Основы наноелектроники / Основы наноэлектроники / ИДЗ / Книги и монографии / Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты (Дубова), 2005, c.150

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что работа с Filtek ™ Supreme на полостях I и II класса по Блэку не вызывает каких-либо сложностей, он легко адаптируется в полости и легко моделируется. Благодаря эффекту "хамелеона" материал способен "теряться" в тканях зуба, т.е. граница перехода реставрации в твердые ткани зуба незаметна.

Каждая из вышеперечисленных методик является вполне самостоятельным способом пломбирования. Особенности применения, преимущества и недостатки каждой методики, клинические условия, состояние полости рта, адекватность пациента, временные затраты — все необходимо учитывать при выборе. Поэтому окончательное решение, безусловно, остается за доктором.

4.1.4. Алгоритм пломбирования полостей I и II класса по Блэку на жевательной группе зубов на примере клинического случая Клинический случай №1

Пациентка обратилась в клинику с целью санации полости рта. Пациентке 35 лет.

Объективно: назубах4.7,4.6 - старыереставрации, по всему периметру которых нарушение краевого прилегания, рецидив кариеса (рис.21)

При рентгенологическом обследовании обнаружены скрытые кариозные полости на медиальной поверхности зубов 4.6, 4.7 и дистальной поверхности зуба 4.5 (рис.22).

Диагноз: зубы 4.7, 4.6, 4.5 - средний кариес.

Лечение:

1. Проведена проводниковая и инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini DS Forte-1,7 ml.

2.Определен цвет зубов, соответствующий оттенку А2 по шкале Вита. Для работы выбраны: Filtek™ Flow - оттенок А2, Filtek™ Supreme - оттенки А2 Body, A2 Enamel, YT.

3.Удалены наддесневые и поддесневые зубные отложения с помощью ультразвука, щетки и пасты Detartrine (Septodont).

4.Определены окклюзионные контакты (рис.23).

5.Удалены старые реставрации, для визуализации и тщательной механической обработки придесневой стенки произведена ретракция десны с помощью ретракционной нити (GinGi-PAC) с эпинефрином.

Осуществлена механическая обработка кариозных полостей зубов:

4.5- окклюзионно-дистально, зубов 4.6, 4.7 - медиально-окклюзионно- дистально до плотного склерозированного дентина под контролем кариес-маркера (Caries Marker фирмы VOCO) (рис. 24).

6.Установлен коффердам.

7.Для восстановления контактных пунктов использовалась матричная система компании Lucifix (KerrHawe) (рис.25).

Глава 5

Применение Filtek™ Supreme при пломбировании полостей V класса по Блэку

5.1.Обоснование выбора пломбировочного материала

Прежде чем углубляться в методики применения (комбинации оттенков) материала ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme, остановимся на особенностях полостей V класса, а именно на действии окклюзионных нагрузок в этой области, что диктует выбор пломбировочного материала.

Пришеечная область (класс V по Блэку) — зона, в которой под действием жевательной нагрузки за счет микроизгибов зуба формируется напряжение, т.е. это неинертная зона, а зона, испытывающая достаточно серьезную нагрузку. При неадекватной чрезмерной травматической окклюзии, которая может быть связана с бруксизмом, патологией прикуса, отсутствием и перегрузкой зубов и т.д., может происходить растрескивание эмали с формированием в дальнейшем абфракционных дефектов121. Объясняется это разными модулями эластичности эмали и дентина (рис. 32).

Упругость (эластичность) - свойство твердого тела восстанавливатьсвоюпервоначальнуюформупослепрекращения действия нагрузки. Упругость характеризуют такие величины какмодуль нормальнойупругости, называемыйтакжемодулем Юнга,которыйопределяетвеличинунапряжений,возникающих в упругом деформированном теле под влиянием нагрузки при растяжении (сжатии).

Пластичность - способность материала пластически деформироватьсябезразрушения.

Пластичность—способностьматериалабезразрушенийизменять свои размеры и форму под воздействием внешней нагрузки и сохранятьэтиизмененияпослепрекращенияеедействия.

Эмаль - ткань жесткая и непластичная, которая не выдерживает чрезмерной нагрузки и растрескивается с образованием дефекта. То же самое будет происходить и с реставрацией в этой области пломбировании материалом не недостаточным модулем эластичности. Если пломбирование полостей V класса по Блэку производить с помощью высоконаполненных "жестких", неэластичных пломбировочных материалов, то такие материалы не выдержат нагрузку на границе реставрация — твердые ткани зуба. В результате появится микровыкрашивание [2|, материал и окружающие твердые ткани зуба будут растрескиваться, нарушится краевое прилегание и реставрация в конченом итоге выпадет.

Следовательно, при пломбирования полостей V класса по Блэку рекомендуется ответственно подходить к выбору материала: применять низкомодульные, эластичные материалы, которые будут играть роль эластичной "подушки-резинки". Под действием нагрузки такой материал компенсирует напряжение на границе реставрация - твердые грани зуба, не отрываясь при этом от стенок полости.

Резюме: в области шейки зуба действует напряжение, противостоять которому возможно применением эластичных гибких пломбировочных материалов.

Сегодня на рынке представлены различные группы пломбировочных материалов с различными степенями эластичности. Далее представлены основные группы пломбировочных материалов по степени снижения эластичности.

1. Основным материалом при пломбировании полостей V класса шляются жидкотекучие (Flowable) низкомодульные материалы. Модуль упругости этих материалов (3,5 -4 ГПа) гораздо ниже, чем у дентина зуба (18 ГПа)121, что и определяет их эластичность и показания к применению.

Представители жидкотекучих композитов - в таблице 10 |21.

2.Стеклоиономерные цементы (СИЦ). К ним относится ЗМ™ ESPE™ Vitremer. Представители - в таблице 11 И|.

3.Компомеры (обычной контистенции или текучие) ( табл. 12 т ) .

4.Микрофильные композитные материалы, (табл. 14 |21 ).

5.Нанокомпозиты(табл. 13). Нанокомпозит Filtek™ Supreme является более эластичным материалом по сравнению с микрогибридными композитами. Это связано с химической структурой материала, а именно,

сналичием нанокластеров структура которых не "жесткая" и эластичная.

6.Микрогибридные композитные материалы (табл. 15 | 2 ] ).

7.Пакуемые композиты (табл. 16 |21 ).

Применение Filtek™ Supreme на полостях Vкласса по Блэку

Таблица14.Микрофильныекомпозитныематериалы[2]:

Таблица 16. Конденсируемые ("packable") композиты [21

При восстановлении полостей V класса по Блэку можно использовать любой из вышеперечисленных материалов, но срок службы реставраций будет различаться. Это и подтверждается клиническими наблюдениями, согласно которым наибольшее количество выпадений реставраций происходит из полостей V класса по Блэку. Однако, следует отметить, что выпавшие реставрации, как правило, были выполнены из высоконаполненных "жестких" композитов.

Резюме: на сегодняшний день для реставраций в пришесчной области целесообразно применять жидкотекучие (Flowable) композиты. В клинических случаях при восстановлении небольших полостей V класса по Блэку жидкотекучие (Flowable) композиты можно применять самостоятельно. (Рис. 34, 35).

В случаях восстановления полостей большого размера, а также полостей V класса по Блэку фронтальной группы зубов, включая премоляры (где требуется получение высокоэстетических реставраций), рекомендуется использовать технику слоеной реставрации, сочетая применение жидкотекучих композитов с нанокомпозитами. Это связано с тем, что нанокомпозиты имеют ряд преимуществ над микрогибридны-

ми композитами: включают в себя свойства микрофильных композитов (высокая эстетика— широкий выборцветов, быстрая полировка,шлифовка) и являются более эластичными (за счет нанокластеров - Filtek™ Supreme).

Также при выборе пломбировочного материала для полостей V класса по Блэку необходимо учитывать течение кариеса (острое, подострое) и уровень расположения полости (наддесневая, поддесневая). В случае иоддесневой полости и низкой кариесорезистентности следует отдавать предпочтение гибридным стеклоиономерным цементам (Vitemer™), так как они не рассасываются с течением времени под воздействием влаги, либо их сочетанию с нанокомпозитами - "сэндвич-техника" (поддесневая полость заполняется СИЦ, наддесневая панокомпозитом). Эта методика называется открытой "сэндвичтехникой" "' (рис. 36). Подробно она описана в главе 7.

Рис.36.

Методика открытой

"сэндвич-техники "1П:

зел. - СИЦ

.желт,- композит фиш. - композит

5.2. Алгоритм внесения композитного пломбировочного материала в полость и фотополимеризация

Еще одним важным фактором, который необходимо учитывать при пломбированииполостей V класса по Блэку композитными материалами, является последовательность внесения материала в полость.

Первый слой композита вносится на стенку, расположенную ближе к режущему краю, зуба. Это связано с большей силой адгезии в этой области (толще эмаль, больше скос).

Последующие слои вносятся на дно полости, и только затем - на придесневую стенку. Такой метод внесения пломбировочного материала помогает предотвратить появление щелей в придесневой области с течением времени (рис. 37).

Также для предотвращения появления краевой щели в придесневой области рекомендуется использовать технику направленной полимеризации. Начало фотополимеризации необходимо проводить со стороны режущего края в течение нескольких секунд, затем продолжить

до необходимого времени полимеризации направлено на внесенную порцию композита (рис. 38).

Рис. 38. Направлениефотополимеризации со стороны режущего края в течение нескольких секунд, затем направленнаяфотополимеризацияв полость в течение 20 секунд

Рис. 37. Последовательностьвнеснияслоевкомпозитного материала в полость Vкласса по Блэку

5.3. Методики применения Filtek™ Supreme при пломбировании полостей V класса по Блэку (комбинация оттенков)

При выборе методики восстановления полостей класса V по Блэку необходимо руководствоваться глубиной полости и объемом отсутствующих тканей.

Одноцветная методика (применение только одного оттенка) Используется при отсутствии небольшого количества тканей, т.е. при

восстановлении полостей средней глубины. В данном случае следует отдавать предпочтение оттенкам Body, так как они имитируют наружные слои дентина и в то же время полупрозрачны, т.е. сходны по опаковости с эмалью. Это очень простой, быстрый и эстетичный способ восстановления.

Схема внесения оттенков {техника слоеной реставрации) представлена на рис. 39. и имеет следующую последовательность:

1. Первая порция жидкотекучего композита вносится в центр полости ближе к скосу толщиной не более 1 мм.

2.Вторая порция жидкотекучего композита вносится в центр полости толщиной не более 1 мм.

3.Третья порция жидкотекучего композита вносится на придесневую стенку.

4.Четвертая порция ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme оттенка Body вносится в центр полости и частично на скос.

5.Пятая порция Filtek™ Supreme оттенка Body вносится на придесневую область, в центр полости, перекрывая полностью скос.

Рис. 39.

Схемавнесенияоттенков Filtek™Supremeno одноцветнойметодике: 1,2- текучий композит 3,4,5-оттенокBody

Двухцветная и многоцветная методики Если целью является получение высокоэстетической реставрации при

восстановлении полостей класса V по Блэку (фронтальная группа зубов верхней челюсти, включая премоляры), то в области скоса рекомендуется использовать прозрачные оттенки — Enamel, Translusent с целью создания невидимой" границы перехода реставрации в ткани зуба (рис. 40).

Рис. 40.

Схемавнесенияоттенков Filtek™Supremeno двухцветнойметодике: 1, 2 - текучий композит 3,4 - оттенок Body

5 - оттенок Enamel или Translusent

В случае отсутствия большого количества тканей (глубокий кариес) следует использовать последовательно оттенки Dentine, Body, Enamel и Translusent. Рекомендуется работать небольшими порциями и тщательно следить за толщиной вносимого материала каждого оттенка. При этом следует помнить о том, что область шейки - это зона, в которой цвет дентина доминирует вследствие тонкой эмали и утолщенного слоя дентина. Таким образом, оттенок Dentine вносится более толстым слоем, после чего немного Body и на скос - оттенок Enamel и Translusent (рис. 41).

Применение Filtek™ Supreme на полостях Vкласса по Блэку

На этапе диагностики: выявление кариозных очагов, определение цвета зубов, детальное изучение по цвету и степени опаковости и прозрачности основных трех зон зуба (шейка, тело, режущий край).

Удобно использовать губной ретрактор. Также, если не применяется коффердам, им можно пользоваться на этапе препарирования и

восстановления полостей (рис. 43, 44, 45).

Рис.41.

СхемавнесенияоттенковFiltek'м Supremenoмногоцветнойметодике: 1,2-текучийкомпозит, 3,4,5-оттенокDentine, 6,1'-оттенокBodyилиEnamel, 8-оттенокTranslusent

Указанная методика позволяет получить высокоэстетические реставрации. В тоже время она требует определенного навыка и квалификации врача-стоматолога. Поэтому при восстановлении больших полостей, особенно на начальных этапах работы с материалом, следует использовать двухцветную методику работы - работу двумя оттенками в различных комбинациях:

•Dentine - Body,

•Dentine - Enamel,

•Dentine - Translusent.

При этом оттенок Dentine вносится более толстым слоем вследствие того, что в области шейки доминирует цвет дентина.

5.4. Алгоритм пломбирования полостей V класса по Блэку на примере клинического случая №2

Пациентка 40 лет.

Кариозные полости класса V по Блэку в области зубов 1.3, 1.1, 2.1. Скрытые кариозные полости класса III по Блэку в области зубов 1.2-1.3 (рис. 42).

Рис.42.

Рис.44. Рис.45.

Определение цвета зубов и выбор необходимых оттенков

Это очень важный и ответственный этап, требующий особого внимания и затрат времени (рис. 46).

I.Алгоритм подбора цвета

•Проведениепрофессиональнойгигиены

Профессиональная гигиена включает в себя удаление над- и поддесневогомягкого и твердого зубного налета. Пигментированный зубной налет придает зубам серость и затрудняет правильное цветоопредление.

Если у пациента изначально низкий уровень гигиены полости рта, большоеколичествозубныхотложенийипроведениепрофессиональной гигиены займет много времени, цветоопределение лучше произвести в следующее посещение. Также пациенту необходимо разъяснить, что отдаленныйрезультат лечения во многом зависит от качества ежедневной

индивидуальной гигиены полости рта самого пациента.

Произведена очистка поверхности зуба с помощью пасты Clean Polish компания KerrHawe с целью удаления зубного налета и пелликулы. Основные требования к пасте: паста не должна содержать масел, фтора и большого количества отдушек (рис. 47).

Рис. 46. Рис. 47.

• Определение основного тона зуба

Для подбора оттенков при работе с ЗМ™ ESPE™ Filtek™ Supreme следует пользоваться шкалой Вита. Определение основного тона или цвета зуба необходимо производить очень быстро, с первого взгляда, ориентируясь при этом на среднюю часть коронки зуба — тело зуба.

Зубы и шкала оттенков необходимо увлажнить, так как через 7-10 минут зубы пересыхают и "высветляются".

Цветоопределение рекомендуется производить на сером фоне для удаления контрастного негативного воздействия темной полости рта, красного отсвечивания слизистой оболочки десны и губ (рис. 48 |31).

Рис. 48 м.

Цветоопределение зуба на сером фоне

Прежде всего следует выбрать основной тон зуба — определить принадлежность к цветовой группе (А, В, С, D). Для этого проводят перед исследуемыми зубами шкалу Вита от группы А до D. Взгляд фиксируется на наиболее подходящем цвете из той или иной группы. Затем определяется цветовая насыщенность зубов внутри группы, например А1 либо А2 и т.д. (рис. 49, 50).

Применение Filtek™ Supreme на полостях Vкласса по Блэку

Если есть сомнения в выборе цвета (тона), принадлежности К ГОЙ или иной группе, берутся несколько зубов из расцветки и сравнивают* Я ipyr с другом.

В данном случае выбор был между оттенком A3 и В2. Наиболее подходящим является оттенок В2 по шкале Вита (рис. 51, 52).

^ ^ ^

ш**0^

• Выборрабочейкомбинацииоттенков

После выбора основного тона зуба (оттенок В2 по шкале Вита)для Предварительногоопределения рабочих оттенков можно воспользоваться колесом—подсказкой, предлагаемой компанией-производителем.

Согласно колесу-подсказке цвету В2 по шкале Вита соответствует следующая комбинация оттенков: B3D, В2В, В2Е, YT (рис.53).

Шкала-подсказка по комбинации оттенков была разработана и усовершенствована компанией производителем ЗМ ESPE и в

Рис. 53. настоящее время является большим помощником при выборе оттенков.

• Определение оттенков по методике "горошин "

Следующий шаг, помогающий максимально точно определится с выбором оттенков, - это нанесение небольшого количества материала на ткани зуба и последующая полимеризация.

Все 4 оттенка материала нанесены на непересушенный зуб до обработки, фотополимеризованы и увлажнены.

Как видно на рисунке 54 выбранные оттенки соответствуют цвету зуба и прекрасно гармонируют

II. Выбор методики восстановления и комбинации оттенков. Далее выбор методики восстановления и комбинации оттенков остается целиком и полностью решением доктора. Поскольку по предварительному диагнозу (до препарирования) объем отсутствующих тканей небольшой, для восстановления можно выбрать самый простой и быстрый способ (методику с применением одного оттенка) с использованием оттенка В2В назубах 1.1,2.1 (согласно колесу-подсказке) и ВЗВ - назубе 1.3 (поскольку клыки на тон темнее остальных зубов). Для более незаметного перехода реставрации в ткани зуба оттенок Body можно комбинировать с оттенком Enamel, а скос и всю реставрацию перекрыть оттенком Translusent.

В данном клиническом случае, внося материал небольшими порциями, мы использовали следующую комбинация оттенков:

а) зуб 1.3 - оттенок ВЗВ, В2Е (перекрывает 1/2 скоса) и YT (перекрывает всю реставрацию и оставшуюся часть скоса);

б) зуб 2.1 - оттенок В2В, В2Е (перекрывает1/2 скоса) и YT (перекрывает вся реставрацию и оставшуюся часть скоса);

в) зуб 1.1 — после препарирования полость получилась более глубокая по сравнению с остальными зубами, поэтому использовались оттенки B3D в центре полости,В2В до скоса, В2Еперекрывая 1/2 скоса,УТ перекрывая всю реставрацию и оставшуюся часть скоса.

III. Этап некротомии и формирования полости. Произведена установка коффердама. Восстановление зубов 1.3.,1.1,2.1 производилось последовательно. На каждый зуб устанавливался кламп, отодвигающий десну и позволяющий четко визуализировать границу кариозного дефекта. С этой целью при работе без коффердама можно использовать ретракционную нить, которую рекомендуется ввести под десну до препарирования (рис. 55, 56, 57).

Рис.55.Установленкоффердам Рис.56.Установленкоффердам

Рис.57. Видзубасретракционноинитью

При раскрытии кариозной полости удаляется вся эмаль, лишенная дентинной поддержки. Если полость уходит под десну или доходит до края десны, всю нависающую эмаль в этой области удалять не рекомендуется"1.

При формировании полости в придесневой области и по боковым граням необходимо препарировать ретенционную борозду маленьким шаровидным бором или фиссурным бором со сглаженным кончиком[ 11 (рис. 58). Некротомия производится под контролем кариес-маркера. некротомию в этой области рекомендуется производить аккуратно, что связано с близким расположением пульпы1'1 (рис. 59).

I

Формирование скоса эмали зависит от расположения полости (наддесневая или поддесневая).

Вслучае наддесневой полости скос формируется по всему периметру.

Впридесневой области и на боковых гранях - скос небольшой (около

1мм), к режущему краю - 2-4 мм в зависимости от объема отсутствующих тканей.

Скос позволяет увеличить площадь адгезии реставрации к твердым тканям зуба и обеспечивает плавный незаметный переход реставрации

втвердые ткани зуба. С этой же целью контуры скоса рекомендуется делать волнистыми п | .

Рис. 60J4 Формированиеволнистого скоса к режущему краю на полостях V класса по Блэку

В случае поддесневой полости: эмаль придесневой стенки сглаживается, к режущему краю —скос 2-4мм, контуры скоса волнистые. Если граница полости в придесневой области и на боковых гранях приходится на цемент корня, скос в этой области не производится. Формируется ретенционная борозда и граница полости в области цемента корня сглаживается (рис. 60, 61).

Вид полостей после препарирования на зубах 1.З., 2.1., 1.1 (рис. 62, 63, 64). Сформирована ретенционная борозда по придесневой стенке и на боковых гранях, создан скос по режущему краю, края эмали в придесневой области и по боковым граням сглажены).

Для восстановления полостей использовалась адгезивная система V поколения Adper™ Single Bond.

Первый суперадаптивный слой создан с помощью Filtek™Flow оттенка А4, первая порция материала внесена в центр полости ближе к скосу, вторая порция материала внесена на придесневую стенку и боковые грани (рис. 65, 66).

Фотополимеризация первые несколько секунд проводилась со стороны режущего края [2], затем продолжалась до 20 секунд направленно на внесенную порцию материала. Эта методика позволяет снизить полимеризационный стресс, что обеспечивает в дальнейшем хорошее краевое прилегание в придесневой области (рис. 67).