2. Группа по преодолению анозогнозии.

Проводится для пациентов 1.

1. Пациент знает, что у людей бывает зависимость, но сомневается, что он сам зависим.

2. У пациента нет мотивации на личностные изменения, так как он считает, что причина его алкоголизаций – в его родственниках/работе и т.д.

3. Пациент соглашается под давлением семьи/работодателя госпитализироваться для того, чтобы разобраться,- нет ли все-таки у него зависимости.

Какой должна быть группа, чтобы пациент 1 начал выздоравливать?

Группа должна предоставить возможность в безопасных условиях исследовать проявления своей болезни, сопоставить их с изученными признаками зависимости, обеспечить обратную связь и включить механизм проекции для преодоления психологических защит.

Группа по преодолению анозогнозии - это психотерапия когнитивно - аналитической направленности, ориентированная на использование различных видов научения в условиях малой группы, с целью осознания роли «объекта зависимости» в поведении и механизмах совладания пациентов с зависимостями.

Показания относительно движения пациента в программе: у пациента есть знания о зависимости, но он не признает себя зависимым (Пациент 1).

Общие показания: наличие активной зависимости, согласие на участие.

Противопоказания относительно движения пациента в программе: пациент не информирован о признаках зависимости, преодоленная анозогнозия.

Общие противопоказания: грубое интеллектуальное снижение; крайне низкая психологическая культура – в этом случае пациенту дается время на адаптацию в среде реабилитационного отделения.

Набор группы.

• Врач нарколог отделения реабилитации сообщает пациентам, поступающим в отделение об обязательности посещения психосоциальных мероприятий в отделении, в том числе группы по преодолению анозогнозии.

• Психолог определяет у пациента наличие и выраженность анозогнозии.

• Все пациенты с анозогнозией, имеющиеся в отделении разбиваются на группы в количестве от 6 до 15 человек.

• Важно, чтобы в группе пациенты были гетерогенны по социальным характеристикам (возраст, пол, образование и прочее) и по степени преодоления анозогнозии.

Организация первого занятия.

Ведущий группу психолог знакомится с новыми участниками, сообщает им информацию о группе, ее целях, времени встреч, их продолжительности, частоте, общем количестве, месте сбора, правилах группы, структуре занятия. Тема занятия задается ведущим накануне занятия.

Правила группы:

• Я – высказывания.

• Готовность к занятию.

• Не давать советов.

• Правило «СТОП».

• Оставаться на группе до конца.

• Соблюдать конфиденциальность.

Правила фиксируются и неукоснительно соблюдаются.

Поддерживается активность; открытость.

Методика проведения группы.

Группа открытая. Определенное число тем (например, 14) проводится «вкруговую». Часть участников преодолевает анозогнозию за 14 занятий, некоторым надо 28, 42 и т.д. занятия. Если у пациента была ремиссия и срыв, то он повторно проходит группу анозогнозии. Число участников от 6 до 10-15 человек. Частота занятий в отделении неотложных состояний 2-3 раз в неделю (вт, чт).

Продолжительность занятия 2 часа (2 блока по 55 мин с 10 мин перерывом).

Методика проведения занятия.

1. Группа садится в круг, ведущий говорит: «Поднимите руки те, кто считает, что зависим». Считает количество поднятых рук.

2. Ведущий спрашивает: «Кто хотел бы сегодня озвучить и раскрыть подготовленное домашнее задание?» Иногда ведущий сам назначает выступающего из числа неактивных участников группы.

3. Участник зачитывает подготовленный текст.

4. Ведущий спрашивает выступающего: «Считаешь ли ты, что в твоем описании жизни и болезни есть признаки зависимости, которые мы изучали?»

5. Участник отвечает на вопрос (да-нет) и аргументирует свой ответ.

6. Ведущий обращается к группе: «Вы можете задать каждый по одному вопросу участнику, работающему сегодня, чтобы определиться, как Вы считаете - есть у него зависимость или нет».

5. Участники группы проводят по очереди анализ: «Я считаю, что у тебя есть зависимость, потому, что…» или «Я считаю, что у тебя нет зависимости, потому что …».

6. Ведущий проводит голосование, есть или нет зависимость у выступавшего сегодня (по мнению участников группы).

7. Ведущий проводит опрос по кругу «Что в рассказе участника ты видишь схожего с тем, что поисходило/происходит в твоей жизни?

8. Ведущий говорит: «Поднимите руки те, кто считает, что он зависим». Считает количество поднятых рук.

Позиция ведущего.

• Ведущий директивен в отношении структуры занятия, он удерживает группу в рамках заданной темы, следит за соблюдением правил принятых в группе

• Ведущий активен в процессе представления участником своей ситуации и стимулирует пассивных участников на участие в обратной связи.

• В случае не выполнения задания ведущий удаляет пациента с группы. Врач - нарколог ставит замечание (8 замечаний - выписка). Если у участника есть любого качества подготовленный текст и он готов озвучивать свою позицию ведущий поддерживает/проясняет.

Чего не делает ведущий во взаимодействии с излагающим свою историю участником?

1. НЕ оценивает.

2. НЕ учит.

3. НЕ лечит.

Что делает?

1. Проясняет высказывания пациента.

2. Уточняет что помогало, что мешало пациенту адаптироваться в жизни.

3. Говорит о тех чувствах и мыслях, которые вызывают у него отдельные высказывания пациента.

Основные технические приемы.

• Прояснение мыслей и чувств пациента при описании событий жизни и болезни.

• Наиболее типичное для группы по преодолению анозогнозии упражнение «Высказывания по кругу – что в моем опыте есть похожего на то, что озвучивал выступающий, что у меня происходит по-другому».

Индикаторы качества: признание наличия зависимости и ее симптомов в реальных жизненных условиях.

Темы для группы преодоления анозогнозии

1. Я просто много пью или я зависим?

2. Смогу ли я когда-нибудь употреблять умеренно?

3. Мои цели в реабилитации, что я хочу получить здесь? Почему обратился в реабилитацию именно сейчас?

4. Зависимый – это кто? считаю ли я себя зависимым? Почему?

5. История моей жизни и болезни.

6. Почему алкоголизм/наркомания – это био-психо-социальное заболевание?

7. 10 признаков моей зависимости.

8. Если я буду употреблять, то смогу… Если я не буду употреблять, то смогу…

9. Мое дно.

10. План моего лечения.

11. Путь выздоровления (результат или процесс?). Признаки моего выздоровления.

12. Саботажники моего выздоровления (внешние и внутренние).

13. Что поможет мне вести трезвый образ жизни?

14. Могу ли я вести полноценную жизнь без алкоголя?

15. Сухой алкоголизм, зачем нужно лечение даже если я могу не пить?

16. Как сохранить друзей после отказа от алкоголя?

При поступлении в ОННП пациентов в кризисном состоянии (какое – то время пребывавших в ремиссии и сорвавшихся), психотерапевт осуществляет кризисную поддержку.

Заведующий ОННП осуществляет перевод пациентов для дальнейшего лечения в отделение реабилитации:

- делинквентным пациентам 0 и 1 проводится весь мотивационный этап в ОННП,

- пациенты 0 и 1 без делинквентности могут проходить/продолжать психообразовательный этап и этап преодоления анозогнозии в отделении реабилитации,

- пациенты 2, 3, 4 сразу после нормализации физического состояния направляются в реабилитационное отделение.

Поток пациентов в стационарное реабилитационное отделение формируется в большей степени из лиц, прошедших лечение в отделении неотложных состояний. Кроме того, направление в отделение осуществляют врачи – наркологи амбулаторной службы диспансера и центральных районных больниц области. Возможна госпитализация пациентов самостоятельно принявших решение о прохождении реабилитации – узнали из СМИ и от знакомых.

Этап стационарной реабилитации.

При поступлении в отделение пациент знакомится с психологом-куратором и наркологом. Психолог помогает ему сформировать цель госпитализации; согласовывает время, которое поступающий готов потратить для достижения цели; результат, который пациент получит, если достигнет цели. Нарколог знакомит пациента с правилами отделения. Если пациент согласен соблюдать их, его оформляют в отделение.

Противопоказаниями к направлению на стационарную реабилитацию являются:

- наличие явлений алкогольной, наркотической или иной интоксикации (опьянения), абстинентного синдрома;

- наличие психотических состояний с бредом, галлюцинациями, выраженными аффективно - волевыми нарушениями;

- декомпенсированные формы психопатий и декомпенсированные формы невротических расстройств с фобиями, тревогой и т.п.;

- наличие выраженного суицидального риска (суицидальные высказывания, тенденции к осуществлению суицидальных мыслей и т.п.);

- наличие сопутствующих тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, требующих специального обследования и лечения;

- интеллектуально-мнестические нарушения выраженной и умеренной степени.

Показаниями для госпитализации в отделение реабилитации являются наличие у пациента желания пройти реабилитационный курс лечения (мотивированное согласие) и отсутствие противопоказаний.

В отделении реабилитации пациент погружается в лечебно-реабилитационную среду, которая состоит из: структурированного реабилитационного режима, взаимоотношений персонала и больных, специально ориентированных на объединение пациентов вокруг общей цели; комплекса психотерапевтических, психологических и психосоциальных мероприятий; самоуправления пациентов и организации ими досуга.

В отделении реабилитации функционирует 3 типа лечебно – реабилитационных сред: ЛРС «первого эпизода» (ЛРС типа А), кризисная реадаптационная (ЛРС типа D), коррекционно-реконструктивная (ЛРС типа В).

ЛРС типа А - это комплекс психотерапевтических, медико-психологических и психосоциальных мероприятий, направленных на формирование мотивации к участию пациентов с зависимостью от психоактивного вещества, впервые госпитализированных в наркологический стационар и их родственников, в наркологическом лечении (в том числе, медико-биологическом) и реабилитации за счет установления контакта, информировании о заболевании, восстановления системы отношений личности больного, включая отношение к себе, собственному заболеванию и лечению, а также за счет формирования адаптивного коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

ЛРС типа D - это комплекс психотерапевтических, медико-психологических и психосоциальных мероприятий, направленных на купирование кризисного состояния пациентов и их созависимых родственников, формирование мотивации к продолжению участия пациентов с зависимостью от психоактивного вещества, поступивших со срывом ремиссии и их родственников, в наркологическом лечении и реабилитации за счет установления контакта, кризисной поддержки, восстановления системы отношений личности больного, включая отношение к себе, собственному заболеванию и лечению, а также за счет формирования адаптивного коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

Позиция врачей, среднего и младшего медицинского персонала, медицинских психологов, социальных специалистов, социальных работников для ЛРС типа А и D - патерналистская («заботливый родитель»).

ЛРС типа В - это комплекс психотерапевтических, медико-психологических и психосоциальных мероприятий, направленных на редукцию симптомов зависимости, стабилизацию клинического состояния, обеспечение ремиссии путем участия пациентов с зависимостью от психоактивного вещества, в наркологическом лечении (в то числе медико-биологическом) и реабилитации за счет восстановления системы отношений личности больного, включая отношение к себе, собственному заболеванию и лечению, а также за счет формирования адаптивного коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

Позиция врачей, среднего и младшего медицинского персонала, медицинских психологов, социальных специалистов, социальных работников для ЛРС типа В – партнерская («принимающий равный»)

Компонентами психотерапевтической среды являются:

- комплекс облигатных и факультативных мероприятий реабилитационной и психотерапевтической направленности, проводимые среди реабилитантов:

Мероприятие	ЛРС типа А	ЛРС типа D	ЛРС типа В
Мотивационное интервью для пациентов/родственников	+	+	-
Кризисная поддержка	-	+	-
Психообразование	+	+	-
Группа по преодолению анозогнозии	+	+	-
Группа принятия личной ответственности за свое существование	+	+	+
Динамическая группа	-	-	+
Тематические тренинги	+	+	+
Терапия занятостью	+	+	-
Милье-терапия	-	-	+
Дневник чувств	+	+	+
Итоги недели	+	+	+

- средообразующие мероприятия: большая группа (ТСО-тренинг социального опыта) – ежедневные собрания всех реабилитантов и персонала отделения для решения текущих совместных проблем, возникающих в процессе их человеческого взаимодействия,

- бригадообразующие мероприятия: совещания бригады в рамках создания ИПП, ТИМ – группа профилактики «эмоционального сгорания» сотрудников,

- каждый пациент имеет возможность получения индивидуальной консультативной или лечебной помощи от врача психотерапевта или клинического психолога в ситуациях возникающего или непреодоленного кризиса.

Определяющей является структурированность жизни в программе. Среда реабилитации предсказуема и работает в пределах четких сроков и границ. Программой задается ежедневный ритм, структурирующий день, не­делю, месяц.

Выделяется несколько стадий функционирования пациента в программе реабилитации.

Стадия «вход» в программу. Основные задачи здесь — диагностика, оценка нужд пациента, его проблем, ориентация его в сообществе. На этом этапе все пациенты испытывают стресс. Наиболее эффективный способ его преодоления — активное и полное участие во всей деятельности отделения.

Стадия «основной этап реабилитации». На этом этапе главные задачи — социализация, начало личностного роста. В отделении функционирует система самоуправления. С 10 дня пребывания в отделении пациент может быть избран группой на роль старшего в отделении – посредника между реабилитантами и сотрудниками отделения. Выбранный староста подбирает из числа реабилитантов актив – ответственных за проведение в отделении физкультурных, досуговых мероприятий, за трудовые дела, ответственного за сохранность одежды для прогулок и порядок в раздевалке. Ежедневно назначается дежурный по отделению. Смена старшего по отделению происходит еженедельно. На большой группе в пятницу староста и ответственные за сектора отчитываются за сделанное за неделю, происходит избрание нового старосты.

Стадия «выход из программы». Третий этап — этап перехода на амбулаторную реабилитацию, возвращения домой. Пациент укрепляет навыки автономного принятия решений и самоуправления с меньшей степенью за­висимости от штата или от других участников реабилитации.

Групповая работа с реабилитантами проводится специалистами в группах:

1. Психообразовательная группа (cм. Технологию проведения выше). Проводится с пн по пт, продолжительность занятия 2 часа (2 блока по 55 мин с 10 мин перерывом).

2. Группа по преодолению анозогнозии (cм. Технологию проведения выше). Проводится с пн по пт, продолжительность занятия 2 часа (2 блока по 55 мин с 10 мин перерывом).

3. Группа «Принятие ответственности» - это психотерапия для пациентов с зависимостями в условиях малой группы, направленная на актуализацию личностного потенциала. Проводится с пн по пт, продолжительность занятия 2 часа (2 блока по 55 мин с 10 мин перерывом).

Проводится для пациентов 2.

1. Пациент признает себя зависимым и не признает себя ответственным за происходящее с ним. Периодически (в индивидуально трудных ситуациях) «срывается»: «накопились проблемы, мне трудно, не могу не выпить».

2. У пациента формируется мотивация на лечение. Пациент самостоятельно обращается за помощью, периодически прерывает лечение.

Какой должна быть группа, чтобы пациент 2 начал выздоравливать?

Группа должна предоставить возможность в безопасных условиях

• исследовать вопросы ответственности за происходящее в жизни и личностное участие в возникновении и развитии зависимости,

• а также актуализировать личностные ресурсы для преодоления зависимости.

Показания и противопоказания:

Показания относительно движения пациента в программе. Пациент признает себя зависимым, но не принимает ответственность за возникновение и развитие зависимости (Пациент 2).

Противопоказания относительно движения пациента в программе: у пациента не преодолена анозогнозия.

Общие показания - наличие активной зависимости, согласие на участие.

Общие противопоказания: грубое интеллектуальное снижение и наличие подострых и хронических психотических проявлений.

Набор группы:

- Психолог, ведущий группу по преодолению анозогнозии, после проведения диагностики преодоления анозогнозии передает психотерапевту пациента для отбора на группу.

- Психотерапевт заключает с пациентом контракт на группу, включающий в себя заказ участника, предполагаемый участником результат и предполагаемую продолжительность работы.

- Пациент включается в работающую группу.

Организация 1 занятия: Ведущий группы знакомит пациента с группой, с правилами работы группы, пациент рассказывает о себе и предъявляет собственную проблему.

Правила группы:

• Я – высказывания.

• Работа совершается с «горячего стула».

• Правило «СТОП».

• Оставаться на группе до конца.

• Соблюдать конфиденциальность.

Правила фиксируются и неукоснительно соблюдаются. Поддерживается активность; открытость.

Методика проведения группы:

- Группа открытая.

- Участники по очереди садятся на «горячий стул» и предъявляют свою проблему.

- Число участников от 6 до 10-15 человек.

- Частота занятий 5-6 раз в неделю.

- Продолжительность занятия 2 часа (2 блока по 55 мин с 10 мин перерывом).

Методика проведения занятия:

1. Участники до занятия договариваются об очередности рассмотрения запроса на группе.

2. Занятие начинается с психогимнастики или с шеринга по выбору участников.

3. Пациент садится на «горячий стул» и предъявляет собственную проблему.

4. При необходимости психотерапевт переводит заказ в запрос.

5. В зависимости от языка, на котором предъявляется проблема выбирается способ ее проработки. Фокус работы - моя личная роль в возникновении моей проблемы. Используется психодраматическое проигрывание, ролевое проигрывание, разработка плана действий, работа по таблице АВС, групп-анализ и т.п.

6. Ведущий опрашивает остальных участников по кругу: «Что в опыте участника ты видишь схожего со своим опытом?».

7.Шеринг или обратная связь.

Позиция ведущего:

• Ведущий проводит психогимнастические упражнения, стимулирует работу пациента на горячем стуле, привлекая при этом участников при необходимости, уточняет заказ, предлагает подходящие к заказу психотеарпевтические техники, организует завершение группы.

• Позиция партнерская.

Основные технические приемы:

- Относятся к основным методам психотерапии: психодрама, когнитивно-поведенческая психотерапия, гештальт-психотерапия, социо-драма (ролевое моделирование), групп-аналитические техники.

Индикаторы качества: пациент принимает ответственность за происходящее в жизни и лечение, в том числе определяет задачи для индивидуальной психотерпии, мотивированного участия в динамической группе и осознанного использования возможностей психотерапевтической среды (выбирает психотерапевтический маршрут).