Основы наноелектроники / Основы наноэлектроники / ИДЗ / Книги и монографии / Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты (Дубова), 2005, c.150

Внесение последней порции материала Filtek™ Supreme оттенка translusent (рис.72).

Вид реставрации сразу после восстановления (рис. 73).

Рис. 72. Рис. 73.

Перекрытие всей реставрации и скоса Вид реставрации сразу после оттенком Translusent восстановления

Этап шлифовки и полировки реставраций V класса по Блэку чрезвычайно важен, так как область шейки - это зона повышенного образования зубного налета и расположения зубодесневого прикрепления. Поэтому правильно проведенный этап шлифовки, полировки — это профилактика заболеваний пародонта, профилактика нарушения краевого прилегания и появление вторичного кариеса, а также цветостабильность и хорошая эстетика реставрации в динамике.

Необходимо удалить весь избыток материала в области перехода реставрации в твердые ткани зуба и нависающие края в придесневой стенки, а также создать сухой блеск на реставрации, что обеспечит хорошую цветостабильность в динамике.

Шлифовку, полировку реставрации рекомендуется производить до снятия коффердама или ретракционных нитей, что связано с кровоточивостью десны и сложностью окончательной полировки в первое посещение.

Шлифовку, полировку удобно осуществлять в следующей последовательности:

1. С помощью дисков Sof-Lex™ (рис. 75, 76) обрабатывается граница перехода материала в твердые ткани зуба, удаляется избыток материала в области скоса и на боковых гранях. Для быстрого удаления избытка материала используют автореверс на микромоторе. На поверхности материала возможно работать грубым и средним диском (1-ый, 2-ой), на границе "реставрация-твердые ткани зуба" - менее абразивным диском (мягким либо использованным только что средним, т.к. он "забивается" опилками композитного материала и становится менее абразивным). Также для этих целей можно использовать силиконовые или резиновые головки (рис. 77).

Рис.75.

Обработказубаспомощью дисковSof-Lex™

Рис.76.ДискиSof-Lex™ Рис.77.Полировочныеголовки

Полировочные диски, применяемые для обработки реставрационного материала, так же придают "сухой " блеск реставрации. Они бывают: на бумажной основе (покрыты уретаном,цветоваягамма—черно-синяя),напластиковойоснове (болеетонкие,гибкие,желтооранжеваягамма).Чемтемнеедиск, тем он более абразивный.

Диски удобны для использования: на фронтальных зубах; на проксимальных, вестибулярных, язычных, небных поверхностях жевательнойгруппызубов.

Дисками работают на скорости не более 30 000 об/мин: абразивными - на скорости 10 000 об/мин, менее абразивными — на больших скоростях.

При работе с полировочной системой Sof-Lex необходимо учитыватьряд нюансов:

•быстрыйэффектполированиядостигаетсяприработе"всухую"; •между сменой дисков реставрацию необходимо промывать

водойдляудалениячастицабразива;неудаленныечастицыабразива могут "поцарапать"поверхностьреставрации;

•чтобы не перегревать твердые ткани зуба при полировании, требуется охлаждениезуба воздухом (спомощью ассистента);

•эффект сухого блеска достигается при использовании всех четырех (или трех) по дисперсности дисков;

•толькопоследние(сверхтонкиедиски: голубые и желтые) не удаляюткомпозиционныйматериал.[1].

2. Удаление избытка материала в придесневой области возможно производить с помощью средних дисков Sof-Lex™, карбидно— вольфрамовых боров (32 грани) и алмазных боров с абразивностью в 50мкм (рис. 78, 79). При работе с борами необходимо помнить, что они могут вызвать появление борозд на реставрации, снимать собственные ткани зуба в придесневой области и повреждать десневой край. Поэтому работать этими борами необходимо без давления, форма бора должна быть в виде пики с очень тонким кончиком. Предпочтительно использовать 32-х гранные карбидно—вольфрамовые боры, т.к. они являются более щадящими и предсказуемыми, с обязательным водновоздушным охлаждением (рис. 79). При использовании ретракционных нитей удаление избытка материала начинается по нитке.

3. Создание сухого блеска на реставрации можно получить с помощью щетки Sof-Lex™ Finishing Brush. После этого с помощью желтого или голубого диска Sof-Lex™ можно довести реставрацию до зеркального блеска (рис.80).

Щетка ЗМ™ ESPE™ Sof-Lex™ Finishing Brush изготовлена из полиэфирного эластомера с добавками из оксида алюминия. Она предназначенадлябыстрогополученияисухого"блескареставрации. Работатьэтойполировочнойсистемойнеобходимонанебольшой скорости (не более 15 000 об/мин). Увеличение числа оборотов приводиткперегреваниютканей,преждевременномуизносущетки, ухудшается ее фиксация. При работе со щеткой не применяется сильноедавление.

Основныесвойства Sof-Lex™FinishingBrush: неубираетизбыткикомпозиционногоматериала;

первоначальнорекомендуетсяполированиесводой,дляудаления

композитныхопилокичастичекабразивныхинструментов; окончательноеполированиедо "сухого"блескапроизводится

безводы; удобнополироватьанатомическитруднодоступныеместа:

проксимальные грани, межваликовые зоны, пришеечную область, небнуюповерхность,областьфиссур.

Стерилизация Sof-Lex™ Finishing Brush осуществляется ультразвуковой обработкой (6мин) и/или автоклавированием (12ГС — 20 мин).

Также для этих целей можно использовать полировочную пасту 1'iisma Gloss (Dentsply), Super Polish (KerrHawe) и щетки OptiShine i KerrHawe) (рис. 81, 82, 83, 84).

Рис. 82. Полировка пастой PrismaGloss(Dentsply)

Рис. 83. Чашечка для полировки Рис. 84. Полировочнаяпаста PrismaGloss(Dentsply)

Гис. 82.

Примеры инструментов для шлифовки и полировки и полировочных систем приведены в таблице 17. [1].

4.После снятия коффердама и удаления ретракционных нитей с помощью зонда необходимо еще раз проверить придесневую область на предмет возможного наличия нависающих краев. Если зондируется избыток материала рекомендуется с помощью карбидно-вольфрамового бора или алмазного бора с обязательным водно-воздушным охлаждением убрать избыток под десной (рис. 85).

Рис. 85.

Удаление избыткаматериала под деснойспомощьюкарбидноволфрамовогобора

Произвести окончательную полировку (создание сухого блеска реставрации) в этой области либо с помощью мягких и супермягких дисков Sof-Lex™, либо с помощью щетки Sof-Lex™ Brush, либо с помощью полировочной пасты.

(рис. 86, 87, 88).

Применение Filtek™ Supreme на полостях V класса по Блэку

5.После проведенного лечения, особенно в случае поддесневых полостей, рекомендуется на десну в пришеечной области нанести 'Солкосерил дентальный адгезив" . Также можно рекомендовать пациенту аппликации этого адгезива в домашних условиях 2-3 раза в день (можно на ночь) в течении 3-7 дней в зависимости от объема лечения и аккуратное использование зубной щетки в этой области в течение нескольких дней с целью более быстрой реабилитации десны.

Окончательный вид реставраций сразу после восстановления на рисунках 89.90.91.

Рис. 89. Рис. 90. Рис. 91.

Окончательныйвидреставрации

сразупослевосстановления

Рис. 89.

,||(|К * ,

Ketac

Molar

Easy

Стеклоиономе!

пломбировочнЦ

материал

Материал ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme представлен 34 оттенками и 4 видами опаковости (Dentin, Body, Enamel, Transparent).

Расположить в полости все 4 вида оттенков по опаковости достаточно сложно, особенно на первых этапах работы при знакомстве с материалом. Как правило, эта попытка приводит к использованию относительно тонкого слоя дентина и основная толщина реставрации приходится на оттенки Body, Enamel, Transparent. Это полупрозрачные и прозрачные оттенки, поэтому при их чрезмерном утолщении, в конечном итоге, получаются серые (прозрачные) реставрации.

"Серые" реставрации - это основная проблема, с которой столкнулись врачи-стоматологи при работе с материалом Filtek™ Supreme. Проанализировав двухлетний опыт работы с ним, мы постарались систематизировать полученные результаты и, учитывая все особенности и нюансы,определитьпорядокдействий при работесэтим материалом.Надеемся, что изложенные ниже рекомендации облегчат работу с Filtek™ Supreme и позволят избежать получения серых

реставрацийвдальнейшем.

Итак, основные моменты, на которые следует обратить внимание при работе с материалом Filtek™ Supreme:

I. Комбинация оттенков и методики применения оттенков Filtek™ Supreme.

II.Цветовые особенности оттенков Filtek™ Supreme.

III. Алгоритм подбора оттенков Filtek™ Supreme в клинике.

6.1. Методики применения оттенков Filtek™ Supreme при пломбировании фронтальной группы зубов

6.1.1.Двухцветная методика.

Комбинация оттенков Dentine-Body и/или Dentine-Enamel

На наш взгляд, именно эта комбинация оттенков задает основной при зуба и цвет будущей реставрации. Dentine воспроизводит опаковость Па, исключая темное просвечивание полости рта, оттенки Body и Еnamel - воспроизводят отсутствующую эмаль.

1

Эта методика применяется при восстановлении матовых (опаковых) зубов, участков зубов с отсутствием или невыраженностью истинных зон прозрачности: на боковых гранях и по режущему краю, при восстановлении сквозных дефектов (полости III класса по Блэку), угла коронки зуба (полости IV класса по Блэку). Это наиболее приемлемая для работы методика практически во всех клинических ситуациях.

При работе по этой методике следует использовать утолщенный слой Dentine, т.е. оттенок Dentine необходимо вносить на всю толщину небной стенки и отсутствующего дентина зуба. Это объясняется тем, что ключевая роль в передаче цвета будущей реставрации принадлежит именно оттенкам Dentine. Слой этого оттенка - основа реставрации, подложка, которая будет просвечивать сквозь оттенки Body, Enamel и исключать "серость "реставрации.

Слой полупрозрачных оттенков Body, Enamel должен быть не очень толстым, не более 2 мм. Чем больше толщина слоя полупрозрачныхоттенков, тем больше "серости"появляется в реставрации. Оттенки Body, Enamelмаскируют и выравнивают реставрацию, нивелирует границу с тканями зуба, создавая\ плавныйпереход.

В нижеприведенном клиническом случае №3 (стр. 69) использовалась двухцветная методика: комбинация оттенков Dentine-Body.

6.1.2.Особенности применения оттенков Translusent

По степени прозрачности оттенки Translusent материала Filtekn Supreme отличаются от прозрачных оттенков Incisal материала Filtek™ Z-250 и Filtek ™A-110. Это истинно прозрачные оттенки, как "стекло" (рис.100).

Путем добавления разного по цвету красителя компанияпроизводитель ЗМ ESPE создала соответственно следующие оттенки: YT - желтый прозрачный, GT - серый прозрачный и VT - фиолетовый прозрачный (рис. 98,99,100). Основной тон зуба определяется по шкале Вита и, ориентируясь на колесо-"подсказку", подбирается соответствующий прозрачный оттенок. Выбранный прозрачный оттенок наносится на зуб и фотополимеризуется (рис. 101).

ОбщаярекомендацияпоподборуцветаоттенковTranslusent:

-на желтых зубах (A3, A3,5, А4, ВЗ, В2) используется оттенок YT,

-на белых зубах (А2, А1, В1) - оттенок GT,

-у подростков и у пациентов молодого возраста - оттенок VT.

ПрименениеFiltek™Supremeнафронтальнойгруппезубов

Клинический случай №3 (рис. 92 - 97) Пациенту 45 лет.

Сквозные полости III класса по Блэку, цвет зубов A3 по шкале Вша. бы матовые, зоны истинной прозрачности отсутствуют.

Для работы использовались оттенки A4D, АЗВ, восстановление производилось от дентина.

Рис.98 - результат сразу после восстановления: ткани зуба пересушены, реставрации выглядят более темными по отношению к тканям зуба. Это совершенно нормальное явление, так как реставрации и должны быть несколько темнее всвязи собезвоживанием зубов. Оцениватьрезультат необходимо приблизительно через 7 дней, когда твердые ткани зубов насытятся влагой и граница "реставрация - твердые ткани зуба" исчезнет

3.Оттенки Translusent при внесении в полость, как правило, последним слоем перекрывают всю реставрацию и скос, делая границу перехода реставрации в твердые ткани зуба незаметной и создавая так называемую глубину реставрации.

4.Эти оттенки быстрее и легче полируются до зеркального блеска и дольше по сравнению с остальными оттенками сохраняют блеск (по нашим наблюдениям — около 2-х лет).

ОсобенностивнесенияоттенковTranslusentвполость

По манипуляционным свойствам оттенки Translusent менее пластичные, более липкие по сравнению с остальными оттенками и сложнее укладываются в полость. Попытка неоднократно конденсировать материал и вносить небольшими порциями приводит к его отслаиванию от тканей зуба и образованию пор и расслоений. Поэтому во избежание образования пор во время внесения материала в полость рекомендуется вносить эти оттенки единой, большой (даже с избытком) порцией и, адаптировав пальцем к тканям зуба, чуть притереть ее по краям широкой гладилкой. Также для этого можно использовать кисточку либо гладилку, смоченные в адгезиве, для равномерного распределения оттенков Translusent по поверхности реставрации (рис. 102).

Рис. 102. Перекрытиеоттенком Translusentвсейреставрации и скоса

Применение оттенков Translusent позволяет достичь следующих результатов:

-нивелирование границы "реставрация - твердые ткани зуба" (переход реставрации в твердые ткани зуба становится незаметным);

-создание глубины реставрации;

-быстрое и легкое полирование до зеркального блеска;

-длительное сохранение блеска (по сравнению с остальными оттенками Filtek Supreme).

Поэтому оттенки Translusent рекомендуется применять во всех клинических ситуациях. В полость вносятся они последним слоем (толщиной до 1 мм), одной большой порцией с избытком, перекрывая всю реставрацию и S скоса, чуть выходя за его пределы, что необходимо для этапа шлифовки, полировки и корректировки формы зуба.

•Dentine - Body - Translusent,

•Dentine - Enamel - Translusent.

6.1.3.Одноцветная методика. Использование только оттенков Body

Использование самостоятельно оттенков Body (без оттенков Dentine)

либо в сочетании с оттенками Enamel и/или Translusent возможно в следующих клинических ситуациях:

•небольшие, несквозные полости III класса по Блэку;

•неглубокие полости V класса по Блэку;

•сколы (не более 1/3) по режущему краю;

•полости VI класса по Блэку.

Т.е. в тех областях зуба, где отсутствует небольшое количество дентина. Использование оттенков Body без оттенков Dentine на полостях, в которых отсутствует большое количество дентина, может привести к созданию темных (серых) реставраций.

Пример применения одноцветной методики представлен в клиническом случае №5.

6.1.4.Многоцветная методика

Данная методика предусматривает последовательное применение оттенков Dentine, Body, Enamel, Translusent. Использование оттенков в такой последовательности имитируются твердые ткани зуба.

Эту методику целесообразнее всего применять при отсутствии большого количества твердых тканей зубов. Например, при полном восстановлении коронковой части зуба, изготовлении виниров, при обширных полостях III класса по Блэку, фрактуре коронковой части зуба более 1/2, т.е. объем отсутствующих тканей позволяет расположить все 4 оттенка по опаковости.

Так же, как и в выше перечисленных методиках, оттенок Dentine необходимо вносить утолщенным слоем. Это наиболее актуально при отсутствии большого количества тканей зуба (особенно дентина) и, как следствие, избежать просвечивания темной полости рта.

В таких случаях целесообразнее всего для создания культи или основы зуба использовать СИЦ тройного механизма отверждения Vitremer. Этот материал хорошо передает эстетику дентина по опаковости, исключает темное просвечивание полости рта и позволяет гарантированно создавать непрозрачную основу.

Затем на эту основу можно последовательно наносить оттенки Dentine, Body, Emanelu Ttranslusent. Следует работать небольшими порциями, постоянно соизмеряя толщину вносимых оттенков и твердых тканей зуба. Не стоит чрезмерно утолщать слои оттенков Body, Emanelu Ttranslusent, поскольку это может придать реставрации серый цвет.

Клинический случай №4

Применение одноцветной методики. Использование оттенков Body.

(рис. 103107)

Полости III и V класса по Блэку. Цвет зубов - A3 по шкале Вита. Используемые оттенки Filtek™ SupremeA3B, АЗЕ.

Рис.106 - результат сразу после восстановления. Рис.107 - результат через месяц.

Рис. 103.

6.2. Цветовые особенности оттенков ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme. Соответствие шкале Вита

6.2.1.Оттенки Dentine

Это наиболее опаковые оттенки, не меняют свой цвет после полимеризации (рис. 108).

Оттенок A3D. Яркий, универсальный, часто используемый оттенок. Не входит в стандартный набор, необходимо заказывать дополнительно. Оттенок часто необходим на приеме, так как позволяет решить большинство клинических ситуаций (рис. 108).

Соответствует оттенку A3 по шкале Вита.

Оттенок AID. Яркий оттенок, на тон светлее оттенка А1 и даже В1 по шкале Вита. Также необходим в работе. Не входит в стандартный набор, необходимо заказывать дополнительно ( рис. 109, 110 ).

Оттенки A2D, A4D, B3D, C4D,C6D. Соответствуют шкале Вита, но

менее яркие, более темные, в них присутствует некоторая серость. Также не меняют цвет после полимеризации (рис. 111 - 113).

К выбору оттенков Dentine необходимо отнестись очень внимательно. Наиболее информативным способом подбора оттенков является нанесение небольших порций выбранного материала на зуб и его последующая фотополимеризация (несколько оттенков Dentine наносятся на зуб и сравниваются между собой). Зачастую приходится отдавать предпочтение более яркому оттенку Dentine для избежания получения серых реставраций. В последующем замаскировать его оттенками Body, Enamel, Translusent. Использование более яркого оттенка Dentine (AID, A3D, WD) наиболее актуально при больших восстановлениях, изготовлении виниров, при восстановлении медиальных граней, при восстановлении зубов молодых пациентов.

6.2.2.Оттенки Body

Оттенки Body за счет своей полупрозрачности после полимеризации темнеют приблизительно на 1/2 тона - тон (рис.114, 115). До полимеризации соответствуют шкале Вита.

В связи с этим, оттенки Body можно использовать на тон светлее по отношению к выбранному тону по шкале Вита. Например, оттенок зуба соответствует оттенку A3 по шкале Вита, значит для работы необходимо использовать: оттенок Dentine - A3D, оттенок Body — А2В. Также необходимо помнить о том, что при утолщении оттенка Body вся реставрации становится темнее (серее) на тон. Поэтому оттенок Body рекомендуется использовать на тон светлее и при этом не следует его чрезмерно утолщать.

76 Глава6

Особенно это актуально при больших восстановлениях, когда отсутствует значительный объем твердых тканей зуба и получение серых реставраций - частое явление. В этом случае необходимо понимать, что на цвет будущей реставрации влияет цвет подложки (основы), на которую наносится оттенок Body. Если для работы выбран более яркий оттенок Dentine (AID, A3D,WD), а сверху он перекрывается оттенком Body (толщиной не более 2 мм и на 1 тон светлее, чем оттенок Dentine), то и вся реставрация будет выглядеть яркой (светлой), несерой.

Например, зуб по шкале Вита соответствует оттенку А2. Планируется восстановление медиальных граней центральных зубов. Пациент молодого возраста (зубы яркие). В этом случае лучше отдать предпочтение Al D и сверху перекрыть оттенком Body — А1 В, WB.

Если используется более темный оттенок Dentine (A2D, B3D, A4D, A6D) и сверху он перекрывается чрезмерно толстым слоем оттенка Body, то и вся реставрация приобретет более серый (темный) вид.

При небольших дефектах (сколы — IV класс по Блэку, полости III класса по Блэку) достаточно использовать тот оттенок Body материала Filtek™ Supreme, который соответствует цвету зуба по шкале Вита.

Например, цвет зуба по шкале Вита соответствуетАЗ, оттенок Body также можно использовать A3.

По сравнению с основными (эмалевыми) оттенками материала Filtek™ Z-250оттенки Body на тон темнее (рис.114, 115).

Рис.114. Рис.115. НатемномфонеоттенокАЗВдо НасветломфонеоттенокАЗВдо (слева),после(посередине) (слева),после(вцентре) полимеризации,оттенокA3 полимеризации,оттенокA3Filtek™Z- Filtek™Z-250(справа)после 250(справа)послеполимеризации

полимеризации

6.2.3.Оттенки Enamel

Оттенки Enamel ведут себя аналогично оттенкам Body. Все рекомендации идентичны рекомендациям по работе с оттенками Body. Вследствие своей прозрачности оттенки Enamel после полимеризации темнеют на 1 тон (рис. 116).

Рис.116.

ОттенокАЗЕдо(слева)ипосле

(справа)полимеризации

Ориентируясь на опыт применения Filtek™ Supreme и на расход оттенков в нашей клинике, мы пришли к выводу, что наиболее часто используемымиоттенкамиявляютсяследующие:

Оттенки Dentine - AID, A2D, A3D, B3D

Оттенки Body -А1В,А2В, АЗВ,В1В, В2В, WB,C1B,C2B,C3B Оттенки Enamel -А1Е, А2Е, АЗЕ, В1Е, В2Е, WE

Оттенки FranslusentGF,YF.

6.3.Алгоритм подбора оттенков Filtek™ Supreme

Подбор оттенков - очень важный и ответственный этап, требующий особого внимания и затрат времени. Рассмотрим этот этап на примере клинического случая.

6.3.1. Клинический случай №5

Возраст пациента 22 года. Объективно (рис. 117-119):

Зуб 1.2 - скрытая кариозная полость медиально.

Зуб 1.1.- скрытая кариозная полость дистально. Пломба-дефект медиально с признаками нарушения краевого прилегания, рецидивом кариеса.

Зуб 2.1- Пломба-дефект медиально с признаками нарушения краевого прилегания, рецидивом кариеса .

На зубах верхней и нижней челюсти большое количество твердого пигментированного зубного налета (рис.120, 121).