

Дифференциальная диагностика. Проводится с клещевым энцефалитом, группой серозных менингитов и менингоэнцефалитов, реактивным и ревматоидным артритами, острым ревматизмом, невритами, радикулоневритами, заболеваниями сердца с нарушениями проводимости и ритма, миокардитами, дерматитами различной этиологии. Основу дифференциальной диагностики составляют серологические исследования на выявление антител к боррелиям.

Лечение. Должно быть комплексным, включать адекватные этиотропные и патогенетические средства. Основу лечения составляют антибактериальные препараты, дозы и длительность приема которых определяется стадией и формой болезни. При назначении лечения учитывают индивидуальные особенности больного, а также наличие микст-инфекции (Лайм-боррелиоз и клещевой энцефалит).

Прогноз, как правило, благоприятный. При поздно начатой или неадекватной терапии заболевание прогрессирует, приобретает хроническое течение, проявляясь поражением суставов, кожи, сердца, нервной системы, и часто приводит к инвалидизации.

Осложнения. Очень редки и чаще бывают в виде резидуальных явлений. Боррелиоз, приобретенный во время беременности, может вызвать осложнения со стороны плода.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость всеобщая. В эндемических районах серопозитивные лица составляют 40% населения, среди лиц, профессионально связанных с лесом, доля значительно выше. Иммунитет продолжает изучаться. Постинфекционный иммунитет нестерильный, видоспецифический, через несколько лет после выздоровления возможно повторное заражение. Возбудитель способен длительно циркулировать в организме.

Факторы риска. Несоблюдение профилактических требований при нахождении в природных очагах ИКБ, нарушение правил пользования защитной одеждой, недостаточный уровень гигиенических знаний и навыков.

Проявления эпидемического процесса. Географическое распространение ИКБ (Лайм-боррелиоза) обширно, он встречается на всех континентах (кроме Антарктиды). В России инфекция распространена от Балтийского побережья до берегов Тихого океана в лесной и лесостепной зонах. Природные очаги ИКБ приурочены преимущественно к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса, что связано с ареалом тех видов клещей, которые служат основными переносчиками возбудителя. Наиболее активные из очагов связаны с широколиственными, смешанно-широколиственными или южно-таежными формациями растительности.

По данным оперативного мониторинга, в РФ в 2008 г. в лечебно-профилактические учреждения по поводу укусов клещей обратились 378 734 человек, из них 88 377 детей, в эпидемический сезон 2009 г. - более 500 тыс. пострадавших, из них 110 тыс. детей. К 2009 г. число административных территории, где регистрируются случаи заболеваний ИКБ, увеличилось до 70. По уровню заболеваемости ИКБ занимает ведущее место среди природно-очаговых инфекций.

Уровень заболеваемости на тех или иных территориях зависит от интенсивности эпизоотического процесса, который меняется ежегодно в зависимости от комплекса экологических процессов, происходящих в данной конкретной экосистеме. В 2008 г. в РФ показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 5,42. Наиболее высокие показатели в Уральском и Северо-Западном федеральных округах: в Томской области превышают среднероссийский в 8 раз, Кировской - в 7, в Ярославской и Вологодской - в 5, в Костромской области и Республике Удмуртия - более чем в 4 раза. За 7 мес. 2009 г. количество заболевших клещевым боррелиозом по сравнению с аналогичным периодом 2008 г. увеличилось на 24%, в том числе на 30% - детей до 14 лет. Отмечен рост заболеваемости в Республике Башкортостан, Республике Хакасия, Алтайском крае, Тверской, Кировской, Новгородской, Московской областях. Заболеваемость ИКБ в РФ за 4 мес. 2010 г. увеличилась до 0,11 на 100 тыс. населения (158 случаев) по сравнению с этим же периодом 2009 г. - 0,08 на 100 тыс. населения (109 случаев). Наибольшее число заболевших регистрировалось в Москве - 30 человек, Ульяновской области - 17 человек, Липецкой и Калининградской областях - по 14, Московской области - И, Республике Мордовия - 8 человек.

Выявлена четкая связь роста заболеваемости с развитием садоводства и огородничества, туризма, хозяйственными преобразованиями и урбанизацией очаговых ландшафтов. Заражения, как правило, происходят при бытовых контактах с природными очагами - 93,2% случаев, в том числе на садово-огородных и приусадебных участках - 20,2%, на отдыхе - 27,5%, во время сбора ягод, грибов, трав -15,6%. Доля производственного пути заражения составляет 6,7% (в 2007 г. - 4,6%).

В результате недостаточного внимания к вопросам санитарного состояния населенных пунктов, проведения дератизационных мероприятий, противоклещевых обработок расширяется ареал природных очагов, активно восстанавливается численность и зараженность переносчиков.

По оценке специалистов, данные официальной статистики пока не отражают полной картины распространения болезни, истинные уровни заболеваемости ИКБ выше регистрируемых в 2-6 раз.

В России ежегодно в течение последних 10 лет регистрируется от 6,8 тыс. до 8,7 тыс. случаев заболевания клещевым боррелиозом (рис. 14.9.).

Рис. 14.9. Заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом населения Российской Федерации и Москвы в 1991-2008 гг.

В многолетней динамике заболеваемости ИКБ в РФ с 1998 г. отмечена незначительная тенденция к снижению. Уровни заболеваемости колеблются в пределах от 4,5 до 6,0 на 100 тыс. населения, максимальный подъем - в 2003 г. В Москве тенденция к росту сохраняется (рис. 14.9). В 2008 г. произошло увеличение заболеваемости по сравнению с 2007 г. в 2 раза как среди взрослого населения, так и среди детей до 17 лет - зарегистрировано 513 случаев клещевого боррелиоза, показатель заболеваемости составил 4,92 на 100 тыс. населения (2007 г. - 259 и 2,5 соответственно), из них среди детей - 56 случаев, показатель заболеваемости 3,7 на 100 тыс. детского населения.

В большинстве случаев заражение москвичей клещевым боррелиозом происходит при выезде на отдых в Московскую область, а также другие регионы. Из числа заболевших ИКБ в 2008 г. заразились на территории Московской области 322 человека (63%), на территории других областей РФ - 170 человек (33%), на территориях других государств - 15 человек (3%). Случаи заражения Лайм- боррелиозом на территории Москвы стали регистрироваться с 2003 г., в 2008 г. зарегистрировано 6 местных случаев.

Сезон заражения. Определяется периодом активности переносчиков, продолжительность которого зависит от климатических, погодных условий и региональных природно-географических условий, а также от вида клеща. Продолжительность сезона заражения составляет несколько месяцев: первые нападения клещей отмечаются в апреле, последние в октябре. Но учитывая погодные условия, сезон нападения клещей может значительно варьировать даже в пределах одной территории. Например, в Республике Марий Эл в сезон 2009 г. активность клещей I. ricinus длилась 183 дня (в 2008 г.- 153), I. persulcatus - 116 дней (в 2008 г, - 118).

Максимум заболеваемости приходится на европейской территории страны на май, в Предуралье, на Урале и Западной Сибири - на май-июнь, на Дальнем Востоке - на май-июль. В очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью - в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей. Так, в Северо-Западном регионе России ежегодно более 80% больных заражаются в период с апреля по июль по причине нападения как I. persulcatus, так и I. ricinus. Остальные (около 20%) - в августе-сентябре в связи с активностью I. ricinus. В Удмуртии заболеваемость имеет четкую весенне-летнюю сезонность, с мая по август 2008 г. зарегистрировано 94,4% всех случаев, пик заболевших регистрировался в июне - 37,0%.

В Москве выявлена весеннее-летне-осенняя сезонность (рис. 14.10).

Рис. 14.10. Внутригодовая динамика заболевших иксодовым клещевым боррелиозом населения Москвы в 1992-1999 и 2000-2008 гг.

Согласно графику, пик заболевших приходится на июль - до 25% случаев, в июне и августе - по 16-18%, в сентябре и октябре - по 10%. Обращает на себя внимание регистрация заболеваний вне сезона заражения (около 15%). Вероятно, это связано с заражением в очагах преимущественного обитания клещей I. ricinus, поздней обращаемостью и неудовлетворительной диагностикой.

Заболеваемость ИКБ отмечается в возрастной группе от 2 до 88 лет. Однако, наиболее поражаемый возраст - 20-60 лет. На данную возрастную группу практически повсеместно приходится 60% заболевших и более, доля детей до 14 лет - от 7 до 20%. Преобладают мужчины (от 52% и выше). В структуре заболевших удельный вес пенсионеров - от 25 до 35%, так же как и рабочих и служащих, доля профессиональных групп - от 0,5 до 5%.

Уровень заболеваемости ИКБ городского населения в целом по стране и доля заболевших горожан выше, чем сельских жителей. В то же время заболеваемость в сельских районах Удмуртии (2008 г.) превышает таковую в городах в 2 раза (31,2 и 15,7 на 100 тыс. населения соответственно), а доли заболевших практически равны. На других территориях риск заболеть и доля заболевших могут быть представлены различными сочетаниями. Возрастная и социальная структура заболевших при ИКБ и клещевом энцефалите совпадают.

Эпидемиологический надзор. Общие принципы остаются разработаны слабо, так как медленное внедрение методов лабораторной диагностики клещевого боррелиоза не позволяет оценить истинное состояние заболеваемости и обеспечить эффективный надзор за этой инфекцией. Сходство эпидемиологии ИКБ и клещевого энцефалита определяет единые цели, методы и объекты эпидемиологического надзора при этих болезнях.

Профилактические мероприятия. Эффективность профилактики ИКБ напрямую зависит от качества проведения комплекса мер, включая экстренную

антибиотикопрофилактику и неспецифические мероприятия. Специфическая профилактика ИКБ не разработана.

Неспецифическая профилактика - необходимая составляющая комплекса профилактических мероприятий не только ИКБ, но и других природно-очаговых клещевых инфекций. Она включает санитарно-просветительную работу среди населения, борьбу с клещами-переносчиками в природных очагах и индивидуальную защиту человека от нападения клещей.

Санитарно-просветительная работа среди населения. Основная задача санитарно-просветительной работы:

• формирование у населения четкого представления о тяжелом характере заболеваний и их последствиях;

• привитие элементарных знаний о путях заражения, способах коллективной и индивидуальной защиты от клещей, значении экстренной профилактики ИКБ;

• выработка у населения навыков по проведению само- и взаимоосмотров в эндемичных очагах и использованию защитной одежды, специальной заправке обычной одежды, индивидуальной защиты от клещей, в том числе с применением репеллентов.

Для предупреждения заражения ИКБ основное внимание при проведении санитарно-просветительной работы уделяется следующим моментам:

• особенности нападения иксодовых клещей на человека;

• значение мер индивидуальной защиты от клещей и порядок их применения;

• необходимость быстрого удаления присосавшегося к телу клеща медицинским работником или самостоятельно и немедленного обращения в этом случае к врачу.

Санитарно-просветительная работа по профилактике ИКБ проводится всеми звеньями медицинской помощи населению перед началом и в период эпидемического сезона. Наилучшая информированность населения достигается при публикации специальных статей, выступлении по радио и телевидению, проведении бесед, показе тематических видеофильмов, выпуске плакатов, памяток, установке щитов, предупреждающих об опасности нападения клещей, проведении специальных занятий с медицинскими работниками летних оздоровительных учреждений, включающих объяснение, показ и тренировку мер индивидуальной защиты от клещей и способа их удаления в случае присасывания.

Борьба с клещами на территории природных очагов включает следующие мероприятия:

1. создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков инфекций: расчистка и благоустройство участков леса (освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы);

2. проведение истребительных мероприятий (дезинсекция, использование химического метода борьбы с клещами, дератизация, уничтожение прокормителей личинок и нимф клещей).

Истребительные мероприятия проводятся только по эпидемиологическим показаниям в ограниченных объемах в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, в местах постоянного пребывания профессионально угрожаемых контингентов, баз отдыха и туризма, кемпингов, мотелей, садово-огородных кооперативов, а также на участках лесных массивов, наиболее часто посещаемых населением с хозяйственно-бытовыми и другими целями, и где чаще всего происходит заражение ИКБ.

Индивидуальная защита человека от нападения клещей должна предусматривать:

• систематическое проведение само- и взаимоосмотров одежды и тела, что имеет исключительно важное значение для предупреждения присасывания клещей. Они проводятся каждые 2 ч нахождения в очаге, не снимая одежды;

• своевременное и правильное удаление присосавшихся клещей, желательно в медицинском учреждении;

• ношение защитной одежды в период пребывания на опасных участках природного очага. Защитная одежда предназначена для предупреждения заползания клещей под одежду и представляет собой комбинезон из гладкой ткани, низ брюк, пояс и рукава которого снабжены эластичными манжетами, верхняя часть (от пояса до подбородка) - застежкой «молния», круговым свисающим воротником и капюшоном. Специальная одежда (противоклещевой костюм) предназначена в основном для лиц, которые по роду своей деятельности вынуждены длительное время находиться на заклещевленных территориях (работники лесного хозяйства, рыбаки, охотники и др.). При отсутствии противоклещевой защитной одежды обычная одежда надевается так, чтобы затруднить заползание клещей: куртка заправляется в брюки, брюки - в ботинки, рукава куртки плотно застегиваются, ворот куртки застегивается на все пуговицы. При отсутствии капюшона шею обвязывают платком, нижние края которого заправляют под ворот куртки;

• импрегнацию одежды репеллентами или инсекторепеллентами. После контакта с обработанной тканью уже через 3-5 мин все прицепившиеся клещи становятся неспособными к присасыванию и отпадают с одежды. Отпугнуть значительное количество клещей можно, нанося на одежду опоясывающими полосами репеллентные аэрозоли.

Экстренная антибиотикопрофилактика. Для этих целей используют антибиотики различных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды, которые эффективны для лечения манифестных форм болезни и обеспечивают хорошее проникновение и накопление в коже - месте персистенции возбудителя в инкубационном периоде болезни.

Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики: факт присасывания клеща; выявление боррелий в присосавшемся клеще.

Противоэпидемические мероприятия (табл. 14.15).

Таблица 14.15

Противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге

Мероприятие	Содержание
1. Мероприятия в отношении больного
1.1. Выявление	Врачи и средний медицинский персонал ЛПУ независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности при оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов болезни Лайма
1.2. Сбор эпидемиологического анамнеза	Имеет значение установление факта пребывания заболевшего в лесу в период активности клещей в течение 30 дней до появления клиники, указание больным на присасывание или раздавливание клещей
1.3. Диагностика	Осуществляется на основании клинических, эпидемиологических данных и данных лабораторных исследований (серологические исследования - РНИФ и ИФА)
1.4. Учет и регистрация	Первичные документы учета информации о заболевании: карта амбулаторного больного (ф. 025/у), история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта ребенка (ф. 026/у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)
1.5. Экстренное извещение в ЦГиЭ	Информацию о случае заболевания или подозрении на него врачи всех специальностей либо представители среднего медицинского персонала передают в территориальное ФБУЗ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 ч после выявления заболевания в городе и 24 ч - в сельской местности
1.6. Изоляция	Больные Лайм-боррелиозом не представляют эпидемической опасности, госпитализация проводится по клиническим показаниям. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни; при подозрении на микст-инфекцию с вирусом клещевого энцефалита; для проведения дифференциальной диагностики при отсутствии эритемы
1.7. Лечение	Проводится в соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления
1.8. Выписка	Проводится на основании клинических данных о выздоровлении. Примерные сроки нетрудоспособности: острое течение, стадия ранней локализованной инфекции - 7-10 дней, острое течение, стадия ранней диссеминированной инфекции - 15-30 дней
1.9. Диспансерное наблюдение	Диспансерное наблюдение не регламентировано: срок наблюдения (по разным рекомендациям) 1 или 2 года с проведением клинико-лабораторного обследования через 3, 6, 12 мес. и через 2 года. В случае перенесенной микст-инфекции с клещевым энцефалитом срок диспансерного наблюдения увеличивают до 3 лет. В условиях поликлиники осуществляется врачом общей практики или врачом- инфекционистом. При отсутствии жалоб и падении титров антител к В. burgdorferi больных снимают с диспансерного учета
2. Мероприятия, направленные на механизм заражения
2.1. Санитарно-гигиенические мероприятия	Создание неблагоприятных условий для обитания переносчика в местах выпаса скота и профессиональной деятельности: расчистка и благоустройство участков леса, прилегающих к селитебной зоне, вырубка кустарника по сторонам от дорожек, оборудование площадок для отдыха и приема пищи
2.2. Дезинфекционные мероприятия	Не проводятся
2.3. Лабораторные исследования	Лабораторное исследование снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена боррелий проводится методом РНИФ или ИФА
3. Мероприятия в отношении лиц, находящихся в контакте с больным, не проводятся
4. Мероприятия в отношении лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения
4.1. Выявление	В ходе эпидемиологического обследования выявляются лица, которые находились на территории природного очага Лайм-боррелиоза, подтверждают факт посещения леса, присасывания клеща или его раздавливания
4.2. Клинический осмотр	Выполняется медицинским работником ЛПУ
4.3. Сбор эпидемиологического анамнеза	В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняют: наличие и дату укуса клеща или его раздавливания; какую местность и с какой целью больной посещал накануне (за 30 дней и более) укуса клеща
4.4. Медицинское наблюдение	Проводят в течение 3-4 нед. после укуса клеща, контролируют температуру тела и следят за появлением мигрирующей эритемы
4.5. Экстренная неспецифическая профилактика	С целью экстренной профилактики лицам, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, назначаются антибиотики по определенной схеме. На ряде территорий только лицам, пострадавшим от укусов клещей, при лабораторном исследовании у которых обнаружены боррелии. Контрольное обследование через 1-3 мес. после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления хронизации заболевания
4.6. Лабораторное обследование	По решению врача может быть назначено серологическое обследование
4.7. Санитарное просвещение	Ознакомление населения с мерами неспецифической профилактики инфекции, в том числе с высокоэффективными акарицидно-репеллентными средствами защиты от клещей. Разъяснительная работа с профессиональными контингентами, подвергающимися повышенному риску заражения