Диагностика.
●Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Симптоматические ЦИН определяют невооружённым глазом, они представлены участками очаговой гиперплазии эпителия (в виде белёсых бляшек). Проба Шиллера позволяет обнаружить участки многослойного плоского эпителия, неравномерно окрашенные Люголя раствором с глицерином
●Цитологическое исследование. Для ЦИН I–II характерен 2–3й тип Папмазков (ПИП низкой степени по Bethesda системе), для ЦИН III — 3–4й тип (ПИП высокой степени). См. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки».
●Расширенная кольпоскопия. Для ЦИН характерны следующие кольпоскопические критерии: лейкоплакия (более характерна толстая лейкоплакия), пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой), а так же варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. Ацетобелый эпителий характерен для всех степеней ЦИН и позволяет заподозрить патологию на самых ранних стадиях развития. Типичным для
ЦИН I–II считают относительный мономорфизм кольпоскопических изменений: одинаковые цвет, уровень расположения, незначительное различие форм и размеров эпителиальных комплексов. При кольпоскопическом обнаружении полиморфизма эпителиальных и сосудистых изменений предполагают ЦИН III.
●Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием — основной метод диагностики ЦИН. Ревизия цервикального канала показана всем пациенткам с ЦИН и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.
●Диагноз ЦИН базируется на следующих морфологических критериях:
—увеличение размера и изменение формы ядра;
—увеличение плотности ядерной окраски;
—ядерный полиморфизм;
—увеличение количества митозов;
—атипичные митозы;
—нарушение или отсутствие созревания.
●ЦИН подразделяют на три стадии. При ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия;
при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния;
при ЦИН III — на протяжении более чем две трети толщины эпителиального пласта.
●Клинико-лабораторная диагностика: тестирование ВПЧ, бактериоскопический и бактериологический методы.
●Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).
●Иммунограмма (по показаниям).
Дифференциальную диагностику проводят с:
●дистрофическими процессами;
●лейкоплакией шейки матки без атипии;
●цервицитами;
●децидуальной тканью при беременности.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. ЦИН II степени.
Лечение.
●Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.
●Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
●биопсия шейки матки;
●хирургическое лечение.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
●Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).
●Коррекция гормональных нарушений.
●Коррекция иммунных нарушений.
●Коррекция микробиоценоза влагалища.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.
Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.
Все методы деструкции можно проводить в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия,
Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым
скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.
Показания к эксцизии или конизации:
●невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;
●ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.
Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженн ой деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве п овторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.
Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.
Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.
Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).
Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН.
Тактика ведения пациенток с ЦИН I зависит от результатов ВПЧ-типирования, величины поражения эктоцервикса, мотивации пациентки. При наличии онкогенных типов ВПЧ и больших по площади поражений предпочтительны деструктивные методы лечения. При отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения допустимо оставить пациентку под наблюдением. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение 2 лет динамического наблюдения пациенткам с ЦИН I показана деструкция изменённого участка эктоцервикса.
При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде ММ, изменений в области придатков, выраженного опущения матки, элонгации шейки матки объём операции может быть увеличен до пангистерэктомии.
При обнаружении ЦИН III необходимо безотлагательное проведение лечебных мероприятий, больной показана консультация онкогинеколога.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
●После биопсии шейки матки и конизации, произведённых амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1–2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней.
●После экстирпации матки больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 60 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Пациенткам с ЦИН I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет.
После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 нед.
Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; по поводу ЦИН I — каждые 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно п еревести на обычный режим скрининга.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно. Необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год).
РШМ — полностью предотвратимое заболевание.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вуль вы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской: 2е изд. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 139–152.
Мин кина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. — М.: Аэрографмедиа, 2001. — 112 с.
Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н. Прилепской: 2е изд. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 153–159.
Фролова И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перин атологии. — 2003. — Т. 2, №1. — С. 78–86.
Фролова И.И. Сравнительная характеристика радикальных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Воп росы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2, № 2. — С. 43–47.
Фролова И.И. Диагностика цервикальных интраэпителиальных неоп лазий: реальность и перспективы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2, № 4. — С. 80–83.
Хайнцль С. Лазерная хирургия // Оперативная гинекология: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАРМедицина, 1999. — С. 35–40.
Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Операции на шейке матки // Оперативная гинекология: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАРМедицина, 1999. — С. 21–28.
Хмельницкий О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. — СПб.: SOTIS, 2000. — С. 82–100.
Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. — Кишинёв: Штиинца, 1979. — С. 5–77.
Schiffman M.N., Brinton L.A. The epidemology of cervical carcinogenesis // Cancer. — 1995. — Vol. 76. — P. 1888–1901.