Основы наноелектроники / Основы наноэлектроники / ИДЗ / Книги и монографии / Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты (Дубова), 2005, c.150

Затем гель смывается (рис. 201) и полость высушивается (рис. 202).

Рис. 201, 202.

Вид полостей при смывании геля и высушивании полости

В данном случае весь дентин перекрыт толстым слоем Vitremer™ , поэтому во влажном бондинге нет необходимости и полость можно высушивать насухо.

После этого на все стенки полости и поверхность Vitremer™ наносится адгезивная система Adper™ Single Bond в 2 слоя, подсушивается и равномерно распределяется по поверхности с помощью струи воздуха. Фотополимеризуется в течение 10 секунд (рис. 203, 204).

10. Внесение в полость и отверждение композитного материaла.

Внесение в полость композитов осуществляется в соответствии ( О стандартами работы данными материалами.

В дальнейшем для восстановления можно использовать либо универсальный микрогибридный композит (например, Filtek™ Z-25O), либо пакуемый композит (Filtek™ P-60), либо нанокомпозит (Filtek141 Supreme).

При использовании пакуемого композита требуется перекрытие стенок эмали текучим композитом (глава 5), который выполняет роль эластичной "подушки" между жесткими стенками эмали и жестким пакуемым композитом.

При использовании микрогибридного или нанокомпозита перекрывать текучим композитом всю эмаль необязательно, так как эти материалы по сравнению с пакуемыми являются более пластичными. Но на полостях II класса по Блэку текучий композит можно использовать на перекрытие придесневой стенки, боковых гранях, поднутрениях как «суперадаптивный слой».

В данном клиническом случае использовался Filtek™ Supreme, оттенок А2 Body.

По фиссурам нанесен краситель Kolor-Plus (KerrHawe).

Оттенок А2Е Filtek™ Supreme используется как выравнивающий полупрозрачный слой (рис. 205 - 208).

Исходная клиническая ситуация

Рис. 205.

Видреставрации сразупосле восстановления

Рис. 208.

Поэтапноевосстановление полости с помощью нанокомпозитаFiltek™Supreme оттенка Cl Body. На рис 61 — инструменты , используемые при восстановлении гладилка и штопферкомпанииDentsply/ Mail/efer

11. Шлифовка, полировка. Данный этап проводится согласно общепринятым правилам (рис. 209 - 215).

7.9. Алгоритм пломбирования фронтальной группы зубов с применением "сэндвич-техники" в комбинации Filtek™ Supreme™ и Vitremer™ на примере клинических случаев

7.9.1. Клинический случай №9

Пациент 60 лет.

Объективно: старые композитные реставрации в области зубов 1.3- 2.3, нарушение краевого прилегания. Рецидив кариеса по всему периметру пломбы ( рис. 216).

Обоснование выбора методики.

В данном клиническом случае выбор применения «сэндвич-техники» обоснован следующими факторами:

/. Объем кариозной полости. После препарирования объем отсутствующего дентина значительный, полость обширная.

2.Возрастные изменения твердых тканей зуба. Они определяют, с одной стороны, хорошие условия для адгезии Vitremer ™c твердыми тканями зуба (ткани зубасклерозированные, более минерализованные).

Сдругой стороны, определяют степень опаковости зубов. С возрастом эмаль истончается, дентин становится более насыщенным, зоны истинной прозрачности истираются, следовательно степень опаковости увеличивается. Vitremer™ позволяет создать непрозрачную опаковую подложку.

Восстановление зубов 1.2 — 2.2. производилось последовательно. Вначале проведено восстановление зубов 2.1., 2.2. Затем 1.1., 1.2.

Этапы работы:

1.Проведение профессиональной гигиены или очистка поверхности зуба с помощью щетки и пасты Clean Polish (KerrHawe).

2.Определение цвета будущей реставрации и подбор оттенков материала. Определен цвет зубов по шкале Вита, он соответствует оттенку СЗ. Для работы выбраны Vitremer™ оттенок С4 и Filtek™ Supreme оттенок СЗ Body.

3.Проведена инфильтрационная анестезия Sol.Ubestezin.

4.Механическая обработка полости. Удалены старые реставрации, проведен этап некротомии под контролем кариес-маркера.Дно полости плотное, склерозированное, полость глубокая. Края эмали сглажены (скос эмали производить не рекомендуется) (рис. 217, 218, 219).

5.Установлена прозрачная матрица, клин. (рис. 220).

6.Нанесение праймера. Перед использованием Vitremer и нанесением праймера дентин не пересушивать, он должен быть слегка влажным, «искрящимся». Проведена обработка праймером всех стенок полости в течение30секунд. Праймерподсушен ифотополимеризованвтечение20секунд.

Рис.216. Зубы 2.1, 2.2.

Старые композитныереставрации в областизубов 1.3-2.3, нарушение краевогоприлегания. Рецидивкариеса по всему периметру пломбы

Рис. 217, 218.

Зубы 2.1., 2.2. Вид полостей после препарирования, подготовленная под восстановление Vitremer™, краяэмали сглажены.

рис 217 - с вестибулярной поверхности рис. 218 - с небной поверхности

7. Внесение Vitremer™. После нанесения праймера полость запломбирована Vitremer™ в полном объеме. Внесенная порция Vitremer™ сконденсирована под давлением матрицы (рис. 221). Фотополимеризована в течение 40 секунд. Не снимая матрицы и клина, выждано время самоотверждения - 4 минуты для гарантированного отверждения в полном объеме всей порции благодаря 3-ему механизму отверждения.

Рис. 222, 223, 224 - вид полостей после восстановления Vitremer™ .

Рис. 221. ВнесеннаяпорцияVitremer™ сконденсированаподдавлением матрицы

Рис. 222, 223. Зуб 2.2. Вид полости после восстановленияVitremer™

рис. 222 - вид с небной повыерхности рис. 223 - вид с вестибулярной

поверхности

Рис. 224.

Зуб 1./. Вид полости после восстановленияVitremer™

8.Подготовка полости под композит. Часть материала Vitremer™ в области зуба 2.2 с вестибулярной и небной поверхности удаляется на глубину примерно 1-2 мм, вестибулярная поверхность обрабатывается под винир. Формируется уступ в пришеечной области, режущий край укорачивается на 1-2 мм (рис.225).

Часть материала Vitremer в области зуба 2.1 частично удалена с небной поверхности. Набоковой грани, вестибулярносформирован небольшой скос (2мм) (рис. 226).

9.Применение адгезивной системы. Использоваласьадгезивная система 5 поколения Adper™ Single Bond. Гель для протравливания нанесен на все обработанные поверхности эмали и Vitremer™ (время протравливания 30 секунд). Затем гель смыт, поверхность зубов высушена.

Adper™ Single Bond нанесен в 2 слоя, избыток удален с помощью воздуха, фотополимеризован в течение 10 секунд.

Рис. 225.

Зуб 2.2. Вид полости с вестибулярнойповерхности, подготовленныхквосстановлению композитом

Рис. 226.

Зуб2.1., 2.2. Вид полости с небной поверхностипослеудаления избытка Vitremer™ иподготовки небнойповерхностидля перекрытиякомпозитом

10. Восстановление нанокомпозитом Filtek™ Supreme.

Для восстановления использовался только оттенок СЗ Body.

В начале восстановлена небная поверхность, затем режущий край, вестибулярная поверхность и на последнем этапе сформирован контактный пункт. См. схему.

Окончательный вид реставрации сразу после восстановления (рис. 228, 229).

Рис.227.

Виддоначалареставрации

Рис.228.

Зубы2.1,2.2.

Рис.229. Зубы1.3-1.1

Рис.228,229.

Окончательныйвидреставрациисразупослевосстановления

7.9.2. Клинический случай № 10

Пациент 35 лет.

Объективно: В области зубов 1.1., 2.1 - старые реставрации, нарушение краевого прилегания, рецидив кариеса по всему периметру реставраций. Скрытые кариозные полости в области зубов 1.2 (медиальная поверхность), 1.1 (дистальная поверхность)(рис. 230, 231, 232).

Вобласти зубов 2.1 дистально и 2.2 медиально уже проведено восстановление с помощью Vitremer™.

Вдальнейшем планируется ортодонтическое лечение и по желанию пациента проведение профессионального клинического отбеливания.

Рис.230. Рис.231.

Рис.232.

Рис.230-232 Исходнаяклиническаяситуация

Обоснование выбора методики

Вданном клиническом случае выбор применения «сэндвич-техники»

сприменением СИЦ Vitremer™ и обоснован следующими факторами:

1.Ортодонтическое лечение затрудняет проведение индивидуальной гигиены, повышается риск развития кариеса. Поэтому предпочтительным является применение СИЦ 3M™ESPE™Vitremer™

всвязи с выраженным кариесостатическим эффектом.

2. В дальнейшем после проведения профессионального отбеливания потребуется корректировка цвета реставраций. В случае применения Vitremer™ будущее вмешательство будет незначительным, простым и быстрым, а результат эстетичным.

Это связано с тем, что Vitremer™ хорошо передает эстетику дентина, создавая опаковую основу. В данном случае при выборе оттенка Vitremer™ следует выбрать более светлый тон по отношению к исходному цвету зубов, так как планируется в дальнейшем профессиональное отбеливание. После отбеливания достаточно будет углубиться в Vitremer™ вестибулярно и по боковым граням на 1-2 мм, сформировать скос на эмали и перекрыть реставрацию соответствующим оттенком композита (при применении Filtek™ Supreme - оттенки Body либо Enamel). Эта процедура значительно проще, чем одновременная передача цвета и опаковости зубов.

К тому же на этом этапе обработка полостей с последующим восстановлением с помощью Vitremer™ займет незначительное количество времени (значительно меньше, чем при послойном внесении композита) за счет возможности одномоментно, одной порцией пломбировать полость.

Этапы работы:

1. Проведение профессиональной гигиены или очистка поверхности

зуба с помощью щетки и пасты Clean Polish (KerrHawe).

2.Определение цвета будущей реставрации и подбор оттенков материала. Определен цвет зубов по шкале Вита, он соответствует оттенку А2 по шкале Вита.

Для восстановления использовался Vitremer™ оттенки Pedo и A3 (в соотношении 1 ложка Pedo + 1/2 ложки A3). В принципе можно было бы ограничиться применением только одного оттенка Pedo. Но учитывая светлый оттенок зубов до отбеливания, а ткже имея опыт проведения отбеливания с применением системы ZOOM (DiscusDental), можно предположить, что после отбеливания цвет зубов будет соответствовать оттенку XW.

3.Проведена инфильтрационная анестезия Sol.Ubestezin.

4.Произведена установка коффердама.

5.Механическая обработка полости. Удалены старые реставрации, проведен этап некротомии под контролем кариес-маркера.

Дно полости плотное, склерозированное, полости средней глубины. Края эмали сглажены (скос эмали производить не рекомендуется).

На зубах 1.1, 2.1 вестибулярную эмаль целесообразно сохранить, так как Vitremer™ является для нее своеобразной поддержкой (выполняет роль опоры).

Вслучае восстановления композитом такой полости вестибулярную эмаль рекомендуется удалить. Это приведет к переводу полости III класса

вполость IV класса по Блэку и, как следствие, достаточно объемному и сложному восстановлению. После проведения профессионального отбеливания также потребовалась бы достаточно сложная работа по корректировке цвета вид полостей после препарирования под Vitremer™ (рис. 233, 234, 235).

Рис. 233 - 235 - Вид полостей после препарирования, подготовленных под восстановление Vitremer1M

Рис. 235. Зуб 1.2. - вид с медиальной поверхности

6. Внесение праймера и пломбирование материалом Vitremer™.

Схема пломбирования полостей идентична раннее описанному случаю (рис. 236, 237).

7. Этап шлифовки, полировки.

Рис.236,237.

Вид полостей после восстановления Vitremer™

Окончательный вид реставрации после этапа шлифовки, полировки. Пациентка направлена на ортодонтическое лечение и на момент написания книги ортодонтическое лечение продолжается (рис. 240 - 241).

Рис. 238, 239 Исходная клиническая ситуация

Рис. 240.

7.9.3.Клинический случай № 11

Пациент обратился с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов. На момент осмотра жалобы на болевую реакцию со стороны фронтальной группы зубов отсутствуют (рис. 242 - 245).

Объективно: обширные кариозные полости на зубах 2.2- 1.2.заполненные пигментированными некротическими массами.

На зубах 1.3.1.2 временные пломбы (по словам пациента, он обращался в другую клинику с острой болью, где поставили лекарство, "убивающее нерв" и временную пломбу).

Рентгенологически: на зубах 1.3-2.1 кариозные полости сообщаются с пульпарными камерами.

Диагноз: Зубы 1.3-2.1-хронический пульпит. Зуб 2.2-глубокий кариес.

оттенку А2 по шкале Вита. В области боковых граней и по режущему краю зоны истинной прозрачности отсутствуют.

Для восстановления выбраны оттенки AID, A2D, А1В, 2В, GT 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme.

Поскольку планируется проведение эндодонтического лечения, после которого основная масса дентина (опаковой зоны) будет отсутствовать, то во избежание получения в конечном итоге "неживых серых" реставраций и зубов, восстановление культи зуба планируется восстановить с помощью СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo с целью создания в зубах светлого центра.

Оттенок Pedo выбран в связи с тем, что у пациента «белые» зубы (А1 по шкале Вита), зубы яркие (возраст пациента 22 года) и объем отсутствующих тканей зуба значительный. Оттенок Pedo будет как бы «подсвечивать» зуб изнутри.

В последующем для перекрытия оттенка Pedo Vitremer™ планируется использовать оттенки дентина AID, A2D Filtek™ Supreme с целью маскировки Vitremer™ и более плавного перехода от культи зуба к полупрозрачным оттенкам Filtek™ Supreme.

Под инфильтрационной анестезией Ubestezin DS-2% (ЗМ ESPE) проведена установка коффердама, выполнено эндодонтическое лечение зубов 1.3, 1.2.

Механическая обработка каналов произведена с помощью системы "Pro Taper"(Dentsply), обтурация каналов выполнена системой Thermafil (Dentsply) с использованием корневого цемента Ah-Plus (Dentsply) в сочетании с латеральной конденсацией (рис. 246 - 247).

Рис.246.

Зуб 1. 3- из-за отсутствия более 2/3 тканей зуба, планируется восстановить ортопедической конструкцией - культевой вкладкой и МК коронкой. На данном этапе на зуб 1.3 поставлена временная пломба.

Из устьевой части (2 мм) зуба 1.2 удален избыток гуттаперчи. Рис. 248-249.

Устьевая часть канала зуба 1.2 перекрыта СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo.

Установлена матрица и клин (рис. 250).

Рис. 250.

Культя зуба 1.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенком Pedo (что возможно только с использованием СИЦ тройного механизма отверждения СИЦ Vitremer™)

(рис. 251).

Избыток материала удален с Рис. 251. помощью системы дисков дисков и штрипсов 3M™ESPE™ Sof-

Lex™.

Культя зуба 2.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo. Избыток материала удален

• с помощью системы дисков дисков и штрипсов 3M™ESPE™ Sof-Lex™. Выбор СИЦ Укгетег™диктовался большим объемом сквозной полости и отсутствием достаточно большого количества дентина. Vitremer™ практически на 100% восстанавливает опаковость дентина и

позволяет избежать «серость» реставрации (рис. 258, 259).

На следующем этапе после эндодонтического лечения зубов 1.3-2.1, восстановления культи зуба 1.2 и лечения биологическим методом зуба 2.2, решено провести окончательное восстановление зубов 1.1, 2.1.

На зубах 1.1, 2.1 после удаления некротических тканей и проведения эндодонтического лечения осталась только вестибулярная очень тонкая эмаль в трещинах, оставлять которую совершенно нецелесообразно.

После удаления вестибулярной эмали от коронковой части зуба осталась 1/3.

Для повышения прочности будущей реставрации, изгото-вленной прямым способом, использовались стекловолоконные штифты Easy Post (Dentsply/Maillefer).

Для фиксации штифтов в канале использовался композит двойного отвержденияЗМ™ ESPE™ Rely X ARC ( рис. 260).

Культя зубов 1.1, 2.1 после установки пластиковой матрицы циркулярно восстановлена СИЦ 3M™ESPE™ Vitremer™ оттенок Pedo.

(рис. 263, 264).

Полученная культя зуба укорочена по прикусу на 2 мм по отношению к режущему краю зуба 2.2, небно удалена часть материала на толщину 1-1,5 мм, на боковых гранях - на 1 мм для перекрытия композитом 3M™ESPE™ Filtek™ Supreme (рис. 263 - 265).

Рис. 265.

Произведена обработка вестибулярной поверхности под винир. Создан уступ в области шейки зуба и на боковых гранях.

Для восстановления зубов 1.1, 2.1 использована двухотте ночная методика — оттенок Dentine и Body.

После внесения адгезивной системы 3M™ESPE™ Adper™ Single Bond в область уступа внесен 3M™ESPE™ Filtek Flow A2, в область шейки - A2D. Мамелоны восстановлены из оттенка AID. Вся вестибулярная поверхность перекрыта в области шейки и боковых граней оттенками А2В, в области тела и режущего края - А1В ( рис. 266, 267).

На следующем этапе произведено окончательное восстановление зубов 1.2 и 2.2 (рис. 268).

Зуб 1.2 обработан под винир. На вестибулярной поверхности в области шейки боковых граней сформирован уступ, режущий край укорочен на 2 мм (рис. 269).

Небно создана ретенционная площадка на протяжении 2/3 коронки зуба 1.2 (рис. 270).