Автор: В.Г. Кирилловых

Программа реализуется в КОГБУЗ «Кировский

областной наркологический диспансер»

Главный врач – Е.В. Томинина

Программа

«Кировская модель реабилитации зависимых на основе индивидуальных психотерапевтических программ, дифференцированных моделей реабилитационной среды и ступенчатой мотивационной интервенции»

Город и год начала работы

программы: г. Киров, 2011 год

• Зарубежные и отечественные прототипы:

В развитии реабилитационного направления используются основные положения лечебно-реабилитационного подхода, используемого в общемедицинской сети и основанного на выявлении дефицитов биологических функций, социальных навыков, полноценной компенсации выявленных дефицитов[1]. В то же время любая химическая зависимость рассматривается как проявление глубинных личностных проблем, что необходимо учитывать при реализации лечебно-реабилитационных программ в наркологии [2].

Программа создана с опорой на Реестр принципиальных подходов к организации и проведению лечения зависимых от алкоголя и наркотиков, опубликованный в США Национальным институтом злоупотребления наркотиками (NIDA). В общем перечне они таковы:

1) не существует лечения, которое в равной мере подходило бы для всех индивидов. Решающее значение имеет соответствие условий лечения, формы вмешательства и предлагаемых услуг проблемам и потребностям пациента;

2) потребность в лечении должна незамедлительно удовлетворяться. Лица, нуждающиеся в лечебной помощи, могут оказаться вне лечебной системы, если лечение не будет доступным;

3) эффективное лечение должно ориентироваться на совокупность разнообразных потребностей индивида, а не только на потребление им алкоголя и наркотиков. Оно должно быть адресовано паттерну потребления индивидом алкоголя/наркотиков и тесно связано с решением его медицинских, психологических, социальных, профессиональных и юридических проблем;

4) лечение должно быть гибким в соответствии с оценкой потребностей пациента, которые могут изменяться в ходе лечения;

5) решающее значение для эффективности лечения имеет адекватность его продолжительности состоянию пациента. Сроки зависят от потребностей пациента. У большинства пациентов заметное улучшение здоровья наступает по истечении примерно 3-х месяцев после начала лечения. Продолжение лечения может улучшить его результаты. Программы лечения должны включать в себя стратегии предотвращения преждевременного прекращения пациентами лечения;

6) индивидуальное и (или) групповое консультирование и различные виды поведенческой терапии являются существенным компонентом эффективного лечения наркомании.

7) фармакотерапия является важным элементом лечения для многих пациентов, особенно при ее сочетании с постоянным консультированием и различными видами поведенческой терапии.

8) лечение больных алкоголизмом/наркоманиями или лиц, злоупотребляющих алкоголем/наркотиками, с сопутствующими психическими расстройствами должно проводиться комплексно. Поскольку эти расстройства часто наблюдаются у одного и того же индивида, то пациентов, поступающих на лечение по одному основанию, надлежит обследовать и лечить также по другому основанию;

9) медицинская детоксикация является лишь первой ступенью в лечении алкоголизма/наркомании, и сама по себе она мало влияет на практику длительного употребления наркотиков.

10) лечение не обязательно должно быть добровольным, чтобы быть эффективным. Санкции или поощрение со стороны семьи, окружения по работе или правоохранительной системы могут существенным образом способствовать поступлению на лечение, удержанию в лечебной программе и успешности лечения;

11) возможное употребление наркотиков в ходе лечения должно быть предметом непрерывного мониторинга.

12) лечебные программы должны предусматривать обследование пациентов на предмет выявления ВИЧ-инфекции (СПИД), гепатита В и С, туберкулеза и других инфекционных болезней и постоянное консультирование с целью помочь им изменить поведение, связанное с риском заражения.

13) выздоровление может быть длительным процессом, зачастую требующим повторных курсов лечения. Как и при других хронических заболеваниях, рецидивы употребления алкоголя/наркотиков могут иметь место как во время, так и непосредственно после окончания успешного лечения. [3].

Прототипом программы является Модель собственно психотерапевтического компонента в программах медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ, представленного определенным набором психотерапевтических интервенций, классифицируемых по направлениям и модальностям профессиональной психотерапии. При этом в каждой структурированной реабилитационной программе существуют свои предпочтения в отношении используемых психотерапевтических методов, которые формируются, чаще всего, по субъективным критериям. Примерами данной модели являются Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику и Стратегическая полимодальная психотерапия зависимых от психоактивных веществ по А.Л. Каткову и В.В. Титовой. [4].

• Новизна:

Созданная технология оказания реабилитационной помощи (Кировская региональная модель реабилитации) позволяет путем создания различных вариантов лечебно-реабилитационных сред на базе одного стационарного наркологического отделения эффективно проводить мероприятия медико-социальной реабилитации пациентам с различным уровнем мотивации («согласен пробыть 10 дней, посмотреть, не знаю, нужна ли помощь», «хочу не пить», «пришел разобраться – что именно во мне мешает жить без психоактивного вещества») и различным ресурсами и социальным статусом (лица БОМЖ, сохранные пациенты).

Впервые в наркологической практике широко внедрена разработанная специалистами НИПНИ им. В.М. Бехтерева технология «Индивидуальная психотерапевтическая программа», позволяющая осуществлять эффективную работу с личностью зависимого пациента, разрешать имеющиеся личностные проблемы или адаптировать «дефицитарную» личность к нормативному социуму.

Кроме того, в модели первый этап реабилитации встроен в имеющуюся структуру наркологической помощи, реабилитация не оторвана от медикаментозного лечения, начинается непосредственно в ходе его. Проведение мотивационного этапа реабилитации на базе межрайонных наркологических центров с последующим направлением мотивированных пациентов в реабилитационное отделение КОГБУЗ «Кировский областной наркологический диспансер» позволяет обеспечить доступность мероприятий медико-социальной реабилитации всем жителям региона при сохранении ее качества.

Описание программы:

• Научное обоснование программы:

С целью создания программы реабилитации администрацией диспансера были приобретены методические рекомендации Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева «Организация лечебно-реабилитационной среды в практике работы учреждений, оказывающих наркологическую помощь (в стационарных и амбулаторных условиях)», Санкт-Петербург 2011 г., включающие в себя алгоритмы создания различных типов лечебно-реабилитационных сред (Приложение 1).

Так же, при организации мероприятий реабилитации мы опирались на положения теории изменения поведения, разработанную Джеймсом Прохаска и Карлом ДиКлементе (J.O. Prochaska&K. DiClemente). А именно: изменение поведения - это процесс, а не одномоментное событие; разные люди имеют различный уровень мотивации и различную степень готовности к изменению; люди, находящиеся на разных стадиях процесса изменения, нуждаются в различных мероприятиях, приспособленных к их стадии.

Понимая реальность стадий, мы оказываем на каждом этапе воздействие в соответствии с уровнем мотивации.

1. Предобдумывание - информирование о необходимости изменения, об индивидуальном риске и пользе изменения

2. Обдумывание - мероприятия, способствующие формированию мотивации, подталкивание к созданию определенных планов

3. Принятие решения - помощь в разработке планов конкретных действий

4. Действие - помощь в получении обратной связи, решении проблем, обеспечение социальной поддержки и получения положительного подкрепления

5. Поддержание (сохранение) новой формы поведения - помощи в преодолении трудностей, напоминание, поиск альтернатив, предотвращение рецидивов.

Важно, что данная модель не линейная, а спиральная и, выздоравливая, пациенты проходят круг мотивации несколько раз. Это связано с тем, что в процессе реабилитации (движения по спирали изменений) меняется внутренняя картина болезни пациента.

Кроме того, в программе используется следующая типологизация пациентов наркологического профиля:

• Пациент 0 – не имеет информации о зависимости, не имеет мотивации, не считает себя зависимым

• Пациент 1 – имеет информацию, но не признает себя зависимым

• Пациент 2 – имеет информацию, признает себя зависимым, но не считает себя ответственным за употребление алкоголя

• Пациент 3 – имеет информацию, признает себя зависимым, считает себя ответственным за заболевание, но не принимает ответственность за собственную социальную успешность и адаптацию

• Пациент 4 - имеет информацию, признает себя зависимым, считает себя ответственным за заболевание, принимает ответственность за собственную социальную успешность и адаптацию, но не имеет смысла жизни и деятельности.

Готовность к изменению определяет тип вмешательства:

Пациент 0, 1 – симптом - центрированная психотерапия

Пациент 2– социально - центрированная психотерапия

Пациент 3, 4– личностно - центрированная психотерапия

Таким образом, предоставленная программа доступна и способствует формированию мотивации у пациентов, впервые госпитализированных в отделение неотложной наркологии, а так же обеспечивает необходимую глубину психотерапевтического вмешательства для тех, кто осознал свою зависимость на личностном уровне.