ЛЕКЦИЯ 22
ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Шейка покрыта многослойным плоским эпителием, который происходит из урогенитального синуса, из которого также образуются наружные половые органы - вульва и влагалище. Поэтому в патогенезе заболеваний этих областей имеется некая общность в отличие от онкологических заболеваний яичника, матки, где большое значение имеет гормональный дисбаланс в организме.
В патогенезе играют факторы:
Форма поведения женщины (в группу риска входят женщины, рано начавшие половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса).
Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже травматизация эпителия шейки матки.
Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин, которым приписывается канцерогенное действие).
Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, вагиниты).
Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.
Курение (существует прямая зависимость).
Основная причина – вирусы: вирус герпеса второго серотипа (первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10,16,18 генотипы), заражение происходит только половым путем, вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва заметны (при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при кольпоскопии); при серологическом исследовании можно обнаружить специфические клетки, характерные для поражения только вирусом папилломы человека - измененные клетки многослойного эпителия - клетки приобретают воздушную форму (койлоциты, воздушные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают специальные включения в ядре. Иммуногистохимический метод выявляет эти вирусы - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия. Вирусы обнаруживаются с помощью моноклональных антител и молекулярно-биологическим способом. Определение титра антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна, потому что у 80-90% больных обнаруживают поражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусом герпеса второго типа.
Т.о., рак шейки матки это не только медицинская проблема, но и социальная. Так как существует группа женщин, у которых риск развития рака шейки матки достигает 90%.
Фоновые процессы шейки матки
Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки.
Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит к образованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферация и опухолевый процесс.
А. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями
1. Эктопия (эндоцервикоз, псевдоэрозия):
а) простая, б) пролиферирующая, в) эпидермизирующая
2. Полип:
а) простой, б) пролиферирующий, в) эпидермизирующий;
3. Папилломы
4. Лейкоплакия (простая)
5. Эндометриоз
Б. Воспалительные процессы
1. Цервициты (экзоцервицит, эндоцервицит):
а) острый
б) хронический
2. Истинная эрозия
В. Посттравматические процессы
1. Разрывы
2. Эктропион
3. Рубцовые изменения
Эктопия шейки матки - смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки.
Синонимы: ложная эрозия, псевдоэрозия, эндоцервикоз, железистая эрозия, железистомышечная гиперплазия. В МКБ-10 эктопия шейки матки не внесена.
Эпидемиология. Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женского населения и у 49% гинекологических пациенток. Врождённую форму эктопии шейки матки (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин с данной патологией. Максимальную частоту (более 50%) заболеваемости эктопией шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет.
Классификация. В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на VII Международном конгрессе в Риме (1990), эктопию (цилиндрический эпителий) относят к пункту I: «нормальные данные кольпоскопического исследования».
Отсутствие эктопии шейки матки в качестве патологии в МКБ-10 и отнесение её к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре подразумевает неосложнённые формы эктопии шейки матки, являющиеся физиологическим состоянием.
Этиология. У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников.
Приобретённую эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов.
Эктопии шейки матки считают врождённым, как правило, временным физиологическим состоянием, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения.
Формирование приобретённой эктопии шейки матки происходит под влиянием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в цилиндрический эпителий.
Клиническая картина. Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. Неосложнённая форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего её диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре. Неосложнённые формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение
При постановке диагноза приобретённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки.
Кольпоскопические проявления ранней рецидивирующей эктопии шейки матки выявляют через 2-3 мес. после лечения, поздней - через 6 и более месяцев. Раннюю рецидивирующую эктопию шейки матки считают следствием неадекватно проведённого лечения.
Осложнённую форму эктопии шейки матки наблюдают более чем в 80% случаев. При осложнённой форме эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами шейки матки. При сочетании с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений шейки матки, эктопию шейки матки трактуют как эктропион. При наличии сопутствующих воспалительных процессов нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко на контактные кровяные выделения. Нередко поводом для обращения к гинекологу бывают нарушения менструального цикла, бесплодие.
Эрозия шейки матки - дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Синонимы: истинная эрозия, язва.
КОД ПО МКБ-10. N86 Эрозия и эктропион шейки матки.
Эпидемиология. Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5-10%.