Клещевой вирусный энцефалит
Определение. Клещевой энцефалит (КЭ) (клещевой вирусный энцефалит, весенне-летний энцефалит, таежный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) - природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы и полиморфизмом клинических проявлений. Последствия заболевания разнообразны - от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти. Заболевание известно в двух нозогеографических клинических вариантах - восточном и западном.
Этиология. Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Вирионы вируса клещевого энцефалита имеют сферическую форму диаметром 40-50 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид. Он окружен оболочкой, состоящей из двух гликопротеидов (мембранного М и оболочечного Е) и липопротеинов, обладающих гемагглютинирующими свойствами. Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК и протеин С (core).
На основе анализа гомологии фрагмента гена, кодирующего белок Е, выделяют 5 основных генотипов вируса: дальневосточный, западный (центрально- европейский), греко-турецкий, восточно-сибирский и урало-сибирский варианты. Штаммы дальневосточного генотипа вируса КЭ преобладают на территории Дальнего Востока и довольно часто встречаются в Калининградской области. Почти на всей остальной территории ареала в пределах России между этими крайними точками доминируют штаммы урало-сибирского генотипа или же встречаются вместе со штаммами центрально-европейского генотипа. Ареал последних - это страны Центральной Европы, Белоруссия, Украина и некоторые области европейской части России.
Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60 °С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет. Достаточно долго сохраняется в пищевых продуктах, таких как молоко и масло, устойчив к низким концентрациям соляной кислоты (возможность реализации пищевого пути заражения). Кипячение инактивирует его через 2-3 мин, а в горячем молоке при 60 °С вирус погибает через 20 мин. Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.
Резервуар и источник инфекции. Основной резервуар вируса в природе и его главные переносчики - иксодовые клещи. Вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике и слюнных железах. Вирус сохраняется в течение всей жизни клеща, передается от поколения к поколению. Имеются 4 основные стадии развития иксодовых клещей: яйцо - личинка (ларва) - нимфа - взрослая особь (имаго). Каждая из стадий продолжается определенное время, которое может меняться в зависимости от климатических и иных условий. Так, жизненный цикл I. ricinus составляет 3 года, но может удлиняться до 5 лет. Все активные фазы развития клеща являются кровососущими формами. Основными прокормителями личинок являются мелкие грызуны, нимфы нападают на более крупных животных. Кровью человека и крупных млекопитающих питаются, как правило, имаго.
В азиатской и в ряде районов европейской части наибольшее эпидемиологическое значение имеют иксодовые клещи (рис. 14.6) вида Ixodes persulcatus (таежный клещ), в европейской части - Ixodes ricinus (европейский лесной клещ). На территории Сибири и Дальнего Востока основной переносчик и резервуар ВКЭ - таежный клещ, Ixodes persulcatus. В некоторых очагах ВКЭ переносится клещами Я. concinna, D. silvarum, D. pictus и др. Считается, что еще до 14 видов клещей - носители вируса в природе, но их эпидемиологическое значение невелико.
Рис. 14.6. Иксодовый клещ и стадии его метаморфоза (личинка, нимфа, имаго - мужская и женская особь)
Зона распространения таежного клеща (I. persulcatus) практически полностью совпадает с территориями, эндемичными по клещевому энцефалиту, а территория обитания лесного клеща (I. ricinus) - лишь частично. Активными природными очагами считаются те, в которых регистрируют случаи заболевания людей, выделяют вирус КЭ от членистоногих, грызунов и других млекопитающих.
Активность очагов и риск заражения определяется вирусофорностью (инфицированностью) клещей. Вирусофорность - это количество зараженных вирусом клещевого энцефалита клещей по отношению к общему количеству клещей, собранных в этом очаге, выраженная в процентах. Инфицированность клещей отличается от региона к региону, изменяется циклически по годам. Диапазон вирусофорности клещей ВКЭ составляет от 1 до 20%. В антропургических очагах (очаг, возникший в результате хозяйственной деятельности человека на территории проживания и при освоении ранее не обжитых территорий) зараженность клещей вирусом значительно выше: 24,5% - в Пермской области; 34,7 - в Кировской области; 57,8% - в Новосибирской области. В одном высоковирусофорном клеще содержится до 10 млрд вирусных частиц, и попадание в кровь человека одной миллионной доли вирусного пула может быть достаточно для развития инфекции. Установлена трансфазовая и трансовариальная передача вируса в процессе метаморфоза клеща. Прослежена такая передача до четвертого поколения. Но с каждым поколением концентрация вируса и число вирусоформных клещей убывает.
Дополнительным природным резервуаром вируса служат прокормители инфицированных клещей. Это многочисленные грызуны (полевая мышь, бурундук, заяц и др.), другие дикие животные (волк, медведь, лоси, олени) и птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик). Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита некоторые сельскохозяйственные животные (козы). В природе вирус поддерживается постоянной циркуляцией по замкнутой цепи: клещи -> животные- прокормители -> клещи. Длительная выживаемость вируса была установлена у некоторых мышевидных грызунов и птиц, обычно же в крови теплокровных животных он циркулирует непродолжительное время (10-12 дней). Такие животные оказываются лишь временным источником заражения клещей, если вирусемия совпадает со сроками кровососаний клещей. Вирусемия у прокормителей клещей имеет большое значение для выживания вируса как биологического вида, так как этим обеспечивается постоянная циркуляция его в природе.
Человек не является источником возбудителя инфекции. Инфицирование человека для вируса клещевого энцефалита - биологически тупиковое направление, поскольку он дальше не передается к другому организму и выходит из природной циркуляции.
Механизмы и пути заражения. Заражение людей вирусом клещевого энцефалита в природных очагах происходит трансмиссивно - в результате нападения инфицированных клещей. Нападение клещей и их кровососание - основной путь заражения людей - более 80% всех случаев заболевания в РФ.
Для западного варианта клещевого энцефалита характерен также алиментарный путь инфицирования. Фактором передачи является молоко коз (реже коров), полученное от инфицированных животных во время вирусемии. Таким путем в РФ заражается около 20% заболевших клещевым энцефалитом. Однако в разных областях и краях страны удельный вес этого пути заражения неодинаков и может колебаться в широких пределах. Алиментарный путь заражения встречается главным образом в европейской части страны, в Сибири и на Дальнем Востоке наблюдается редко, а в Омской, Иркутской областях - не установлен.
Возможен контактный путь заражения - раздавливание клеща при его удалении и проникновение вируса через поврежденную кожу или попадание на слизистую глаз. Известны случаи заражения при травме пальца во время вскрытия трупа умершего от клещевого энцефалита.
В отдельных случаях заражение реализуется воздушно-капельным путем (при аварийных ситуациях в лабораториях). Но такие наблюдения относятся к числу исключительных.
Сезон заражения. Зависит от вида клещей и периода их активности. Наиболее высокая биологическая активность клещей в ареале I. persulcatus приходится на весну и первую половину лета: май-июнь месяцы. Для клещей вида I. ricinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон: весной (май-июнь) и в конце лета (август-сентябрь). Наибольшая активность клещей в течение суток отмечается в 9 ч утра и в 8 ч вечера.
Инфицирование человека ВКЭ происходит во время кровососания голодных вирусофорных клещей, как самок, так и самцов. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при полном насыщении ее масса увеличивается в 80-120 раз. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и иногда остается незамеченным.
Инкубационный период различный - в зависимости от путей заражения: при трансмиссивном составляет от 5 до 25 (в среднем 7-14) дней, при пищевом - 2-3 дня.
Формы инфекции. Клиническая классификация клещевого энцефалита основана на определении формы, тяжести и характера течения заболевания.
Формы клещевого энцефалита:
инаппарантная (субклиническая);
лихорадочная;
менингеальная;
менингоэнцефалитическая;
полиомиелитическая;
полирадикулоневритическая.
Течение клещевого энцефалита может быть стертым, легким, средней тяжести и тяжелым. По характеру течения различают острое, двухволновое и хроническое (прогредиентное) течение.
Доля бессимптомной формы инфекции значительно колеблется в зависимости от очага и на ряде территорий может достигать 90%. В структуре заболевших острым КЭ на долю лихорадочной, как и менингеальной, формы приходится от 35 до 45%, на долю очаговой (с различными сочетаниями поражения головного и спинного мозга) - от 1 до 10%. Хронизация инфекции (прогредиентное течение) отмечается у 1-3% переболевших острым КЭ.
Летальность при клещевом энцефалите связывают с развитием бульбарного и судорожно-коматозного синдромов. Частота смертельных исходов зависит от генотипа циркулирующего вируса. Заболевание клещевым энцефалитом в Европе протекает в более легкой форме, чем в восточной части ареала клещевого энцефалита. Частота смертельных исходов варьирует от единичных случаев в Европе и европейской части России до 10% на Дальнем Востоке.
Диагностика. Диагноз основан на данных:
эпидемиологического анамнеза (посещение леса, присасывание клеща, время года, прививочный анамнез);
клинической картины (высокая лихорадка, менингеальный синдром, очаговые симптомы);
специфических лабораторных исследований (выявление антител в крови заболевших с использованием РСК, реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции нейтрализации (PH) и др.).
Стандартом диагностики клещевого энцефалита является ИФА, который позволяет отдельно определять общий пул антител к вирусу, иммуноглобулины класса G и М. Иммуноглобулины класса М указывают на острые случаи заболевания и обострения при хроническом течении. Иммуноглобулины класса G свидетельствуют о перенесенном заболевании или эффективной вакцинации. Наличие в крови антител и G и М говорит о текущей инфекции. Серологические исследования проводят в парных сыворотках, взятых в начале и конце заболевания. При отсутствии антител возможно исследование 3-й пробы крови, взятой через 1,5-2 мес. после начала болезни.
В последние годы в клиническую практику внедряют метод ПЦР, который позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и спинномозговой жидкости на ранних сроках болезни. Метод позволяет поставить диагноз в течение 6-8 ч.
Для обследования больных с подозрением на клещевой энцефалит может быть использован вирусологический метод лабораторной диагностики, основанный на выделении вируса клещевого энцефалита путем заражения белых мышей и клеточных культур.
Материалом для вирусологического и серологического исследований являются кровь, плазма, сыворотка крови, спинномозговая жидкость больных, мозг погибших людей, иксодовые клещи.
Всех больных с КЭ необходимо обследовать на клещевой боррелиоз, так как возможно одномоментное заражение.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, клещевым возвратным тифом, болезнью Лайма (клещевым боррелиозом) и серозными менингитами другой этиологии.
Лечение. Лечение больных клещевым энцефалитом проводят по общим принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического иммуноглобулина. Этиотропная терапия включает введение специфического иммуноглобулина, применение интерферонов и их индукторов, а также рибонуклеазы. Неспецифические лечебные мероприятия направлены на борьбу с общей интоксикацией, отеком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. Санаторно-куротное лечение проводят не ранее 3-6 мес. после выписки из стационара в санаториях климатического и общеукрепляющего профиля.
Прогноз. В большинстве случаев клещевой энцефалит заканчивается выздоровлением. В 20-50% случаях в период реконвалесценции развивается астеническое состояние, продолжающееся от нескольких недель до нескольких месяцев. При очаговых формах больные, как правило, становятся инвалидами. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической летальные исходы возможны в 25-30% случаев. У реконвалесцентов длительно (до 1-2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, атрофии мышц, признаки деменции и др.).
Осложнения. Отмечаются у 30-80% переболевших и в основном представлены вялыми параличами преимущественно верхних конечностей. Стойкие неврологические и психиатрические осложнения (снижение интеллекта, иногда эпилепсия) развиваются у 10-20% инфицированных лиц. В 2% случаев при европейской форме и до 20% при дальневосточной форме осложнения заканчиваются летальным исходом. Смерть наступает в течение 1 нед. от начала заболевания. Возможны нетипичные формы заболевания - стертая, полиомиелитоподобная. Возможно также развитие хронического носительства вируса.
Восприимчивость и иммунитет. К вирусу клещевого энцефалита восприимчивы в равной степени все неиммунные лица. На территории природных очагов большинство людей имеют иммунитет против клещевого энцефалита, хотя не все из них перенесли заболевание с явными клиническими проявлениями. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий и продолжительный.
Факторы риска. Несоблюдение профилактических требований при нахождении в природном очаге клещевого энцефалита; нарушение правил пользования защитной одеждой; нарушение режима термической обработки молока, полученного от домашних животных на территории природного очага.
Проявления эпидемического процесса. КЭ распространен по всей умеренно-климатической лесной и лесостепной зоне Евразийского континента и за его пределами, от японского острова Хоккайдо на востоке и до островов Великобритании на западе. В странах Центральной и Восточной Европы особенно активные очаги инфекции (очаги, в которых регистрируют случаи заболевания людей, выделяют вирус КЭ от членистоногих, грызунов и других млекопитающих) выявлены в странах Балтии, Германии, Австрии, Швеции, Чехии, Словакии, на Балканах. На азиатской части континента клещевой энцефалит регистрируется в странах граничащих с РФ, Монголии, Китае, Японии и др.
Большая часть ареала клещевого энцефалита (85% заболевших) приходится на Россию. Выделяют три зоны риска заражения КЭ в зависимости от уровня заболеваемости: зона малого риска - менее 3 случаев на 100 тыс. населения; зона среднего риска, когда заболеваемость составляет 3-10 случаев на 100 тыс. населения; высокого риска - территория, на которой заболеваемость превышает 10 случаев на 100 тыс. населения.
Высокоэндемичны по клещевому энцефалиту территории (эндемичная территория - где данное заболевание сформировано и устойчиво поддерживается в историческом отрезке времени) - Уральский, Сибирский и Дальневосточный регионы РФ. На Южном и Среднем Урале, юге Западной Сибири установлена наиболее высокая распространенность инфекции.
Характер распределения и уровни заболеваемости КЭ в РФ с 1939 по 2008 г. представлены на рис. 14.7.
Рис. 14.7. Многолетняя динамика заболеваемости клещевым энцефалитом населения Российской федерации с 1939 по 2008 г.
Официальные данные о заболеваемости КЭ в предвоенный период имеются только для 1939 г. и 1940 г. что, разумеется, ни в коей мере не отражает действительный ее уровень, поскольку случаи заболеваемости регистрировались небольшой группой специалистов на Дальнем Востоке.
В 1948 г. была введена официальная регистрация КЭ. В том году заболевания встречались в 21 административной области, причем на Дальний Восток приходилось только 17,6% всех 525 случаев, а 45,6% из них - на районы Урала. Повсеместная регистрация практически наладилась только в середине 1950-х годов.
При анализе характера распределения заболеваемости клещевым энцефалитом населения России с 1939 по 2008 г. обращает на себя внимание наличие двух периодов продолжительностью приблизительно по 35 лет (1939-1974 и 1974-2008 гг.). В первом периоде рост заболеваемости отмечается до 1956 г. достигая уровня 4,5 на 100 тыс. населения, затем практически в течение 10 последующих лет держится на высоких цифрах (максимум отмечен в 1964 г. - 4,1 на 100 тыс. населения) с последующим снижением к 1974 г. до уровня 0,8 на 100 тыс. населения. Во втором периоде тенденция к росту продолжается до 1996 г. (7,0 на 100 тыс. населения) с последующим снижением заболеваемости до настоящего времени. В 2008 г. заболеваемость КЭ населения России составила 2,0 на 100 тыс. населения и зарегистрирована в 46 субъектах РФ.
Внутри периодов отмечается неравномерное распределение заболеваемости с подъемами и спадами через 2-4 года как на фоне тенденции к росту, так и к снижению заболеваемости. Наиболее высокие уровни заболеваемости в стране регистрировались в конце девяностых годов, максимальные уровни были отмечены в 1996 и 1999 гг., 7,0 и 6,8 на 100 тыс. населения соответственно.
Но характер распределения по территориям страны остается неравномерным. Наиболее высокие уровни заболеваемости КЭ в 2008 г. регистрировались в Сибирском федеральном округе - 7,7 на 100 тыс. населения (в 4 раза выше показателя по стране). Самая высокая заболеваемость (на 100 тыс. населения) отмечалась в Красноярском крае (18,0), Томской области (25,4), Республиках Алтай (25,7), Тыва (12,0), Кировской области (9,6), Республике Удмуртия (6,2).
В 2009 г. эпидемическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в РФ оставалась напряженной. За 8 мес. 2009 г. заболеваемость КЭ достигла уровня 2,16 на 100 тыс. населения (на 33% выше уровня 2008 г.). При этом показатель заболеваемости в Костромской области увеличился в 3 раза, в Вологодской - в 2,4, в Пермском крае - в 2,3, в Архангельской области - в 2, в Кемеровской - в 1,5, в Кировской - в 1,8, в Красноярском крае - в 1,3 раза.
Высокий уровень заболеваемости КЭ - следствие роста активности природных очагов, восстановления в них численности и вирусоформности переносчиков в результате сокращения противоклещевых обработок и использования для проведения барьерных наземных обработок малоэффективных препаратов, сокращения объемов вакцинации и экстренной иммунопрофилактики.
Приблизительно с середины девяностых годов среди заболевших растет доля городского населения, в последние годы в целом по стране она колеблется от 62% (2002 г.) до 75% (2007 г.). При этом риск заболевания у горожан может быть выше, равен или ниже риска заболеть у сельских жителей. Заражение происходит не только в природных биотопах, но и на садоводческих участках и в пределах городских скверов и парков. В пределах одной территории могут наблюдаться динамические изменения риска заболеть и доли заболевших (рис. 14.8). Представленный характер распределения заболеваемости клещевым энцефалитом в Новосибирской области указывает на преобладание доли заболевших горожан и более высоком у них риске заболеть.
Рис. 14.8. Многолетняя динамика заболеваемости и удельного веса заболевших клещевым энцефалитом городского и сельского населения Новосибирской области
В возрастной структуре заболевших преобладают взрослые. Уровни заболеваемости взрослого населения выше, чем у детей. Анализ заболеваемости КЭ в РФ в 2008 г. показал снижение уровня ее показателей среди детей до 17 лет на 16% по сравнению с 2007 г. (1,62 и 1,89 на 100 тыс. населения соответственно). В возрастной структуре заболевших дети до 17 лет составили 15%.
Для КЭ характерна весенне-летняя сезонность (что определило название болезни - клещевой весенне-летний энцефалит). Но на ряде территорий возможна вторая волна заболеваемости, которая приходится на август-сентябрь, в отдельные годы может отмечается в октябре-ноябре.
Сезонность связанна с сезонной активностью переносчиков. В ареале I. persulcatus заболевание приходится на весну и первую половину лета, май-июнь месяцы, когда наиболее высока биологическая активность этого вида клещей. Для клещей вида I. ricinus отмечается подъем биологической активности дважды за сезон, и в ареале этого клеща характерны два пика сезонной заболеваемости клещевым энцефалитом: весной (май-июнь) и в конце лета (август-сентябрь).
На протяжении всего времени наблюдения отмечается тенденция расширения эндемичных территорий. Количество территорий, на которых регистрируется КЭ в РФ, постоянно меняется с тенденцией к увеличению: в 1986 г. выявлено 36 территорий, в 1996 г. - 50. В 1998 г. были выявлены достоверные случаи клещевого энцефалита в ранее благополучных районах: Пензенская, Ярославская, Магаданская, Камчатская области. В 2008 г. количество субъектов, в которых зарегистрированы случаи заболевания КЭ составило 46 территорий, увеличившись (по сравнению с 2007 г.) на 15%. Одной из них признана Московская область, в которой к эндемичным по КЭ с низким риском заражения отнесены Дмитровский и Талдомский районы. С начала эпидсезона 2009 г. инфицированные клещи были обнаружены уже практически во всех (в 13) административных территориях Московской области. Наиболее пораженными явились Дмитровский, Наро-Фоминский, Истринский, Подольский, Домодедовский, Ногинский и Раменский районы Московской области. Возможно, вирус распространяется с соседних Тверской и Ярославской областей.
Эпидемиологический надзор проводится в соответствии с СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» и включает:
выявление и инвентаризация природных и антропургических очагов КЭ и прогнозирование их активности;
ретроспективный и оперативный анализ динамики заболеваемости КЭ по условиям заражения, тяжести клинического течения, осложнений, летальности;
контроль за своевременным выявлением больных КЭ, полнотой их серологического обследования на присутствие специфических антител к возбудителю КЭ;
наблюдение, оценка и прогнозирование заболеваемости населения, инвалидности и летальности;
плановое эпидемиологическое обследование населения на эндемичных территориях методами опроса и серологического обследования;
анализ иммунной структуры населения;
надзор за организацией профилактических прививок работающим в природных очагах КЭ и населению, имеющему риск заражения;
контроль за качеством проводимых акарицидных обработок;
осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора при размещении жилых, производственных и общественных зданий, выделении участков под садоводческие хозяйства на территории природных очагов КЭ;
контроль за обеспечением профессиональных групп риска заражения КЭ средствами индивидуальной защиты;
учет организаций, работники которых осуществляют деятельность, связанную с угрозой заражения КЭ, и иных граждан, проживающих на территориях природных очагов КЭ;
изучение санитарно-эпидемической обстановки на обслуживаемой территории;
выявление и инвентаризация природных очагов КЭ;
прогнозирование активности природного очага КЭ;
обоснование объемов и сроков проведения мероприятий по подавлению активности очагов;
выявление и учет групп населения, соприкасающихся с природными очагами;
организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, оценка их эффективности.
Кроме эпидемиологического надзора на территории Российской Федерации осуществляется зоолого-энтомологической надзор за КЭ, который включает:
определение зоолого-энтомологической обстановки на эндемичных территориях природных очагов по сезонам года, изучение видового состава клещей, сезонного хода численности клещей и мелких млекопитающих (их прокормителей) - переносчиков вируса, мест расселения, характера контакта с человеком;
ландшафтно-географическое районирование контролируемой территории с учетом геоботанических особенностей обследованных местностей с целью выявления и локализации наиболее активных природных очагов КЭ;
прогнозирование численности клещей и их прокормителей (мелких млекопитающих);
ежегодный сбор клещей и их исследование на зараженность вирусом клещевого энцефалита.
Профилактические мероприятия. Мероприятия по профилактике КЭ осуществляют органы управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальных образований и лечебно-профилактических организаций, а также работодатели и население. Органы и учреждения Роспотребнадзора субъектов РФ осуществляют контроль за проведением мероприятий.
Мероприятия разделяются на неспецифическую и специфическую профилактику. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения. Неспецифическая профилактика КЭ направлена на предотвращение присасывания клещей-переносчиков к людям (индивидуальная защита людей и гигиеническое воспитание населения), уничтожение клещей (противоклещевые мероприятия) в природных биотопах с помощью акарицидных средств, экологически безопасное преобразование окружающей среды, истребление мышевидных грызунов (дератизационные мероприятия).
Неспецифическая профилактика. Индивидуальная защита человека от нападения клещей включает:
соблюдение правил поведения на опасной в отношении клещей территории (проводить само- и взаимоосмотры, не садиться на траву, стоянки и ночевки в лесу устраивать на участках, лишенных травяной растительности, не заносить в помещение свежесорванные растения, верхнюю одежду и другие предметы, осматривать собак и других животных);
ношение специальной одежды, при отсутствии ее - одеваться таким образом, чтобы затруднить заползание клещей под одежду;
применение специальных химических средств индивидуальной защиты от клещей (акарицидных - для обработки верхней одежды и репеллентных - для обработки верхней одежды и кожных покровов).
Гигиеническое воспитание населения: представление населению подробной информации о клещевом энцефалите, мерах специфической и неспецифической его профилактики, основных симптомах заболевания с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и т.д.
Борьба с клещами на территории природных очагов предполагает их уничтожение с помощью акарицидных средств. Дезинсекцию проводят по эпидемиологическим показаниям в местах высокого риска заражения людей КЭ на расстояние не менее 50 м по прилегающим к ним территориям (места массового отдыха, летние оздоровительные лагеря, базы отдыха, кладбища, садовые участки и т.д.). Эффективность обработки должна быть не менее 95%.
Экологически безопасное преобразование окружающей среды направлено на создание неблагоприятных условий для развития клещей, в том числе на снижение численности мелких и средних млекопитающих - прокормителей клещей.
Оно включает:
благоустройство лесных массивов (санитарные рубки и удаление сухостоя, валежника и прошлогодней травы, разреживание кустарника, уничтожение свалок бытового и лесного мусора);
ограждение участков территории, наиболее часто посещаемых людьми, от проникновения домашних и диких животных, которые могут занести клещей;
скашивание травяной растительности в местах массового пребывания людей (парковые дорожки, детские площадки, кладбища и др.);
размещение оздоровительных (особенно детских) организаций на участках с низкой численностью клещей или их отсутствием.
Истребление мышевидных грызунов. Дератизационные мероприятия направлены на уменьшение численности прокормителей клещей (диких грызунов) и проводятся на расчищенных территориях осенью и весной.
Специфическая профилактика. Профилактические прививки. Исполнителями являются государственные, муниципальные и частные организации здравоохранения, имеющие лицензию на данный вид деятельности. Для предупреждения заболевания клещевым энцефалитом прививки проводят населению:
проживающему на эндемичных по КЭ территориях начиная с 4-летнего возраста (привитость должна быть не менее 95%);
выезжающему в эндемичные по КЭ территории;
относящемуся к профессиональным группам риска (постоянно или временно работают в эндемичных по КЭ районах и выполняют определенные виды работ, работают с живыми культурами возбудителя клещевого вирусного энцефалита или выполняют другие работы, связанные с угрозой заражения КЭ).
Привитым считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и одну (или более) ревакцинацию. Для вакцинопрофилактики КЭ используют медицинские иммунобиологические препараты, разрешенные к применению в РФ. Все вакцины взаимозаменяемы.
При нарушении курса вакцинации (отсутствии документально подтвержденного полноценного курса) необходимо проводить серологическое исследование крови на напряженность постпрививочного иммунитета; при обнаружении в сыворотке крови обследуемого антител к вирусу КЭ (IgG) в защитном титре (1:100 и более) следует продолжить курс вакцинации; при отсутствии защитного титра антител у ранее привитого или отсутствии возможности проведения данных исследований - проводится вакцинация по первичному курсу.
Экстренная профилактика. Ее проводят не позднее 4 дня после присасывания клеща: не привитым против КЭ, получившим неполный курс прививок, имеющим дефекты в вакцинальном курсе, не имеющим документального подтверждения о профилактических прививках. Для экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против КЭ. Возможно повторное применение препарата по истечении месяца после предыдущего введения иммуноглобулина.
Решение о необходимости назначения экстренной профилактики принимается после исследования клещей, снятых с пациентов, на наличие в них Аг вируса клещевого энцефалита методом ИФА или ПЦР.
Противоэпидемические мероприятия (табл. 14.14).
Таблица 14.14
Противоэпидемические мероприятия
Мероприятие |
Содержание |
||
1. Мероприятия в отношении больного |
|||
1.1. Выявление |
Проводят среди лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами КЭ, находившихся в эндемичной по КЭ местности в период активности клещей или употреблявших козье молоко. |
||
|
Выявление больных КЭ, лиц с подозрением на это заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций независимо от организационно-правовой формы, медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе:
|
||
1.2. Сбор эпидемиологического анамнеза |
При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают (с указанием места и времени) наличие данных об укусе клеща, о посещении природных и антропургических очагов клещевого энцефалита, употреблении сырого козьего или коровьего молока, а также прививочный анамнез пациента, подтвержденный отметками в прививочном сертификате или в медицинских документах по учету профилактических прививок установленной формы, данных об экстренной иммуноглобулинопрофилактике, исследовании снятых с пациентов клещей на наличие в них Аг вируса клещевого энцефалита методом ИФА или ПЦР |
||
1.3. Диагностика |
Диагностика КЭ осуществляется на основе эпидемиологического анамнеза (см. п. 1.2), клинических и лабораторных данных |
||
1.4. Учет и регистрация |
Каждый случай заболевания КЭ подлежит регистрации и учету в лечебно-профилактических организациях независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, в установленном порядке. Первичные документы учета информации о заболевании: карта амбулаторного больного (ф. 025/у), история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта ребенка (ф. 026/у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у) |
||
1.5. Экстренное извещение ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» |
Информацию о случае заболевания или подозрении на него врачи всех специальностей либо представители среднего медицинского персонала передают в территориальное ФБУЗ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 ч после выявления заболевания в городе, 24 ч - в сельской местности Каждый случай профессионального заболевания КЭ подлежит специальному расследованию врачом-эпидемиологом в течение 24 ч с момента получения экстренного извещения |
||
1.6. Изоляция |
Экстренная госпитализация с целью дифференциальной диагностики и лечения в неврологическое или инфекционное отделение показана: в случае подозрения на развитие КЭ (вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра), с симптомами КЭ (находившегося в эндемичной по КЭ местности в период активности клещей) или употреблении козьего молока |
||
1.7. Лечение |
Проводится в соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления |
||
1.8. Выписка |
Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из стационара на 14-21-й день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов, больных с очаговыми формами - в более поздние сроки, после клинического выздоровления. Примерные сроки нетрудоспособности с учетом амбулаторного лечения и реабилитации составляют при лихорадочной форме 2-3 нед.; менингеальной форме - 4-5 нед.; менингоэнцефалитической, полирадикулоневритической - 1-2 мес.; полиомиелитической - 1,5-3 мес. |
||
1.9. Диспансерное наблюдение |
Переболевшие клещевым энцефалитом подлежат наблюдению в течение от 1 до 3 лет врачом-невропатологом. Основание для снятия с диспансерного учета - полное восстановление трудоспособности, полная санация спинномозговой жидкости, отсутствие очаговой симптоматики и удовлетворительное самочувствие |
||
2. Мероприятия, направленные на механизм заражения |
|||
2.1. Санитарно-гигиенические мероприятия |
Предполагают создание неблагоприятных условий для обитания переносчика выпаса скота, в местах отдыха и выполнения профессиональной деятельности: расчистку и благоустройство участков леса, садово-парковой зоны, вырубку кустарника по сторонам от дорожек, оборудование площадок для отдыха и приема пищи |
||
2.2. Дезинфекционные мероприятия |
При алиментарном пути передачи молоко, полученное от животного, которое могло быть источником инфекции, необходимо подвергать кипячению в течение 5 мин или пастеризации |
||
2.3. Лабораторные исследования |
Снятые с пациентов клещи исследуются на наличие в них Аг вируса клещевого энцефалита методом ИФА или ПЦР |
||
3. Мероприятия в отношении лиц, находящихся в контакте с больным не проводятся |
|||
4. Мероприятия в отношении лиц, имеющих аналогичный с больным риск заражения |
|||
4.1. Выявление |
При обращении человека за медицинской помощью по поводу укуса клеща медицинские работники обязаны оказать помощь по удалению клеща, собрать эпидемиологический анамнез и проинформировать пострадавшего о необходимости обращения за медицинской помощью в случае возникновения отклонений в состоянии здоровья в течение 3 нед. после укуса. В ходе эпидемиологического обследования выявляются лица, которые находились на территории природного очага клещевого энцефалита, подтверждают факт посещения леса, присасывания клеща или его раздавливания, употребления сырого козьего молока и сведения о животном, от которого оно получено |
||
4.2. Клинический осмотр |
Выполняется врачом территориального ЛПУ |
||
4.3. Сбор эпидемиологического анамнеза |
При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают (с указанием места и времени) наличие данных об укусе клеща, о посещении природных и антропургических очагов клещевого энцефалита, употреблении сырого козьего или коровьего молока, а также прививочный анамнез пациента, подтвержденный отметками в прививочном сертификате или в медицинских документах по учету профилактических прививок установленной формы, данных об экстренной иммуноглобулинопрофилактике, исследовании снятых с пациентов клещей на наличие в них Аг вируса клещевого энцефалита методом ИФА или ПЦР |
||
4.4. Медицинское наблюдение |
Целесообразно осуществлять наблюдение в течение 21 дня в целях своевременного выявления заболевших |
||
4.5. Экстренная специфическая профилактика |
Для решения вопроса о необходимости назначения экстренной профилактики необходимо проведение исследований клещей, снятых с пациентов, на наличие в них Аг вируса клещевого энцефалита методом ИФА или ПЦР |
|
|
4.6. Лабораторное обследование |
По решению врача может быть назначено серологическое исследование |
|
|
4.7. Санитарное просвещение |
Ознакомление населения с мерами профилактики инфекции. Разъяснительная работа с профессиональным контингентом, подвергающимся повышенному риску заражения |
|
|