Билет№8

Хронический пиелонефрит

неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков почек.

Этиология:хронитизация острого пиелонефрита, перенесенные бактериальные инфекции.

Клиника:Боли в поясничной области, чаще ноющего характера, могут быть интенсивными с иррадиацией нижние отделы живота, половые органы, бедро.

Познабливание, при обострении Т38-39 градусов. Дизурия.

Бледность кожных покровов, отеки, «+» симптом Пастернацкого. Повыш АД. Сухость во рту. Жажда.

Классификация: 6 клинических форм:

1. Латентная: скудная симптоматика. Жалобы на общую слабость, познабливание, никтурию, неинтенсивные боли в поясничной области. ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия.

2. Рецидивирующая: чередование обострений и ремиссий.

3. Гипертензивная: На первом плане симптом АГ. Мочевой синдром выражен незначительно.

4. Анемическая: доминирование анемии, интоксикационного синдрома.

5. Септическая: в периоде выраженного обострения: высокая температура. ОАК: гиперлейкоцитоз, бактериемия.

6. Гематурическая: на первом плане макрогематурия.

Диагностика:

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

2. ОАМ: моча мутная, реакция щелочная, снижение относительной плотности мочи, умеренная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия.

3. Б/х анализ крови: повышение креатинина, мочевины, серомукоида, фибрина.

4. Ан М по Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над гематурией.

5. Ан М по Зимницкому: снижение относительной плотности мочи.

6. Рентгенография почек, обзорная: уменьшение размеров почек.

7. Экскреторная урография: деформация чашечно-лоханочной системы, ассиметрия размеров почек.

8. УЗИ почек: ассиметрия размеров почек, деформация чаш-лох системы, неоднородность поч паренхимы.

Лечение:В период обострения: госпитализация в стационар, постельный режим.

Диета: ограничение острых блюд и приправ. Употребление жидкости до 2-3х литров в сутки.

-антибактериальная терапия: цефалоспорины, пенициллины

-улучшение почечного кровотока: трентал, курантил

-спазмолитики

-НПВС: оказывают противовоспалительное действие: вольтарен

-поливитамины

-физиолечение: в период ремиссии: электрофорез, лечебная грязь.

-симптоматическое лечение: гипотензивная терапия, лечение анемии, дезинтоксикационная терапия.

-СКЛ

3.Сердечная астма

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах при нарушении работы левых отделов сердца.Может привести к отеку легких

Причины:

Болезни сердца:остр и хрон СН(левожелудочковая недостаточность), ИБС,ИМ,острый миокардит,атеросклеротический кардиосклероз, хроническая аневризма сердца,пороки сердца – митральный стеноз, аортальная недостаточность

Заболевания сердца нарушают его сократительную способность. Левый желудочек не обеспечивает отток крови, и она застаивается в сосудах легких.Нарушение оттока крови из легких(опухоли сердца,крупный внутрисердечный тромб

Опухоли и тромбы являются механическим препятствием для оттока крови из легких. Повыш АД, ГБ

Повышенное давление становится причиной переполнения сосудов.

Клиника: одышка, мучительный кашель,цианоз,розовая пенистая мокрота, паника, холодный пот, набухание шейных вен. Приступ чаше ночью

Доврачебная помощь при сердечной астме:

Удобно усадить больного. Ноги при этом должны быть спущены с кровати, так как в лежачем положении увеличивается приток крови к легким.

Горячая ножная ванна обеспечит приток крови к ногам и уменьшит переполнение легочных сосудов.

Наложить жгут на нижние конечности на 15 см ниже паховой складки. Его накладывают поверх одежды на 20-30 минут. Таким образом, значительный объем крови задерживается в конечностях. Это позволяет уменьшить количество циркулирующей крови и разгрузить малый круг кровообращения.

БИЛЕТ№9

Хроническая почечная недостаточность — это комплекс симптомов, развивающийся вследствие прогрессирующей гибели нефронов (структурная единица почки, вырабатывающая мочу) как результат практически любого хронического заболевания почек.

Этиология: Хронические заболевания почек: Гломерулонефрит, пиелонефрит ,интерстициальные нефриты и распространения воспалительного процесса на чашечно-лоханочную систему — систему, по которой происходит отток готовой мочи).Поражение почек, возникающие при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ :подагра, сахарный диабет), заболевания щитовидной железы).Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка , системная склеродермия, ревматоидный артрит и др., сопровождающиеся поражением почек. Заболевания, сопровождающиеся обструкцией (закупорка) мочевых путей: мочекаменная болезнь; опухоли почек и мочевыводящих путей; стриктуры (сужение) мочевыводящих путей (мочеточников, уретры);доброкачественная гиперплазия (разрастание ткани) или рак предстательной железы; рак мочевого пузыря и т.д.Врожденные аномалии развития почек и мочеточников: поликистоз почек, не выполняющих нормальные функции почки, удвоение почки, одностороннее отсутствие почки при наличии патологии в другой; Первичные поражения почки — отравления солями тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий)

Клиника: полиурия, отеки, анемия,АГ, Периферическая полинейропатия — поражение нервов конечностей (больше нижних), проявляющееся нарушениями чувствительности, ощущением жжения кожи конечностей, синдромом " беспокойных ног" (состояние, при котором возникают неприятные ощущения в нижних конечностях, заставляя ими постоянно шевелить), затем присоединяются мышечная слабость, мышечные подергивания, дрожание рук, судороги в голенях. Поражение органов пищеварения: снижение аппетита, тошнота, рвота, запах мочи изо рта, задержка газов и стула.Снижение иммунитета и частое присоединение бактериальных и вирусных инфекций (грипп, ангина и др).

Формы: Латентная стадия:пациент может не предъявлять жалоб, или у него возникают: утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. Компенсированная стадия:жалобы больных те же, но возникают они чаще; выделение мочи до 2,5 литров в сутки; появление характерных отеков лица по утрам. Интермиттирующая стадия: общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается, неприятный вкус во рту, тошнота и рвота, отеки на лице; кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, дряблой, шелушится; мышцы теряют тонус, мелкие подергивания мышц, тремор (дрожание) пальцев и кистей, иногда появляются боли в костях и суставах; могут значительно тяжелее протекать обычные респираторные (органов дыхания) заболевания, ангины, фарингиты; Терминальная стадия: эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), нарушение ночного сна, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения; лицо одутловатое, отечное, серо-желтого цвета, кожный зуд, волосы тусклые, ломкие ;нарастает дистрофия (снижение массы тела), характерна гипотермия (пониженная температура тела), аппетита нет, голос хриплый; изо рта ощущается запах мочи, язык обложен налетом, живот вздут, часто повторяются рвота, срыгивания, нередко понос, стул зловонный, темного цвета; поражаются другие органы — возникает дистрофия (снижение размера и объема органа) сердечной мышцы, перикардит (воспаление сердечной сумки), недостаточность кровообращения, отек легких, энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновение депрессивных состояний); нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет; азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой. Диагностика: ОАК(анемия, креатинин, мочевина), ОАМ(белок, ув креатинина, мочевины), пр по земницкому(полиурия, никтурия, сниж плотности) проба реберга,ренгенография, узи, уздг, биопсия, кт. Лечение: диета7, диуретики, гкс, эритропоэтины, антацидные ср, препараты кальция, фосфора, витамин D для предотвращения развития хрупкости костей. Гемодиализ, трансплантация почки.

Инфаркт миокарда — это некроз (гибель клеток) участка сердечной мышцы в результате нарушения его кровоснабжения. Погибшие клетки миокарда (сердечной мышцы) перестают выполнять свои функции и замещаются рубцовой тканью.

Причины: атеросклероз, тромбоз коронарных сосудов

Формы: В зависимости от типа боли выделяют следующие формы инфаркта миокарда:типичную форму – давящая боль в левой половине грудной клетки, отдающая в левую руку, продолжающаяся более 10 минут и не прекращающаяся после приема нитроглицерина; абдоминальную форму – симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой; астматическую форму – симптомы инфаркта миокарда представлены нарастающей одышкой и напоминают приступ бронхиальной астмы (хроническое заболевание бронхов, которое характеризуется периодическими приступами удушья и кашля);церебральную форму – симптомы инфаркта миокарда представлены головокружением, нарушениями сознания, неврологическими симптомами (например, асимметрия черт лица, нарушение речи).

Клиника: Основным симптомом инфаркта миокарда является боль:

по характеру – интенсивная, сильная сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область; чаще боль возникает после интенсивной нагрузки; длительность – более 10 минут, после приема нитроглицерина боль не проходит. Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот. Обморочное состояние. Нарушение сердечного ритма, дыхания с одышкой или в виде болей в животе (иногда). Небольшое повышение температуры тела (в некоторых случаях).

Диагностика: экг, клиника, эхо-экг, коронарография, кт, оак

При приступе сильной загрудинной боли нужно немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

На первом этапе необходимо: строгий постельный режим; прием 1 таблетки аспирина (разжевать); нитраты под язык, через каждые 5 минут, но не более 3-х раз.оксигенотерапия Медикаментозное лечение: снятие боли (используются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики (обезболивающие препараты)); тседативные (успокоительные) препараты — помогают лучше перенести период вынужденного снижения физической активности; бета-адреноблокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца); антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) при противопоказании к бета-блокаторам; нитраты внутривенно.

Дальнейшее лечение проводится в специализированном отделении и зависит от тяжести состояния, степени поражения сердца.

Медикаментозное лечение:

антикоагулянты (лекарственные вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов); дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию); тромболизис – мера неотложной врачебной помощи в первые часы после инфаркта — растворение тромба с помощью препаратов тромболитиков (препараты, растворяющие сгустки крови), которые вводятся внутривенно; бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца); ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — большая группа препаратов, снижающих артериальное давление сразу несколькими путями воздействия). Коронарная ангиопластика – установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда.

Аорто-коронарное шунтирование – хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии в сочетании с поражением главной коронарной артерии, множественном поражении коронарных сосудов и некоторых сопутствующих заболеваниях (например, при сахарном диабете (заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина, гормона поджелудочной железы)

Билет 10

Сахарный диабет 2 типа – это хроническое заболевание поджелудочной железы с нарушением углеводного обмена и развитием высокого уровня сахара в крови вследствие снижения чувствительности тканей организма к инсулину и нарушения его выработки. При сахарном диабете 2 типа отмечается относительный дефицит инсулина. Клетки поджелудочной железы при этом вырабатывают достаточно инсулина (иногда даже повышенное количество). Однако на поверхности клеток блокировано или уменьшено количество структур, которые обеспечивают его контакт с клеткой и помогают глюкозе из крови поступать внутрь клетки. Дефицит глюкозы в клетках является сигналом для еще большей выработки инсулина, но это не дает эффекта, и со временем продукция инсулина значительно снижается.Основных факторов, провоцирующих

Причинами так называемого вторичного диабета могут быть:заболевания поджелудочной железы (панкреатит, опухоль, резекция и т.д.);заболевания гормональной природы (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);воздействие лекарств или химических веществ;изменение рецепторов инсулина;определенные генетические синдромы и т.д.

Сахарный диабет 2-го типа:

с преимущественной инсулинорезистентностью (преобладает нарушение восприятия инсулина тканями) и относительной инсулиновой недостаточностью;

с преимущественным нарушением секреции инсулина (гормон, снижающий уровень сахара в крови) с инсулинорезистентностью или без нее.

В зависимости от наличия осложнений различают следующие формы заболевания.

Поражение мелких сосудов (капилляров):поражение сосудов глаз – ретинопатия;поражение сосудов почек – нефропатия.Поражение крупных сосудов:в сердце – стенокардия, инфаркт миокарда (гибель сердечной мышцы в результате недостаточного кровотока в ней);в головном мозге – инсульт (острое нарушение мозгового кровоснабжения);« диабетическая стопа» – нарушение кровоснабжения в конечностях, истончение кожи, склонность к образованию медленно заживающих язв.Токсическое действие на нервы:нарушение чувствительности кистей рук и стоп;зябкость в конечностях. инфекционные осложнения (частые гнойничковые поражения кожи, грибки ногтей.и т.д.);

Симптомы сахарного диабета:

жажда (больные могут выпивать 3-5 л и более жидкости в сутки);учащенное мочеиспускание (как днем, так и ночью);сухость во рту;общая и мышечная слабость;повышенный аппетит;зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин);сонливость;повышенная утомляемостьплохо заживающие раны;ожирение у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования.

Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца).

Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 0.5, 2 часа.

Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета.

Определение гликозилированного гемоглобина: его количество значительно повышается у больных сахарным диабетом.

Лечение:

соблюдения диеты:снижение веса до достижения окружности талии у мужчин <94 см, у женщин <80 см;исключение сладкого (сахар, конфеты, торты);ограничить прием углеводов (хлеба, макаронных изделий);ограничение всех жиров — и растительных и животных (растительное и сливочное масла, жирное мясо, колбасы). Тактика терапииСовременная терапия сахарного диабета 2 типа преследует собой следующие цели:стимуляция секреции инсулина;снижение инсулинорезистентности тканей;торможение синтеза глюкозы и замедление всасывания ее из кишечника в кровь;коррекция дислипидемии (нарушения соотношения фракций липидов в крови).Лечение обычно начинают с монотерапии (1 препарат), затем переходят на комбинированное лечение и при неэффективности – на терапию инсулином.

назначают сахароснижающие препараты. Сахароснижающие препараты деляются по механизму действия на:Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид, толбутамид, хлорпропамид и др.). Бигуаниды (метформин). Метформин – единственный представитель класса бигуанидов, используемый в настоящее время, оказывает эффект за счет повышения чувствительности периферических тканей (таких как печень, жировая и мышечная ткань) к инсулину. Производные тиазолидинона (троглитазон, росиглитазон). За счет повышения активности инсулиновых рецепторов снижают уровень глюкозы и нормализуют липидный профиль. Ингибиторы альфа–глюкозидаз (акарбоза и миглитол). Действуют путем нарушения всасывания углеводов в желудочно–кишечном тракте, благодаря чему снижают гипергликемию и потребность в инсулине связанную с приемом пищиразличные инфекционные осложнения (частые гнойничковые поражения кожи, грибки ногтей.и т.д.);

3.Желудочное кровотечение — это не заболевание как таковое, а осложнение, которое может наступить при различных желудочно-кишечных заболеваниях.ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕЖелудочные кровотечения возникают при различной степени повреждениях стенок желудка и кишечника в тех случаях, когда на поврежденном участке имеются крупные сосуды или капилляры. Чаще всего причиной этого служат различные заболевания, а именно:геморрой;язвенная болезнь желудка;онкология;эрозивный гастрит;трещины в заднем проходе;повреждения слизистой пищевода;полипоз;инвагинация кишок.КРОВОТЕЧЕНИЯ: ВИДЫ И ФОРМЫКлассификация кровотечений из желудка:Исходя из места возникновения бывают кровотечения верхнего (сюда относится пищевод и желудок) и нижнего (страдает кишечник) отделов.По форме различают – острые и хронические кровотечения.Исходя из их длительности, бывают однократные (возникающие эпизодами), рецидивирующие (повторяющиеся время от времени) и хронические (постоянные).Учитывая характер проявления – срытые и явные.СИМПТОМЫ ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯСимптомы могут быть общими (характерными для всех видов) и конкретными. Общими признаками желудочного кровотечения является:сильная слабость и головокружение;потемнение в глазах;одышка;шум в ушах;побледнение кожи;появление холодного пота;понижение артериального давления;тахикардия;учащение пульса;потеря сознания.В зависимости от причин и вида кровотечения меняется цвет крови. Каждому из них присущи свои признаки:При кровотечениях из пищевода рвота, которая содержит низменную кровь.При желудочном, рвота напоминает по кофейную гущу (это обусловлено воздействием соляной кислоты).Рвотные масы с низменной кровью характерны и для артериальных кровотечений, так как кровь просто не успеет свернуться.Кровотечение из ободочной кишки и тонкого кишечника в большинстве случаев похоже на кофейную гущу, а также проявляться кровавым поносом черным по цвету и дегтеобразной консистенции. Также при сильных кровотечениях может быть кровавый стул, вызванный тем, что содержимое кишечника быстро продвигается под нажимом крови.Кровотечения в нижнем отделе ЖКТ (сюда относится анус, прямая кишка, толстый кишечник) проявляются в виде кровавого стула. В кале наблюдается примесь низменной крови, в некоторых случаях ее достаточно много.Гораздо сложнее диагностировать скрытое кровотечение. Для этого необходимо провести лабораторные исследования желудочного сока и кала. Если скрытое кровотечение в верхних отделах еще можно определить по примеси в рвоте черных хлопьев, то при остальных отмечается только усиливающаяся анемия.ПЕРВАЯ ПОМОЩЬПри обнаружении признаков желудочного кровотечения необходимо:Немедленно вызвать скорую.Срочно обеспечить больному постельный режим.Ни в коем случае до приезда скорой не давать больному лекарства, еду, воду или любые другие вещества. Наличие пищи в желудке осложнит проведение обследования.Приложить к животу холод, для этих целей прекрасно подойдет лед из холодильника.Открыть окна, чтобы увеличить приток свежего воздуха.

Цель: диагностика сахарного диабета

Оснащение: стеклянная банка 500 мл или более с крышкой, банка вместимостью 200 мл, направление-этикетка в клиническую лабораторию.Подготовка к операцииобъяснить пациенту ход процедуры;объяснить пациенту, что он должен соблюдать: обычный водно-пищевой и двигательный режим, не принимать диуретики;обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи:подготовить 3 чистых, стеклянных банки с крышками, ёмкостью 500 мл или более с указанием времени сбора мочи: 8-14, 14-22, 22-8-часов следующего дня;подготовить 3 чистых, стеклянных банки с крышками, ёмкостью 200 мл для транспортировки мочи в лабораторию.Выполнение процедурыв 8.00 опорожнить мочевой пузырь;опорожнять мочевой пузырь с 8.00 до 14.00 в первую ёмкость, с 14.00 до 22.00 - во вторую, с 22.00 до 8.00 следующего дня - в третью ёмкость;определить количество мочи в каждой ёмкости и записать результат на бланке направления;перемешать последовательно мочу в больших ёмкостях, отлить в ёмкости по 200 мл.Окончание процедурыотнести в клиническую лабораторию с заполненным направлением.

Билет 11

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - характеризуется необратимой или частично обрати­мой обструкцией бронхиального дерева. ХОБЛ является следствием — хронического обструктивного бронхита, тяжёлой бронхиальной аст­мы, эмфиземы лёгких, облитериирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.

Этиология:Курение; Проф. Вредности; Частые заболевания дыхательной системы; Недостаточность альфа1-антитипсина; Недостаточность альфа2-макро2глобулина;

Патогенез:Нарушение мукоцилиарного клиринса => застой слизи в просвете бронхов и колонизация МО => хроническое воспаление с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами => выделение медиаторы воспаления, кот. повреждают структуру легких => нарушается баланс систем в дыхательных путях, т.е. оксиданты-антиоксиданты. В итоге - нарушение бронхиальной проводимости и эмфизема.

Клиника:Кашель, мокрота – 50 мл. в сутки слизистого характера, одышка. Объективно: коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, жесткое везикулярное дыхание, хрипы сухие, усиливающиеся при выдохе. Внелегочные признаки - снижение массы тела, головная боль, бессонница по ночам, сонливость днем. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением: 1. эмфизематозная форма – потеря массы тела и одышка при нагрузке. 2. бронхитическая – продуктивный кашель, гипоксия, легочная гипертензия, легочное сердце развиваются рано. Осложнения: ОДН и ХДН, легочная гипертензия, легочное сердце, СН, пневмония, спонтанный пневмоторакс.

Диагностика: спирография: индекс тиффно <70 %; Тест с бронхолитиками – сальбутомол или феноторол, оценивают через 20-30 мин. «+» при приросте ОФВ1 на 15 %. Пикфоуметрия – выявления групп риска. РЕНТГЕНОГРАФИЯ: усиление и деформация лёгочного рисунка в прикорневых зонах, признаки эм­физемы лёгких. В зависимости от типа лёгочного сердца можно обнаружить увеличение его правого отдела или уменьшение поперечника («капельное сердце»); БРОНХОГРАФИЯ: бронхиолоэктазы в виде мелких полостей, цилиндрические расшире­ния бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержи­мого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V—VII по­рядка. Бронхоскопия – цитол и микробиол. исследование. Проба с физ. нагрузкой – тест с 6 мин. пробой.

Лечение:Бронходилататоры: М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (атровент), тиотропия бромид (спирива), β2-агонисты длительного действия: сальметерол, формотерол. ГКС: при выраженной ДН - преднизолон в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки или путем введения аналогичной дозы внутривенно. Антибиотики: защищенные клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии - респираторные фторхинолоны. Муколитики: непрямого (бромгексин и амброксол) и прямого действия: трипсин и химотрипсин. Ингибиторы провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним: фенспирид (эреспал). Хирургическое лечение: буллэктомия, трансплантация легкого.

Гипергликемическая (диабетическая) кома – сравнительно медленно развивающееся состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и накоплением токсических продуктов превращения углеводов в организме.Диабетическая кома признаки. характеризуется затемнением сознания, учащенным пульсом, низким артериальным давлением, сухостью кожи и слизистых оболочек, обложенностью языка, глубоким и учащенным дыханием с запахом ацетона (моченых яблок) изо рта.Помощь при гипергликемической коме состоит во введении инсулина внутривенно или внутримышечно, а затем внутривенно капельно. При развитии диабетической комы и прекомы больным назначают обычно повышенные дозы простого инсулина, который в начальный период вводится через короткие интервалы — 1— 2 часа. При этом первая доза вводится внутривенно, последующие — подкожно. Одновременно с инсулином таким больным внутривенно вводится большое количество жидкостей, солей натрия, калия, а также раствор глюкозы. Соли и глюкоза вводятся в изотонических растворах (0,9% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы и т. д.). Нередко больным с кетоацидозом вводятся также растворы щелочей— гидрокарбоната натрия (соды) или лактата натрия. После возвращения у больного сознания и при наличии у него достаточных сил внутривенное введение жидкостей заменяется приемом их через рот.

Общий анализ мочиДля общего анализа мочи предпочтительно использовать «утреннюю» мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре.Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов (несоблюдение этого правила может повлечь за собой выявление повышенного количества эритроцитов и лейкоцитов в моче, что затруднит постановку правильного диагноза) в сухую, чистую, хорошо отмытую от чистящих и дезинфицирующих средств посуду – необходимо использовать одноразовые контейнеры.. Вторую, среднюю, порцию мочи собирают в чистую посуду, не касаясь тела. Посуда с мочой плотно закрывается крышкой.Нельзя собирать мочу во время менструации.Не рекомендуется употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и пр.)Не рекомендуется принимать мочегонные препараты.Накануне сдачи анализа следует исключить алкоголь, маринады, копчености, мед.   

Билет 12

3.Отек легких – это патологическое состояние, сопровождаемое повышенным содержанием внесосудистой жидкости в легких, значительно превышающее нормальный уровень.Ви

По этиологии отек может быть:

• Гидростатический – гидростатическое давление крови повышается, что приводит к выходу жидкой ее части в интерстиций в количестве, которое не успевает выводится через лимфатические пути.

• Мембраногенный – провоцируется повышением проницаемости легочных капилляров в результате различных патологий внутренних органов.

• Кардиогенный – является результатом сердечных заболеваний, которые сопровождаются нарушением функций левых отделов сердца.

По продолжительности патологии

острый – развивается в течение 2-4 часов;

• затяжной – длится несколько сутоК

Причины

К основным причинам заболевания относятся:

• инфаркт миокарда, аритмия, пороки клапанов; тромбоэмболия легочной артерии;

• цирроз, почечная недостаточность; инфекционные заболевания

• воздействие токсических веществ; травмы грудной клетки

• радиация.

Осложнением отека легких является присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии, нарушение функций жизненно важных органов в результате дефицита кислорода. Симптомы

Чаще всего приступ отека легких бывает ночью. Основными его симптомами являются:

• нехватка воздуха и одышка, которые ослабевают при принятии вертикального положения

• давящая боль в груди;аритмия.

Кожные покровы приобретают синюшный или серый оттенок, становятся прохладными, покрываются холодным потом. Постепенно дыхание учащается, дополняется клокочущими звуками. Появляется кашель: вначале сухой, затем мокрый с выделением розовой пены. Во время отека у пациентов наблюдается испуг, истерика. Диагностика

При подозрении на отек легких необходима консультация врача-терапевта, который проведет осмотр, выслушает легкие фонендоскопом, измеряет давление и пульс. Также нужна будет консультация врача-пульмонолога и кардиолога.

Помимо первичного осмотра врачами будет назначены:

• рентгенография грудной клетки

• пульсокииметрия;электрокардиография;

• УЗИ сердца;

Из лабораторных исследований могут быть назначены:

• определение газового состава крови коагулограмма;

биохимический анализ крови. Лечени

Лечение отека легких проводится исключительно на фоне ингаляций увлажненным кислородом 2-6 л/мин. Назначают ряд препаратов:

• для уменьшения венозного застоя в легки, расширения артерий, уменьшения нагрузки на левые отделы сердца – нитраты (нитроглицерин или изосорбид динитрат)

• для снижения ДЗЛА, уменьшения перегрузки и с целью венодилатации – диуретики (фуросемид)

• для снятия психологического стресса, для умеренной венодилатации, уменьшения одышки и гиперкатехоламинемии – наркотические анальгетики (морфин);

• для уменьшения нагрузки на левый желудочек сердца и для венодилатации артериол – ингибиторы АПФ (капотен, эналаприлат);

• инотропные препараты.

Профилактик

С целью профилактики необходимо своевременное и адекватное лечение патологий сердца, печени и почек

Лечение и неотложная помощь при отеке легки

• Положение, сидя со спущенными ногами

• Морфин 1% — 1,0 на 20,0 физ. раствора в/в струйно

• Пеногашение, кислород через спирт, антифомсилан

Далее тактика лечения зависит от артериального давления причины отёка лёгких Если систолическое артериальное давление меньше чем 90 мм.рт. ст., то: — Допоминим дебутамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно или адреналин 1,0 — 2,0 на 200,0 физ.р-ра. в/в капельно — При неэффективности и С АД <60 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно или адреналин 1,0 — 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно — При пневмонии: Преднизолон 60 — 120 мг.на 20,0 физ. р-ра в/в струйно — При хронической сердечной недостаточности — гликозиды, дигоксин 0,75 — 1,0 или строфантин 0,05 % 0,3 — 0,5 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно Если систолическое артериальное давление выше чем 90 мм. рт. ст., то: — Нитроглицерин под язык или в/в под контролем АД — Лазикс/фуросемид 60 — 120 мг.в/в струйно — При отсутствии инфаркта мио­карда, нарушении ритма сердца и проводимости: Эуфиллин 24% — 10,0 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно Дигоксин 0,75 — 1,0 или строфантин 0,3 — 0,5 на 20,0 физ. р-ра в/в струйно — При неэффективности ИВЛ

1.Ревматоидный артрит - системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризуется прогрессирующим полиартиритом, деформациями и анкилозом суставов.

Это заболевание относится к группе коллагено¬зов, при этом поражаются преимущественно суставы (ко¬ленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные межфа-ланговые), суставная капсула и суставные хрящи утолща¬ются, в связи с чем нарушается функция сустава (подвиж¬ность

Э т и о л о г и я.

Важное значение в развитии данного заболевания имеют:

• Наследственность

• нарушения иммуно¬компетентной системы

• инфекционные агенты: ретровиру¬сы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма, цитомегало¬вирус и др.

Т е ч е н и е.

• волнообразное .часто рецидивирующее

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.

• начинается постепенно или остро (реже)

• характерно множественное поражение мелких и средних суставов конечностей

• суставы деформируются, их функ¬ции нарушаются температура тела повышается

• постепенно поражается все большее число суставов

• боль в пораженных сус¬тавах при движении

• раз¬виваются слабость, потливость

• припухлость суставов объем движений в них ограничен

• в дальнейшем наступает полная неподвижность (анкилоз)

Поражение суставов кисти приводит к отклонению паль¬цев в сторону локтевой кости.

Такая форма кисти напоми¬нает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем раз¬вивается деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя». На стопе деформации 2-го, 3-го, 4-го пальца вызывают молоткообразный вид с подвывихами в плюсне-фаланговых суставах («симптом бутоньерки») Д и а г н о с т и к а.

• ОАК - признаки анемии, лейко­цитоз, увеличение СОЭ

• БАК - диспротеинемия, увеличение крличества фиб­риногена

• ИИ (иммунологическое исследование) - наличие ревматоидного фактора, снижение ко­личества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы)

• Рентгенография суставов - эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии

• Радиоизотоnное исследование с технецием

• Исследование синовиальной жидкости (ревматоидный фактор)

• Био­псия синовиальной оболочки

Исход: утрата трудоспособности и инвалидизация.Лечение:

Больным назначают диету №10 с ограничение продуктов, содержащих пуриновые вещества (печень, мозги, почки, жаренное мясо, рыба, щавель, редис, жаренное мясо).

не специфические противовоспалительные препараты: бутадион, вольтарен, диклофенак, ибупрофен

мази — с теми же названиями + долгит, диклонак, вольтарен;

антигистаминные — супрастин, пипольфен, тавегил; гормональные — преднизалон, гидрокортизон, полькарталон;

иммуномодуляторы — Т-активин, левомизол

симптоматическое лечение при заболеваниях внутренних органов (гастриты, колиты, и другое);

витаминотерапия;

хирургически — возможно (при крупных суставах — протезирование).

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез, эритемное ультрафиолетовое облучение суставов, УВЧ; Противопоказано при тяжёлых суставно-висцеральных формах ревматоидного артрита. ЛФК;

Возможные осложнения

Анемия (малокровие). Повреждение легких.

Ревматоидный васкулит (воспаление кровеносных сосудов) может привести к язвам кожных покровов, вызывать кровотечение в желудке, приводить к инсульту, инфаркту и сердечной недостаточности.

· Отек и воспаление сердечной сумки (перикардит) и сердечной мышцы (миокардит). Оба эти явления могут привести к выраженной сердечной недостаточности. Заболевания слюнных и слезных

Профилактика:

первичная: исключить вызывающие заболевание причины;

вторичная: диспансеризация — у терапевта и ревматолога, для выявления

Билет 13

1) Абсцесс легкого — это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Попадание бактерий в легкие ведет к развитию воспалительного процесса. Снижение защитных сил организма (например, переохлаждение, прием алкоголя, иммунодефицит), нарушение кровообращения в участке воспаления, а также закупорка бронха (например, пробкой вязкой мокроты, инородным телом) с задержкой оттока гнойной мокроты способствуют гибели участка легочной ткани, ее распаду. Распавшаяся легочная ткань представляет собой гнойные массы, которые отграничены от окружающих участков легкого капсулой. Так формируется абсцесс легкого. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани.

Симптомы абсцесса легкого

До прорыва абсцесса:

• высокая температура тела (38-40° С); ознобы;

• повышенная потливость; сухой кашель; одышка;

• боль, чувство распирания в грудной клетке на стороне поражения;

• снижение аппетита; головные боли; общая слабость

После прорыва абсцесса:

• кашель с выделением большого количества мокроты (от 200 до 1000 мл); мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах;

• снижение температуры тела; улучшение общего состояния пациента

Формы

В зависимости от причины возникновения абсцесса легкого он может быть:

• первичным – развивается после травматических повреждений грудной клетки (ушиб, проникающее ранение);

• вторичным – возникает на фоне уже имеющейся патологии дыхательной системы (например, как осложнение пневмонии (воспаление легких), при закупорке бронха опухолью или инородным телом).

По расположению в легком абсцесс может быть:

• центральным;

• периферическим (располагается ближе к краям легкого).

По длительности течения абсцесс легкого может быть:

• острым (менее 6 недель) – как правило, заканчивается выздоровлением;

• хроническим (более 6 недель) – характеризуется чередованием периодов ремиссии (отсутствие проявлений заболевания) и обострения (возобновление инфекционного процесса с типичными клиническими признаками абсцесса легкого).

По течению заболевания различают:

• легкое течение – клинические проявления (кашель, одышка, повышение температуры тела) выражены не резко; среднетяжелое течение – характеризуется умеренной выраженностью симптомо

• тяжелое течение – резко выражены все симптомы заболевания, возможно наличие осложнений.

Причины

Абсцесс легкого является инфекционным процессом и вызывается бактериями или грибами. Наиболее часто причиной абсцесса легкого служат бактероиды, золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла, синегнойная палочка, пневмококк, грибы, а также смешанная флора. Микроорганизмы попадают в легкое через бронх или с током крови из имеющихся в организме очагов инфекции. Обычно абсцессы развиваются:

• как осложнение пневмонии (воспаление легких);

• при закупорке бронха (опухолью, инородным телом) и нарушении проходимости по нему, что ведет к застаиванию слизи в нижних отделах и присоединению инфекции;

• при попадании в дыхательные пути желудочного содержимого;

• на фоне сепсиса (тяжелое инфекционное заболевание, обусловленное попаданием микроорганизмов в кровь и характеризующееся развитием гнойных воспалительных очагов в различных органах).

Предрасполагающие факторы:

• курение; употребление алкоголя; переохлаждение;

• нарушения со стороны иммунной системы (снижение защитных сил организма);

• наличие хронических заболеваний дыхательной системы (например, хронический бронхит – воспаление бронхов); грипп.

Диагностика

• Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).

• Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).

• Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).

• Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).

• Биохимический анализ крови  – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).

• Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

• Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.

• Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.

• Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи. 

Лечение абсцесса легкого

• Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты:

  • постуральный дренаж — использование определенного поло0жения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку);

  • вибрационный массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика;

  • санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в  бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.

• Медикаментозная терапия:

  • антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса;

антисептики; муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту; отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты;

• дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем;

• иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии; кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.

• Хирургическое лечение:

  • пункция — прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх;

  • торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя. Показано при большом размере абсцесса (более 5 см в диаметре) и тяжелом состоянии пациента;

  • удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов.

Осложнения и последствия

• Переход в хроническую форму. Дыхательная недостаточность – дефицит  кислорода в организме.

• Дыхательная недостаточность – дефицит  кислорода в организме. Пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздух.

• Эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких). Легочное кровотечение.

• Распространение гнойного процесса на здоровое легкое.

• Образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления.

• Септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге).

Профилактика абсцесса легкого

• Своевременное и адекватное лечение заболеваний легких (например, пневмонии – воспаления легких). Отказ от курения и употребления алкоголя. Избегание переохлаждений.

(2) Почечная колика – сильные, выраженные боли в поясничной области, отдающие в область живота, в паховую область и половые органы. Боль наступает внезапно, по характеру: длительная, схваткообразная.

Причины

Чаще всего причиной почечных колик выступает мочекаменная болезнь.

Также колику могут провоцировать следующие заболевания:

пиелонефрит острый или хронический; травма почки; туберкулез почки, опухоль почки или надпочечников.

Приступ боли может быть спровоцирован у людей с данными заболеваниями рядом причин: физическим перенапряжением, тряской, занятиями спортом, употреблением копченостей, шоколада, острой пищи.

Симптомы почечной колики

Колика сопровождается следующими симптомами:

резкой болью в поясничной области, которая может отдавать в область живота, паховую область, половые органы, боль по характеру может быть схваткообразной, острой, режущей;

тошнотой, рвотой; задержкой мочеиспускания; появлением крови в моче;

небольшим повышением артериального давления.

Боль при почечной колике не уменьшается при перемене положения тела.

Диагностик

общий анализ крови – может быть небольшое увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ);

общий анализ мочи – может быть небольшое количество белка, обнаружены эритроциты, редко соли;

самым информативным при почечной колике является ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей. На УЗИ определяются признаки пиелонефрита, наличие камней, наличие опухолевого процесса;

рентгенологические исследования – внутривенная урография (благодаря ей можно обнаружить камень и определить уровень нахождения камня; увидеть изменения мочевыводящих путей);

реже используется компьютерная томография (когда не удается установить причину);

радионуклидные исследования – изотопная ренография.

Дифференцировать почечную колику необходимо:

с острым животом (аппендицит, кишечная непроходимость, внематочная беременность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) - для этого необходимо провести УЗИ не только брюшной полости, но и трансвагинальное и трансректальное; фиброгастроскопию желудка и двенадцатиперстной кишки;

с поясничным остеохондрозом (при остеохондрозе боли усиливаются при движениях, в покое боль значительно уменьшается);

с межреберной невралгией (боль по нижнему краю ребра, где проходит нерв);

с опоясывающим лишаем (при дальнейшем наблюдении появляется сыпь в виде пузырьков с прозрачным содержимым, зудящая)

Лечение почечной колики

характерный симптом почечной колики - боль в пояснице

Большинство больных с почечной коликой госпитализируют в урологический стационар, амбулаторно могут лечиться больные с умеренно выраженной болью.

Пожилые и дети госпитализируются в обязательном порядке.

При возникновении почечной колики необходимо вызвать скорую помощь.

Первая помощь при почечной колике

До приезда бригады скорой помощи можно начать снимать боль; для этого необходимо:

принять обезболивающее (диклофенак 75мг; кеторолак 50мг) или спазмолитическое средство (дротаверин 40мг; бускопан 10-20мг);

принять теплую ванну (температура воды 37-39 градусов), положить теплую грелку на поясничную область;

если нарушено мочеиспускание, необходимо ограничить прием жидкости.

По стандарту оказания скорой медицинской помощи при почечной колике, в первую очередь проводится обезболивание с помощью инъекционных препаратов, если болевой синдром не купируется, больной подлежит срочной госпитализации.

В стационаре при сохранении боли могут использовать другие методы обезболивания: анестезия в эпидуральное пространство и периферическая блокада нервных окончаний.

От причины, вызвавшей почечную колику зависит длительность лечения:

при прохождении небольших камней принимают спазмолитические препараты и отслеживают выход камня; для этого обычно требуется несколько дней (от 1 до 3).

при закупорке мочевыводящих путей крупными камнями требуется госпитализация и проводится разрушение камней; средняя длительность госпитализации от 5 до 10 дней.

лечение пиелонефрита от 10 до 21 дня, с применением антибактериальных препаратов.

Согласно стандартам медицинской помощи, при госпитализации больному с почечной коликой и нарушением оттока мочи проводятся инструментальные и оперативные вмешательства с целью восстановления оттока мочи. В этом случае может быть проведена нефростомия, катетеризация мочеточника. При наличии камней проводится литотрипсия ("разрушение" камней), при необходимости устанавливается стент в мочевыводящие пути.

Осложнения

развитие острого обструктивного пиелонефрита;

шок бактериемический (результат сильного воздействия токсинов вырабатываемых бактериями;

снижение функции почки;

уросепсис (распространение инфекции за пределы мочеполовой системы);

формирование стриктуры (сужения) мочеточника.

Необходимо как можно быстрее купировать боль. При несвоевременной медицинской помощи развиваются осложнения.