27. Бейарнамалы жаралы колит. Анықтамасы. Классификациясы. Клиникалық көріністері. Диагностикасы және емі. Диспансеризациясы. Дәрігерлік еңбек сараптамасы. Болжамы. Алдын алу.

Бейспецификалық жаралы колит (БЖК) – себебі белгісіз, тоқ ішектің кілегей қабығының некрозды қабынып, жара, геморрагия және ірің түзуімен сипатталатын ауру.

БЖК тарау жиілігі – 100 000 тұрғынға 40-80 ауру адам келеді, 20-40 жастағы адамдар басым ауырады, әйелдер еркектермен салыстырғанда 1,5 есе жиі ауырады.

Классификациясы

Даму барысы:

Дүлей даму

Жедел

Созылмалы қайталамалы

Созылмалы үздіксіз

Ауырлық дәрежесі:

Жеңіл

Орташа

Ауыр

Зақымданудың тарау аймағы:

Толық колит (ретроградты илеит бар немесе жоқ)

Сол жақ колит

Дистальді колит (проктосигмоидит, проктит)

Қабыну активтілігі (эндоскопия мәліметтері бойынша)

Өте аз

Орташа

Ауыр

Асқынулар:

Жергілікті

Жүйелі

Клиникасы. БЖК-ке төмендегідей симптомдар мен синдромдар тән:

1. Диарея, тоқ ішек қабынғанда су мен натрийдің реабсорбциясы бұзылатындықтан туындайды. Дәретке отыру жиілігі БЖК ауырлық дәрежесіне тәуелді болады, тәулік ішінде дәретке отыру саны 2-ден 40-қа жетеді. Диарея көбіне түнде және таңертең болады. Диареяға әдетте қоса қан, кілегей және ірің болады.

2. Қан кету, тік ішектің кілегей қабығының жаралануымен және ішінде тамыр торы көп борпыл дәнекер тінінің түзілуімен байланысты туындайды. Қосымша болатын кілегей мен ірің – қабыну процесінің белгілері.

3. Іштің ауыруы – БЖК-ң тұрақты белгісі. Іш бүріп ауырады, ауырғандық сигма тәрізді, көлденең – жиек, тік ішек, сирек – соқыр ішек аймағында болады. Ауырғандық үлкен дәрет алдында күшейе түседі, дәретке отырғаннан кейін қояды немесе азаяды. Кейде тамақтан кейін күшейеді.

Диарея, қан кету және іштің ауыруы БЖК-ке тән клиникалық триада деп есептелінеді.

4. Интоксикациялық синдром. БЖК ауыр дамуына тән, оның жедел және дүлей түрінде байқалады. Күшті жалпы әлсіздік, адинамия, дене қызуының көтерілуі (жиі жоғарғы дәрежеге дейін), жүдеу, тәбеттің төмендеуі немесе жойылуы, депрессия күйі, кейігіштік, жылауықтық, эмоциональдық тұрақсыздық болады.

5. Дистрофиялық синдром. Жүдеу, терінің қуқыл тартуы мен құрғақтығы, гиповитаминоздар, шаштың түсуі, тырнақтардың өзгеруі байқалады.

6. Жүйелік белгілер синдромы:

а) полиартрит (буын деформациясы жоқ): сирақ – асық буыны, тізе буыны, бунақтараралық буындар зақымданады; сирек – спондилоартрит және сакроилеит байқалады;

б) тері мен кілегей қабықтар: түйінді эритема, гангренозды пиодермия, аяқтың жаралары, афталы стоматит, тіл шетінің жаралануы, түйінді дерматит түрінде зақымданады;

в) көздің зақымдануы конъюнктивиттер, ириттер, увеиттер, эписклериттер белгісін береді;

г) бауырдың зақымдануы: майлы дистрофия, созылмалы гепатит, бауыр циррозы белгілері болады;

д) нефроз синдромы кездеседі;

е) аутоиммундық тиреоидит анықталады;

ж) аутоиммундық гемолитикалық анемия байқалады.

Пальпация кезінде сигма тәрізді, көлденең – жиек және соқыр ішектердің бойында ауырғандық анықталады. Аурудың асқынусыз дамуында ішперденің тітіркену және іш қабырғасы бұлшық еттерінің тартылу белгілері болмайды.

БЖК клиникасы аурудың даму ауырлығы дәрежесіне тәуелді болып келеді, ал даму ауырлығының дәрежесі өз кезегінде қабыну процесінің таралу көлеміне тәуелді болады.

Аурудың жеңіл дәрежесі проктит пен проктосигмоидит түрінде байқалады. Дәретке отыру жиілігі тәулігіне 4 реттен көп болмайды, қан кету нәжістегі қан жолағы түрінде кездеседі. Іш мезгіл-мезгіл ауырады, пальпацияда сигма тәрізді ішектің болмашы ауыратыны анықталады. Дене массасының азаюы 10% төмен. Аурудың жүйелі белгілері мен жергілікті асқынулары болмайды. Еңбекке қабілеттілік сақталған. Жалпы белок > 65 г/л., ЭТЖ < 26 мм/сағ., Нв > 111 г/л, гематокрит > 0,35.

Аурудың орташа ауыртпалықты дәрежесінде тоқ ішектің сол жағының толыққа жақын дерлік бөлігі зақымданады. Нәжісте қан, ірің және кілегей аралас болады, дәретке отыру жиілігі тәулігіне 5-6 ретке дейін, іш бүріп ауырады, іштің ауыруы дефекация алдында күшейе түседі. Ішектен қан кету айқын болып келеді. Дене массасының азаюы 10-20% құрайды. Дене қызуы субфебрильді деңгейде, пульс жиілігі 1 минутта 10-ға дейін. Аурудың жүйелік белгілері мен интоксикация белгілері болады. Еңбекке қабілеттілік төмендейді, немесе толық жойылады. Қан сарысуының жалпы белогі 65-60 г/л, ЭТЖ 26-30 мм/сағ., Нв – 105-111 г/л, гематокрит 0,25-0,34. Емге жақсы көнеді.

Аурудың ауыр түрі тоқ ішек түгел және түгелге дерлік зақымданғанда байқалады. Тоқтамсыз диареяның тәулік ішіндегі жиілігі 6 рет жоғары болады, қан көп кетеді. Науқас адамды азапқа салатын тенезмдер, іштің жайылмалы ауыруы бой көрсетеді. Жоғарғы дәрежелі, кейде сепсистік қызба болады. Жүйелі зақымдану белгілері мен жергілікті асқынулар белгілері байқалады. Интоксикация, дегидратация, анемия белгілері анықталады. Дене массасының азаюы > 20%. Қан сарысуының жалпы белогі < 60 г/л, ЭТЖ > 30 мм/сағ., Нв < 105 г/л, гематокрит < 0,25. Консервативтік ем барлық жағдайда тиімді бола бермейді.

Диагностика. Жалпы қан анализі: қан көп кеткенде жедел постгеморрагиялық анемия белгілері анықталады, БЖК-ң созылмалы дамуында созылмалы теміржетіспеушілік анемия белгілері, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі болады.

Несептің жалпы анализі: БЖК ауыр даму барысында протеинурия, микрогематурия анықталады.

Қанның биохимиялық анализі: жалпы белоктың, альбуминнің азаюы анықталады, глобулиннің көбеюі мүмкін.

Копрограмма. Макроскопияда ботқа тәрізді, сұйық нәжіс анықталады, нәжісте қан, ірің, кілегей болады. Микроскопиялық тексергенде: эпителий көп болады. Нәжісте еріген белокты анықтау реакциясы (Трибуле реакциясы) оң мәнді болады. Бактериологиялық тексергенде дисбактериоз анықталады.

Эндоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия) және биоптатты гистологиялық зерт-теу: эндоскопиялық өзгерістердің 3 дәрежелі ауырлығы анықталады.

Жеңіл дәрежесінің белгілері: кілегей қабықтың жайылмалы гиперемиясы, тамыр суретінің болмауы, эрозиялар, бірен – саран беткей жаралар, гистологиялық процесс басым тік ішекте орналасқан.

Орташа ауыртпалықты дәрежесінің белгілері: «түйіршікті» кілегей қабық, кілегей қабықтың жанасқанда жеңіл қанайтындығы, көптеген, бір-бірімен қосылмайтын, кілегеймен, фибринмен, іріңмен жабылған беткей жаралардың болуы, патологиялық процестің басым тоқ ішектің сол жақ бөлігінде орналасуы анықталады.

Ауыр дәреже белгілері: тоқ ішектің кілегей қабығының ауыр некроздық қабынуы, ауыр іріңді экссудация, спонтанды қан құйылу, микроабсцесстер, псевдополиптер, патологиялық процестің тоқ ішектің барлық бөлігін қамтуы.

Колоноскопия қабыну бөлігінің ұзындығын, тоқ ішектің тарылуын анықтауға көмектеседі.

Биоптатты гистологиялық зерттегенде қабыну инфильтраттары кілегей қабығы мен кілегей асты қабатта анықталады.

Рентгенологиялық тексеру (ирригоскопия) белгілері: ісіну, кілегей қабықтың түйіршікті болып көрінуі (БЖК-ң ерте белгісі), псевдополипоз, гаустрацияның болмауы, ригидтілік, ішектің тарылуы, ішектің қысқаруы мен қалыңдауы, жара ойықтарының болуы.

Асқынулар. БЖК-те болатын асқынулар:

1. Тоқ ішек перфорациясы.

2. Тоқ ішектің токсикалық дилатациясы.

3. Ішектен қан кету.

4. Тоқ ішек стриктурасы.

5. Қабыну полиптерінің пайда болуы.

6. Тоқ ішек рагі.

Емі. Аурудың даму фазасын, клиникалық даму ауырлығын және асқынулардың бар – жоғы еске алынып, комплексті түрде іске асырылады.

Диета ас қорыту жолын химиялық және механикалық қорғайтын болуы керек. Аурудың созылмалы түрінің қайталауында №4 диета белгіленеді. Аурудың ауыр дәрежесінде парентеральді қоректендіру қолданылады, қоректік зат ретінде белок препараттары, амин қышқылдарының қоспалары (альвезин, полиамин), глюкоза, липидтік препараттар (интралипид, липофундин), электролиттер ертінділері, витаминдер пайдаланылады.

БЖК-те қолданылатын базисті препараттар 3 топқа бөлінеді:

1) 5-аминосалицил қышқылының препараттары – сульфасалазин, мезалазин (сало-фальк, спазминол, мезакол, тирокол және басқалары);

2) глюкокортикоидтық гормондар;

3) иммундық супрессорлар.

Аурудың жеңіл түрінде әдетте емді күнге сульфасалазиннің 2 г беруден бастайды (0,5 г күнге 4 рет, тамақ алдында 1 сағат бұрын сілтілі сұйықтықпен – минералды су, сүт, сода қосып ішу керек). Дәріні жақсы көтерсе, дозаны 6-8 г дейін көбейтуге болады. Науқас адам күйінің жақсаруы емнің 5-8 күні байқалады. Емнің міндетті жағдайы – аурудың қайталауының алдын алу үшін ұзақ уақыт (2 жылға дейін) дәрінің сүйемел дозасын (1,5-2,0) қабылдау. Ұзақ қабылдау үшін таңдамалы дәрі болып табылатын препарат мезалазин, ол сульфасалазинге қарағанда жағымсыз әсерлерді (диспепсиялық әсер, агранулоцитоз, гемолиз, метгемоглобинемия, қызыл жегілік синдром, аллергиялық пневмонит, еркектердің тұқымсыздығы) сирек береді.

Сол жақ колитте сульфасалазинді микроклизма түрінде (препараттың 1-3 г физиологиялық ертіндінің 50-100 мл ертеді) немесе балауыз түрінде (препараттың 0,5-1,0 какао майымен қосып, түнге қарай салады, 3-4 апта бойы) қолданады.

Салазопиридиннің 5% суспензиясының 30 мл тік ішекке тәулігіне 1-2 реттен 1-2 ай бойы жібереді. Тік ішекке жіберумен қатар препаратты ішке қабылдайды.

2 апта емделгеннен кейін нәтиже болмаса, емге глюкокортикоидтарды қосады.

Глюкокортикоидтарды қолдану көрсетпелері:

1) жедел басталу;

2) аурудың ауыр, өмірге қауіпті түрлері;

3) салазопиридинмен 2 апта емдегеннен кейін нәтиже болмаған аурудың орташа дәрежелі түрлері;

4) басқа емдеу әдістері тиімсіз болып келетін аурудың созылмалы түрлері;

5) аурудың жүйелі зақымдану (ішектен тыс) белгілері;

6) салазопрепараттарды көтере алмау.

Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде преднизолонның 40 мг нәтиже болғанға дейін беріп, кейін препарат дозасын біртіндеп азайтып барып беруді тоқтатады. БЖК-тің дистальдық түрінде преднизолонды алғашында тік ішекке тамшылатып жібереді: физиологиялық ертіндінің 30-50 мл-інде ерітілген препараттың 20-30 мг немесе 15 мг балауыз түрінде ертеңгілік және кеште дәреттен кейін тік ішекке салады.

Сульфасалазин немесе салазодин күнге 2 г ішке қабылданады (мезалазин 1 г күнге).

Қосымша болатын дисбактериозды емдеу керек.

Аурудың ауыр түрінде науқас адам шұғыл стационарға жатқызу керек.

а) гидрокортизонның 125 мг күнге 4 реттен 5 күн бойы венаға жіберіп, кейін ішке қабылдауға көшу. 3-4 аптадан кейін клиникалық нәтижеге қол жеткікізгеннен кейін преднизолонның дозасын азайта бастап (3-5 күнде 5 мг-ға азайтады), препаратты беруді тоқтатқанға дейін жеткізеді. Преднизолонның дозасын 30 мг/күнге жеткізгеннен кейін аминосалицилаттар қосылады.

б) гидрокортизонды (125 мг) немесе преднизолонды (20 мг) күнге 2 рет тік ішекке жібереді.

в) жүдеген адамға және операцияға әзірлеу сатысындағы науқасқа парентеральдық қоректендіру қолданылады.

г) дегидратацияны азайту үшін венаға сұйықтық жібереді.

д) егер гемоглобин 100 г/л төмен төмендесе, қан құяды.

е) жаралы колиттің резистентті түрінде иммуносупрессорлар қолданылады: метотрексат (25 мг б/етке аптасына 2 рет) немесе циклоспорин А (сандиммун) 3,5-5 мг ішке қабылдайды.

ЖБК емінде көрсетілген емдеу әдістерінен басқа жалпы шаралар қолданылады: гипербариялық оксигенация, дисбактериозды емдеу, ферменттік препараттар, седативтер, транквилизаторлар және т.б., жылытылған балық майын немесе өсімдік майын (шабдалы, зәйтүн, бүрген, итмұрын майы) микроклизма түрінде қолдану.

Шұғыл көмек көрсетпелері (геми – немесе толық колонэктомия):

1) Токсикалық дилатация.

2) Перфорация.

3) Ауқымды қан кету.

4) БЖК ауыр түрінде стероидтарды 5 күн бойы венаға еккеннен нәтиже болмаса.

5) Рентгенологиялық тексергенде кілегей аралшықтарының анықталуы, түспейтін 38С жоғары дене қызуы, 24 сағат бойы қарқынды ем қолданғанда қарамастан дәретке отыру жиілігінің 8 реттен жоғары болуы.

6) Басқа симптомдармен қоса кездесетін газбен керілген көптеген ішек тұзақтарының болуы.

7) 5 күн бойы жасалған парентеральды емнен тәуір болып, кейін дәріні ішке қабылдау-ға көшкенде науқастың жалпы жағдайы төмендеп кететін БЖК ауыр түрлері.

Прогнозы. БЖК болжамы аурудың түріне, ауырлық дәрежесіне және процестің тарау деңгейіне тәуелді болады. Аурудың ауыр түрінде ауыр асқынуларға байланысты болжам жағымсыз болады.

Профилактикасы. Спецификалық алдын алу шаралары жоқ. Науқас адамдарды есепке алады. Ремиссия жағдайында жылына 1 рет ректороманоскопия және толық тексеру жүргізіледі. Ауру ұзаққа созылған жағдайда 1 рет колоноскопия жасалады. Аурудың орташа ауыртпалықты және ауыр түрінде науқас адамды дәрігер жылына 2-4 рет қарап, тексереді.

Стационардан шыққаннан кейін науқас адам сульфалазиннің немесе 5-АСК 1,5-2,0 тәулігіне (салазопиридазиннің тәулігіне 0,5-1,0) қабылдауды үздіксіз 2 жыл жалғастырады. Бұл емдермен қатар жалпы әлдендіру емі, тұтқыр дәрілер, антидиареялық дәрілер (көрсетпелерге қарай) қолданылады. Қажеттігіне қарай глюкокортикоидтар қолданылады.

28.Теміржетіспеушілік анемиясы.Этипатогенезі.Клиникалық көріністері.Клиникалық хаттамаға сәйкес теміржетіспеушілік анемияның диагностикасы және емі.Диспаесеризациясы.Дәрігерлік еңбек сараптамасы.Болжамы.Алдын –алу.

Теміржетіспеушілік анемия (ТЖА) – организмде темір жетіспеушілігіне байланысты гемоглобин синтезі бұзылып, тіндерде практикалық өзгерістер пайда болатын ауру.

ТЖА ересек тұрғындардың 10-30% кездеседі. Анемиялардың ішінде ТЖА үлесіне 80-95% тиеді. ТЖА әйелдерде еркектермен салыстырғанда анағұрлым жиі кездеседі. Әр түрлі мәліметтер бойынша әйелдердің 20% теміржетіспеушілік анемиямен ауырады.

Этиологиясы. ТЖА себептері:

1) Созылмалы қан кетулер:

а) жатырдан (жатыр фибромасы, анабез дисфункциясы, жатыр мойнынын рагі, эндометриоз және басқалары);

б) асқазан-ішек жолдарынан (рак, геморрой, жара ауруы, полипоз, диафрагма жарығы, бейспецификалық жаралы колит);

в) өкпеден (бронхоэктазия ауруы, рак, өкпе гемосидерозы);

г) ұзақ уақыт донор болу, ауыр дене жұмысы, ыссы цехтарда жұмыс жасау.

2) Үстеме темір шығыны:

а) екіқабаттылық, лактация;

б) пубертанттық кезең;

в) созылмалы инфекция, ісіктер.

3) Темірдің сіңуінің бұзылуы:

а) асқазан резекциясы, ахлоргидрия;

б) энтерит, спру;

в) бұзылған сіңіру синдромы.

4) Темір тасымалдауының бұзылуы.

5) Туа болатын темір жетіспеушілігі.

Патогенезі. Темір қорының таусылуы сүйек миында гемоглобин синтезін азайтады, оның өзі қанның белгілі бір көлемінде әуелі гемоглобиннің концентрациясын, кейін эритроциттер концентрациясын азайтады. Тіндердің оттегімен қамтамасыз болуының адаптациялық (бейімделу) механизмдеріне айдалма қан көлемінің көбеюі және тіндерде оттегі бөлінуінің күшеюі (эритроциттердегі 2-3-дифосфоглицер қышқылы концентрациясының көбеюінің нәтижесінде) жатады.

Компенсаторлық механизмдер сарып болғаннан кейін тіндердің гипоксиясы туындап, циркуляторлық гипоксиялық синдром қалыптасады және құрамында темір бар ферменттер синтезі бұзылып, тіндер метаболизмі бұзылады.

Темір жетіспеушілігінде -глицерофосфат дегидрогеназа қоры таусылатындықтан бұл-шық еттердің қызмет қабілеті бұзылады. Неврологиялық өзгерістер көрініс береді, бірақ олардың пайда болу механизмі әзірге белгісіз. ТЖА-да алдымен өте тез жаңарып тұратын эпителий тіні зақымдалады – асқазан-ішек жолының кілегей қабығы, тері және оның дериваттары семеді (атрофия).

Клиникасы. ТЖА клиникалық белгілері екі синдромның – жалпы анемиялық немесе циркуляторлы-гипоксиялық және сидеропениялық синдромдардың белгілерінен құралады.

Анемиялық синдромға тән белгілер: әлсіздік, бас айналуы, талып қалу, жүрек соғуы, ентігу. Бұл белгілер гипоксиямен және бұлшық ет әлсіздігімен байланысты.

Сидеропениялық синдром құрамында темір болатын ферменттер жетіспеушілігінен туындайтын трофикалық өзгерістердің симптомдарынан тұрады. Сидеропениялық синдром белгілеріне жататындар:

• тері және оның дериваттарының өзгерістері: терінің құрғақтығы, қол мен аяқта тілмелердің болуы, ангулярлық стоматит (тілме, «езулік»); жадағайланған, аздап имектелген тырнақтар (койлонихиялар), тырнақтардың жұқарып, тез сынғыш болуы; шаштың жіңішкеруі және түсуі, шаштың сынғыштығы;

• асқазан-ішек жолының зақымдануы: дәмнің бұзылу, тағам ретінде борды, тіс пастасын, сазды, шикі ұнды және т.б. тағамдық емес заттарды қолдануға құмарлық; глоссит белгілері – бүртіктері семген, қызыл түсті, ауыратын тіл; атрофиялық гастрит белгілері, Пламер – Винсон синдромының белгілері: шашалу, құрғақ және қатты тағамды жұта алмау, оған қоса өңештің жоғарғы үштен бірінің спазмы (түйілгені) байқалады;

• нерв жүйесінің зақымдануы: парестезиялар, иісті қабылдаудың өзгеруі – керосин, бензин, ацетон, гуталин, резина иісіне құмарлық; қыз балаларда еріксіз несепке отыру сезімінің болуы, несепті түнде ұстай алмау, несепті күлген және жөтелген кезде ұстай алмау.

Объективті тексергенде келтірілген белгілерден басқа науқас адамның терісі мен кілегей қабықтарының қуқыл тартқан түсі көрінеді. Жүрек-тамыр жүйесі жағынан күшейген І тон, анемиялық систолалық шу, тахикардия анықталады, АҚҚ қалыпты күйде немесе аздап төмендеген болады.

ТЖА ауыр түрінде жүрек әлсіздігі бой көрсетеді, әдетте оның ауырлық дәрежесі ІІ сатыдан аспайды.

Лабораторлық зерттеулер  

Темір тапшылығының манифестті декомпенсацияланған формасының негізгі көріністері:

1. Нв синтезінің бұзылыстарынан туындаған гипохромды анемия.

2. Құрамында темір бар ферменттердің белсенділігін төмендету, ол ағзалар мен тіндердегі дистрофиялық өзгерістерді ауырлатып, клеткалық метаболизм өзгерістеріне алып келеді, миоглобин синтезінің бұзылуы миастенияға алып келеді, коллаген синтезінің бұзылуы есебінен өңеш пен асқазан сілемейінде атрофиялық процесстердің қалыптасуы мен үдеуі байқалуы мүмкін.  

Базалық диагностикалық зерттеулер – гемоглобин концентрациясы, ОЭҚ, эритроциттегі гемоглобиннің орташа құрамы, гематокрит деңгейі, ОЭҚ, лейкоциттер мен ретикулоциттер сангы. 

Альтернативті жол – оның концентрациясын жəне қан сарысуындағы ферритинді анықтау көмегімен темір тапшылығының бар екендігін растау. Темір тапшылығына трансфериннің темірмен 15% қанығуы мен ферритин құрамының 12 мкг/л4 екендігі көрсетеді. “трансферрин/ферритиннің ерігіштік рецепторы” (TfR) индексін анықтау кезінде TfR мəні > 2/3 мг/л болса, темір тапшылығының дəл көрсеткіші болып табылады.  

Емханалық кезеңде емдеу үшін көрсетімдер: жеңіл жəне орта ауырлықтағы анемия (НВ 70г/л дейін).

Инструменталық зерттеулер

ФГДС те: өңеш сілемейінде мүйіздену, асқазан сілемейлі қабатында атрофиялық өзгерістер ахилиямен.  

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер - гастроэнтеролог - асқазан-ішек жолдары ағзаларынан қан кету; - стоматолог - қызыл иектен, мұрыннан қан кету; - онколог - қан кету себебі болып табылатын қатерлі зақымданулар; - нефролог - бүйрек ауруларын алып тастау; - пульмонолог - бронх-өкпе жүйесінің аурулары кезінде қан жоғалту; - гинеколог - жыныс ағзаларынан қан кету, гиперполименорея, жиі жүктілік; - эндокринолог - қалқанша без функциясының төмендеуі, диабеттік нефропатияның болуы

Емдеу тактикасы: барлық жағдайда анемия себебін анықтау қажет, анемия себебі болған ауруды емдеу.  Ем мақсаты: темір тапшылығын толтыру, анемия симптомының регрессін қамтамасыз ету.  Дəрі-дəрмексіз ем:  Фармакологиялық емге тəуелсіз түрлі диета ұсынылады, барлық тамаққа ет қосу.  Дəрі-дəрмектік ем:ТТА ауруының негізінде жататын ем əрі қарай темірді жоғалтудың алдын алуы қажет, бірақ анемияны түзету жəне организмдегі қорды толтыру үшін, барлық емделушілерге темір препараттарымен терапия тағайындау қажет. Темір сульфаты ** 200 мг тəулігіне 2-3 рет, сонымен қатар темір глюконаты мен фумараты да тиімді. Аскорбин қышқылы темір адсорбциясын жақсартады жəне жаман жауап кезінде ескерілуі қажет.  Парентералдық енгізу кем дегенде екі оралдық препараттарды көтере алу кезінде қолданылуы қажет. Парентералдық енгізу тиімділік жағынан оралдықтан асып түспейді, бірақ өте ауыр сезімді, қымбат жəне анафилаксиялық реакция шақыруы мүмкін.

Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі  Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:

1. **Құрамында 30 мг кем емес темір бар, темір тұздарының біркомпонентті жəне қосылған препараттары, капсула, драже, таблетка.

2.  *Темір сульфат моногидрат 325 мг, табл.

3. **Аскорбин қышқылы, таблетка, драже 50 мг.

4. **Фоли қышқылы, таблетка 1 мг.  Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:  Поливитаминдер.  

Ем тиімділігінің индикаторлары: симптоматиканы төмендету жəне гемоглобиннің қалыпты көрсеткіштеріне қол жеткізу.

* - Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.  

** - Амбулаторлық ем кезіндегі рецепт бойынша дəрілік заттар тегін жəне жеңілдікпен берілетін ауру түрлерінің тізіміне кіреді.

Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:

“Д” есепте тұрған науқастар жылына 1-2 рет темірмен қайталама курстар алады, қауіп қатер тобындағы науқастарға жылына 2-4 рет қанның жалпы анализін қайталау қажет.

Уақытша еңбекке қабілетсіздік сараптамасы (экспертизасы). Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі медициналық және әлеуметтік факторларға қарап анықталады. Ауыр дене қызметінде және залалды өндірісте еркектерде еңбекке қабілеттілік гемоглобиннің деңгейі 130 г/л тең болғанда, әйелдерде – 120 г/л тең болғанда, қалпына оралады. Жеңіл дене қызметінде гемоглобин деңгейі келтірілген мөлшерден 10 г/л төмен, ой қызметіндегілерде 20 г/л төмен болуы мүмкін.

Прогнозы. Қан кетудің себептерін жойып, жүргізілген тиісті ем толық сауығуды тудырады

Біріншілік профилактика:

-  Құрамында темірі көп диета (ет, бауыр жəне басқалар).

-  Темір препараттарын ұзақ уақыт қабылдау (4-6 ай).

Профилактикалық шаралар:

1. Темір тапшылығын шақырған себептерді жою.

2. Темірдің парентералды препараттары (көрсетімдер бойынша).

3. Ауыр анемия кезінде эритроцитарлық масса құю.

4. Қауіп-қатер тобындағыларға темір препараттарын профилактикалық қабылдау.  

Науқастарға теміртапшылық анемиясын емдегеннен кейін, ұзақтылығы 6 апта профилактикалық курс ұсынылады (темірдің тəуліктік дозасы — 40 мг), сонан соң жылына 6 апталық екі курс жүргізіледі немесе етеккірден соң 7-10 күн бойы күн сайын 30-40 мг темір қабылдау. Күнделікті 100 г. кем емес ет пайдалану қажет. Терапевтте тұрғылықты жері бойынша диспансерлік есеп. Жылына 2 рет тексеру, жалпы қан анализін зерттеу, сарысулық темір мөлшерін анықтау. Мұнымен қоса, теміртапшылық анемиясының этиологиясын ескеріп, диспансерлік бақылауды жүзеге асыру, яғни науқас теміртапшылық анемиясын шақырған ауру себебі бойынша диспансерлік есепте тұрады.  

.

29.Тыныс жетіспеушілігі синдромы. Анықтамасы. Классификациясы,клиникалық көріністері. Тыныс жетіспеушілігінің диагностикасы және емі. Диспансеризациясы. Болжамы. Алдын-алу.

Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ) – қанның қалыпты газ құрамы қамтамасыз етілмейтін немесе оған қол жеткізу үшін сыртқы тыныстың компенсаторлық механизмін күшейтуді қажет қылатын патологиялық күй.

Ауыр тыныс жетіспеушілігінің диагностикалық критерийі – артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальдық) қысымының с.б. 60 мм-нен төмен (гипоксемия) болуы немесе көмірқышқыл газдың меншікті қысымының с.б. 45 мм-нен жоғары (гиперкапния) болуы және ацидоздың болуы.

Классификациясы

Этиологиясына қарай:

1) центрогендік ТЖ;

2) нервті – бұлшық еттік ТЖ;

3) торакальдық ТЖ;

4) бронхо-өкпелік ТЖ:

а) обструкциялық

б) рестрикциялық

в) диффузиялық

г) перфузиялық

Патогенезіне қарай:

1) вентиляциялық ТЖ;

2) паренхиматоздық ТЖ.

Даму жылдамдығына қарай:

- өте жедел немесе дүлей дамитын (суға кеткенде, қылғындырғанда, ларингоспазмда, ӨАТЭ-да бірнеше секунд немесе минут ішінде дамитын ТЖ);

- жедел ТЖ, бірнеше сағат немесе күнде пневмонияда, комада, тұншықпа күйде және т.б. болатын ТЖ;

- жеделше ТЖ, апта бойында пайда болатын қайталамалы ӨАТЭ, миастенияда, полиомиелитте, кеуде торындағы ісіктерде немесе ісік метастаздарында кездесетін ТЖ;

- созылмалы ТЖ, бірнеше айлар немесе жылдар бойында бой көрсетеді; кифосколиозда, өкпенің үдемелі бронх обструкциялық ауруларында кездеседі.

Ауырлық дәрежесіне қарай ТЖ 3 дәрежесін айырады: І, ІІ, ІІІ дәрежелері.

Клиникасы. Тыныс жетіспеушілігінде болатын басты шағым – ентігу – ауа жетпей, күш салып дем алу сезімі. Ентікпенің барын физикалық тексерген кезде гиперпноэ (тыныш күйде жиі және терең дем алу) мен тахикардияның бар болатынына қарап көз жеткізеді.

Қараған кезде жайылмалы жылы цианоз анықталады. Цианоз гипоксемия белгісі болып табылады, әдетте ол Pa O2 < с.б. 60 мм және Sa О2 < 90% (гемоглобиннің қалыпты деңгейінде) пайда болады. Гипоксемияға тахикардия және орташа дәрежелі артериялық гипотония тән.

Ра О2 с.б. 55 мм-не дейін азайғанда адамның жады бұзылады, ал Ра О2 с.б. 30 мм дейін азайғанда адам есінен танады.

Созылмалы гипоксемияның белгілеріне полицитемия мен өкпе артериясының гипертониясы жатады.

Тыныс жетіспеушілігінің басқа физикалық белгілері себеп аурулармен байланысты болады.

Центрогендік тыныс жетіспеушілігі гипопноэ синдромымен немесе апноэ эпизодтарымен сипатталады. Гипопноэ деп тыныстың сиреуі мен тыныс алу тербелісінің (амплитудасының) кішіреюін айтады. Гипопноэның диагнозын тыныс көлемінің алғашқы күйімен салыстырғанда 50% азайғанына және қанның оттегімен қанығуының 4% азайғанына қарап қояды.

Мұрын немесе ауыз арқылы дем алудың 10 с артық тоқтауы апноэ деп аталады.

Нервті – бұлшық еттік және торакальдық тыныс жетіспеушілігінің басты симптомы – тахипноэ (жиі тыныстау), ол сыртқы тыныс функциясының көлемдік көрсеткіштері өте төмен түсіп кеткенде (ӨТС және ӨЖС) компенсаторлық фактор ретінде пайда болады.

Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінің бронх – обструкциялық варианты бронх обструкцияның белгілерімен сипатталады: сыртқа тыныстаудың ұзаруы және өкпе эмфиземасының белгілері. Вентиляциялық ауыр тыныс жетіспеушілігінің барлық түрінде гиперкапния болады. Гиперкапния гемодинамикалық өзгерістермен (тахикардия, айдалма қан көлемінің көбеюі, жүйелі вазодилатация) және ОНЖ белгілерімен (жапалақ діріл, ұйқы қашу, түнде жиі ояну және күндіз ұйқы басу, ертеңгілік бастың ауыруы, жүрек айну) сипатталады.

Паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігінде цианоздан басқа оған тән көзге көрінетін белгі жоқ.

Сыртқы тыныс функциясын зерттеудің нәтижесіне қарап, тыныс жетіспеушілігінің үш типін ажыратады:

1. Обструкциялық тип. Жайылмалы бронх өткізгіштігінің көбіне ұсақ бронхтар деңгейінде бұзылуына байланысты дамиды. Обструкциялы бронхит пен тыныс тұншықпасына тән. Спирограмма бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер (тездетілген ӨТС, Тиффно индксі, өкпенің максимальды желдетілуі) азаяды, ал ӨТС азаюы онша айқын болмайды.

2. Рестрикциялық тип. Тыныс беткейі анағұрлым азайғанда (ауқымды пнемония, жайылмалы пневмосклероз) және өкпе қозғалысы шектелгенде (плевра жабысқақтары, плевра қуысындағы сұйықтық, кифосколиоз т.б.) кездеседі. ӨТС анағұрлым азаяды.

3. Аралас тип. Бронх өткізгіштігі де, ӨТС-те азаяды, әдетте тыныс жетіспеушілігінің бір типінің басым болуы байқалады.

Тыныс жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:

І дәрежесі: тыныс жетіспеушілігінің белгілері организмге анағұрлым күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс көрсеткіштері 85-70% дейін азайған. Артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальды) қысымы (Ра О2) = с.б. 60-70 мм (қалыпты күйде > с.б. 80 мм), қанның оттегімен қанығуы (Sa O2) = 90-94% (норма > 95%).

ІІ дәрежесі: ТЖ белгілері денеге болмашы күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшермен салыстырғанда 70-50% дейін азайған. Ра О2 = с.б. 40-59 мм, Sa O2 = 75-89%.

ІІІ дәрежесі. ТЖ белгілері тыныш күйде байқалады. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшерлеріне қарағанда 50% төмен азайған, Ра О2 < с.б. 40 мм, Sa O2 < 75%.

Емі. Тыныс жетіспеушілігін емдеудің басты сұрақтары:

1) ТЖ-ң себептерін жою;

2) тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстау;

3) оттегін жеткізуді қалпына келтіру;

4) тыныс аппаратына түсетін күшті азайту.

Тыныс жетіспеушілігінің себептерін жою. Этиотропты емді патологиялық процестің себебіне қарай іске асырады. Тыныс жолдарының инфекциясы мен пневмонияда антибактериялық ем тағайындалады, плевра қуысында сұйықтық немесе ауа болса – плевра пункциясы, ӨАТЭ – тромболитикалық терапия, тыныс жолдарының механикалық обструкциясында бөгде денелерді алып тастау тәсілдері қолданылады.

Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстаудың басты тәсілі – қақырықтың жүруін жақсарту. Ол үшін постуральдық дренаж, кеуде торына массаж жасау, муколитикалық және қақырық жүргізуші дәрілермен емдеу іске асырылады.

Аспирацияның алдын алу (аурудың санасыз күйінде), төменгі тыныс жолдарынан секретті кетіру, тыныс жолдарының механикалық обструкциясын жою; өкпені жасанды желдендіру үшін трахеяны интубация жасайды.

Оттегін тасымалдауды қалыпты күйге келтіру РаО2 қалыпты деңгейін қамтамасыз етуі керек. Оған қол жеткізудің төмендегідей тәсілдері бар:

1) Оттегімен емдеу. Шұғыл оттегімен емдеудің көрсетпелері РаО2 < с.б. 60 мм немесе Sa O2 < 90% (ауамен дем алған кезде).

Оттегімен емдеу әдістері: а) мұрын канюлалары (FiO2 24-40% оттегі ауа қоспасы беріледі);

б) жай бет маскасы (FiO2 35-50%);

в) Вентури маскасы (FiO2 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);

г) оттегін беретін қапшықпен байланысты маска (FiO2 90% дейін).

2) Түнгі апноэ, трахомаляция, өкпенің рестрикциялы ауруларында және өкпе шеменінде тыныс жолдарында оң мәнді қысым жасау керек. Тыныс жолдарындағы оң мәнді қысымды өздігімен дем алу арқылы және өкпені жасанды желдету арқылы жасауға болады.

Гипосемияны азайтатын негізгі ем ретінде алмитрин (векториан) қолданылады, ол дифузиялық – перфузиялық қатынастарды түзейді. Жедел тыныс жетіспеушілігінде алмитрин венаға 0,36-1 мг/кг/г дозасында, жедел ТЖ жойылғанға дейін егіледі.

Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде алмитрин 1 мг/кг 1 р/тәул. дозасында ішке 2 ай қабылданады, 1 ай үзіліс жасалады (тұрақты күйде қабылдайды немесе ұзақ уақыт оттегімен емдеу критерийлеріне жеткенге дейін).

Азот оксиді өкпе артериясындағы қысымды азайтатынын еске ала отырып, оны тыныс жетіспеушілігімен қоса өкпе артериясында гипертензия немесе оң қарыншалық жүрек әлсіздігі кездескенде тағайындайды. Ересектердегі дистресс – синдромында оны 6-26 мг/м3 дозасында белгілейді.

4) Жедел дистресс – синдромында оксигенацияны жақсарту үшін науқас адамды кейде етпетінен (ішіне) жатқызады.

Өкпе біржақты өте ауқымды зақымданғанда диффузиялық – перфузиялық қатыстарды жақсарту үшін науқас адамды сау жақ бүйіріне жатқызады.

5) Жүректен қан айдауды және гематокритті жақсарту.

Гипотония болған жағдайда сұйықтықтар және/немесе вазопрессорлар тағайындалады. Тамыр ішіндегі сұйықтық көлемі көбейгенде және оң жақ қарыншаға күш түскенде диуретиктер қолданылады. Гематокритті 40-45% деңгейінде ұстап тұру үшін эритроциттер массасын құю керек.

Тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Ең тиімді әдіс - өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ).

ӨЖЖ абсолютті көрсетпелері:

- тыныстың тоқтауы;

- санасыз күйдің ауыр түрі (сопор, кома);

- тұрақты емес гемодинамика (шок критерийлері);

- тыныс бұлшық еттерінің шаршау белгілері (тыныс саны 1 минутте 12-ден аз).

Шартты көрсетпелер:

- тыныс саны > 35 мин;

- артериялық қан рН < 7,3;

- Ра О2 < с.б. 45 мм (оттегімен емдеуге қарамастан).

Өкпені инвазивті емес желдету (ӨИеЖ) тыныс жетіспеушілігін емдеуде қолданылатын жаңа бағыттардың бірі, герметикалық (ауа жібермейтін) мұрын және бет маскаларының көмегімен іске асырылады.

Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде өкпенің үйдегі ұзақ уақыт желденуі (ӨҮЖ) қолданылады.

ӨҮЖ көрсетпелер:

а) клиникалық көрсетпелер:

- мүгедек қылатын ентігу, әлсіздік, ертеңгілік бас ауыруы;

- ұйқының бұзылуы және тұлға өзгерістері;

- консервативті емге көнбейтін өкпе-текті жүрек;

б) функциональдық көрсетпелер:

- оттегімен ұзақ емдеу көрсетпелеріне төмендегі бегілердің біреуінің қоса кездесуі:

а) Ра СО2 > с.б. 55 мм;

б) Ра СО2 с.б. 50-54 мм, оған қоса түнгі десатурация (2 л/мин. жылдамдығынан жоғарғы оттегімен 5 мин. емдегенде Sa O2 < 80%);

в) Ра СО2 с.б. 50-54 мм қоса пациентті вентиляциялық ТЖ (12 айда 2 эпизодтан жиі) байланысты стационарға жатқызу.

ӨҮЖ үшін портативті респираторлық және мұрын маскалары (кейде трахеостомия) қолданылады, вентиляция түнгі кезде жасалады және бірнеше сағат бойы күндіз жасау да мүмкін.