11.2. Малярия
Малярия - антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся поражением эритроцитов, рецидивирующим циклическим течением, приступами лихорадки, гепатоспленомегалией, анемией.
Основные вопросы темы
1. Характеристика возбудителя.
2. Источник возбудителя инфекции.
3. Механизм и путь передачи возбудителя.
4. Эпидемический процесс малярии.
5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Возбудитель - малярийный плазмодий, тип простейшие (Protozoa), класс споровиков (Sporozoa), семейство Plasmodiidae, род Plasmodium. У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: P. vivax - возбудитель трехдневной малярии; P. ovale - возбудитель малярии овале; P. falciparum - возбудитель тропической малярии; P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии.
Цикл развития плазмодия проходит со сменой хозяина. В организме переносчика (самка комара родаAnopheles) происходит спорогония - половое размножение плазмодиев. В организме человека осуществляется бесполое размножение плазмодиев (шизогония), которая протекает в клетках печени (тканевая шизогония) и эритроцитах (эритроцитарная шизогония). При укусе комара человек заражается спорозоитами малярийного плазмодия.
Резервуар и источник возбудителя инфекции - человек с первичными или повторными проявлениями болезни или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются гаметоциты - зрелые половые формы плазмодиев. Комары рода Anopheles - резервуар возбудителя. При тропической малярии гаметоциты обнаруживают в периферической крови на 10-12-й день болезни. При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии гаметоциты появляются в крови в первые дни болезни, количество их нарастает после 2-3 малярийных пароксизмов.
В очагах с высоким уровнем эндемии, где взрослое население обладает приобретенным иммунитетом, основной источник инфекции - дети.
Длительность периода паразитоносительства также различна при разных видовых формах малярии: при тропической - обычно не более 1 года, при трехдневной - от 1 до 3 лет, а при четырехдневной - десятки лет.
Лабораторная диагностика малярии основана на микроскопии препаратов крови: толстая капля и тонкий мазок. Исследование проводят на любой стадии болезни, вне зависимости от температуры тела, поскольку плазмодии обнаруживают в крови и в интервалах между пароксизмами, а также у паразитоносителей при отсутствии клинических проявлений болезни.
Механизм передачи возбудителя - трансмиссивный. Переносчик - самки комаров рода Anopheles.Заразительность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т.е. в течение 1-2 мес.
В эндемичных районах отмечено внутриутробное заражение, которое происходит во время родов при смешивании крови матери и плода, и редко осуществляется вертикальный механизм передачи, когда паразит преодолевает трансплацентарный барьер.
Возможна реализация искусственного механизма, например, при использовании контаминированного плазмодиями медицинского инструментария.
Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно высокая, однако отдельные люди или этнические группы обладают генетической устойчивостью. Например, негроидные расы невосприимчивы к P. vivax. Относительной резистентностью к заболеванию тропической малярией обладают люди с генетической аномалией в молекуле гемоглобина (HbS - серповидно-клеточная анемия), у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует. Повышенной устойчивостью к P. vivax характеризуются лица с генетически обусловленным дефицитом в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.
В эндемичных районах частые повторные заражения малярией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако он утрачивается, если отсутствуют повторные заражения.
Иммунитет при малярии видо- и стадиеспецифический, а по отношению к P. vivax и P. falciparum он отличается даже штаммоспецифичностью.
Эпидемический процесс. Распространение малярии определяет ареал переносчика (комара родаAnopheles) и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные условия лимитируют более жестко распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития малярийного
плазмодия в переносчике составляет 16 °С, что выше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким образом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответственно, северная граница ареала малярии в Старом Свете достаточно точно совпадает с изотермой более 15 °С в течение 30 дней в году, в Новом Свете - с летней изотермой 21 °С.
Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хозяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.), а также миграция.
Нозоареал малярии в конце XIX - начале ХХ вв. имел сплошной, зональный характер. Его границы на севере достигали 64-66° северной широты, на юге - 30° южной широты, в горных массивах до 2600 м над уровнем моря.
Для разных видовых форм малярии нозоареал неодинаков. Наиболее широко распространена в мире трехдневная малярия. Соответственно, ареал трехдневной vivax-малярии имеет существенно большие размеры, чем ареалы других видовых форм.
Этот феномен определяют способность паразита развиваться в переносчике при относительно низких температурах, а также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозоита, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека.
Тропическая малярия в основном распространена в странах тропического и субтропического пояса. Очаги четырехдневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения P. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, расположенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Вьетнам, Таиланд).
Благодаря проведению целенаправленных противомалярийных мероприятий, произошли изменения в структуре нозоареала: сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Мали, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка).
Мировой нозоареал малярии неоднороден по уровню эндемии, т.е. по распространенности малярии на конкретной территории. В соответствии с классификацией ВОЗ (1950) выделяют 4 уровня эндемии малярии в зависимости от величины селезеночного индекса (СИ) у детей 2-9-летнего возраста (СИ - число людей с увеличенной селезенкой среди осмотренных): гипоэндемия - СИ до 10%; мезоэндемия - СИ 11-50%; гиперэндемия - СИ 51-75%; голоэндемия - СИ выше 75%. Карта мирового ареала малярии, основанная на показателях эндемичного уровня, представлена на рис.11.2.
Рис. 11.2. Структура исходного мирового ареала малярии по уровню эндемичности (по А.Я. Лысенко)
На голо- и гиперэндемичных территориях воспроизводство новых случаев происходит интенсивно на протяжении практически круглого года и эпидемический процесс характеризуется как стабильный. Интенсивность воспроизводства новых случаев инфекции на мезо- и гипоэндемичных территориях достаточно высока в определенные сезоны года, однако эпидемический процесс отличается признаками нестабильности. При выраженно нестабильном эпидемическом процессе заболеваемость малярией приобретает эпидемический характер, т.е. регистрируют отдельные завозные случаи или вспышки этой инфекции.
Очаг малярии - населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов:
• псевдоочаг - наличие завозных случаев, без возможности передачи возбудителя;
• потенциальный - наличие завозных случаев, есть условия для передачи возбудителя малярии;
• активный новый - появление случаев местного заражения с передачей возбудителя малярии;
• активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение 3 лет и более без перерыва передачи;
• неактивный (оздоровленный) - передача возбудителя малярии прекращена, в течение последних 2 лет случаев местного заражения не было.
Выявляемые случаи малярии классифицируют для выбора наиболее адекватных противомалярийных мероприятий (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Классификация случаев малярии
Категория случая |
Характеристика случая |
Завозной |
Завезен из другой страны или из другой административной территории внутри данной страны |
Вторичный от завозного |
Результат заражения местного жителя от завозного случая |
Местный |
Результат заражения местного жителя от «вторичного от завозного» или другого местного |
Рецидивный |
Старое заражение |
Прививной |
Заражение при гемотрансфузии, при использовании нестерильного инструментария |
Заболеваемость малярией в любой части ее мирового ареала носит сезонный характер, что связано с биологией ее переносчиков и особенностей возбудителя. Сезонность распространения малярии определяется температурным фактором, благоприятствующим массовому размножению комаров и завершению спорогонии.
Сезон передачи малярии - период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в этом году. Этот период наступает с того дня, когда по температурным условиям может завершиться созревание спорозоитов. Длительность его в странах умеренного и субтропического климата 1,5-7 мес. В тропических странах передача возбудителя осуществляется практически круглый год.
В эндемичных регионах с высоким уровнем эндемии малярией чаще болеют дети и ослабленные люди, не имеющие естественного иммунитета.
Заболеваемость малярией на территории России в начале ХХ в. достигала 3-5 млн случаев, среди заболевших преобладала трехдневная vivax-малярия. Тропическая малярия была распространена преимущественно в южных районах, особенно в Средней Азии, где она составляла 63-66% от числа больных малярией. К 60-м годам ХХ в. в результате выполнения государственной программы по борьб с малярией заболеваемость снизилась до показателя менее 0,1 на 100 тыс. населения. К этому же времени была ликвидирована тропическая малярия; регистрировали только ее завозные случаи. Данная ситуация была расценена как подтверждение ликвидации малярии в качестве массового заболевания и перехода к следующему этапу ликвидации малярии на всей территории СССР. Однако активные очаги малярии сохранялись в Таджикистане, Азербайджане, Узбекистане. На территории СССР были определены зоны «неустойчивой малярии» и «потенциально устойчивой малярии» (рис. 11.3).
Рис. 11.3. Малярийные зоны СССР (по Н.К. Шипициной)
Маляриологическая ситуация в РФ в 90-е годы ХХ в. начала изменяться, что было связано с социально-экономическими преобразованиями в стране. Увеличилось как количество завозных случаев из стран СНГ и дальнего зарубежья, так и количество местных случаев. Многолетняя динамика заболеваемости малярией представлена на рис. 11.4.
Рис. 11.4. Многолетняя динамика заболеваемости малярией на территории Российской Федерации в 1993-2011 гг.
Большая часть завозных случаев (до 99%) зарегистрирована в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург, Тюмень). На некоторых территориях (Московская, Рязанская, Самарская, Волгоградская, Кемеровская области, республики Татарстан и Башкортостан) отмечены случаи местной малярии.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия. При малярии проводят комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, который предусматривает активное выявление больных и паразитоносителей среди населения, особенно в группах риска; борьбу с переносчиками возбудителя, включая энтомологическое обследование водоемов, а также просветительную работу среди населения (схема 11.3).
Схема 11.3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при малярии
К группам риска по возможному инфицированию малярийным плазмодием относят жителей активных очагов малярии; членов семей больного; жителей населенного пункта, в котором проживает выявленный больной; студентов, беженцев, сезонных рабочих и мигрантов из эндемичных по малярии стран и территорий; вернувшиеся на родину туристические группы, в которых были выявлены больные малярией.
За переболевшими и паразитоносителями осуществляют диспансерное наблюдение (схема 11.4).
Схема 11.4. Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией и паразитоносителями
В РФ при выявлении завозных случаев малярии первостепенное значение имеют ранняя диагностика и лечение больных с проведением комплекса противомалярийных мероприятий, что позволит прервать дальнейшее распространение возбудителя.