• Эндоскопиялық папиллосфинктератомияны алғаш рет Германияда Л.Демлинг және М.Классен шығарған.Операцияның болуы және оның жоғары тиімділігі көпшіліктің назарын аударды және бірнеше жылдан соң көптеген тәжірибелердің арқасында көптеген операциялар клиникада эндоскопиялық операциялармен жасала бастады. ЭПСТ операциясы диатермиялық папилломаны пышақпен кесіп алып тастау,ағмдағы жоғарғы жиіліктің қайнар көзі және басқа құралдармен чреспапиллярный операция жасау туралы.Папиллома әр түрлі қол жетімді фирмалармен және әр түрлі жобалаулары бар,ерекшеленетін жері (жанынан,механикалық) шығатн металл электрод жолдар оның ұзындығ 15-30 мм,катетер еркін соңында болуы ,электродтың формасы.ЭПСТ көрсеткіштері және қарсы көрсеткіштері-ЭПСТ өз бетінше жасалатын операция,стеноздық тарылу болады т.б.

• 20. Аппендицит кезінде науқасты операцияға дайындау. Операциядан кейінгі асқынулары.

• Операцияға дайындау:

• 1) ота жасалынатын аймақтың гигиенасы (іштің алдынғы аймағымен түктерден тазарту)

• 2) асқазанды астан босату( соңғы 2-3 сағат ішінде ас өабылдаған жағдайда асқазанды жуу)

• 3) қуықты зәрден босату

• 4) премедикация (1% промедол — 1 мл; 0,1 % атропин — 1 мл; 1 % димедрол — 2 мл).

• Перитониттің клиникалық белгідері анықталса операцияға дайындық өз ішіне дезинтоксикациялық терапияны қамтиды. Жедел аппендицитке күдік туған жағдайда клизма жасауға және ішке мұйық қоюға болмайды.

• Операциядан кейінгі асқынулар:

• Аппендэктомияның асқынулары жергілікті, құрсақ ішілік және жұйелік болып бөлінеді.

• Жергілікті асқынуларға – гематома, іріңдеу, қабынулық инфильтраттар және жыланкөздер жатады. Гематомалар операциядан кейінгі алғашқы күндері байқалады.Тігіс орнында ауырсынудың болуы байқалады. Жараның іріңдеуі – ең көп кездесетін асқыну болып табылады. Аппендициттің түріне тауелді 1-6% жағдайда байқалады.

• Құрсақ ішілік асқынулар өмірге қауіпті және ауыр категорияға жатқызылып өз ішіне абцесстер (көкетастылық, ішекаралық), шектелген және жайылған перитониттер, пелифлебиттер, ішек өтімсіздігі, құрсақ ішілік қансырау және ішек жыланкөздерін алып жатады.

• Жүйелік асқынуларға – тромбоэмболия, пневмония, жедел миокард инфаркті және зір шығару жүйесінің бұзылыстары байқалады.

• 21. Спонтанды пневмоторакс және кеуде қуысының зақымдалуындағы торакоскопиялық хирургия.

Спонтанды пневмоторакс кезінде торакоскопиялық хирургияда плевра қуысындағы ауаны эвакуациялау және рецидивтің алдын алу ең басты мақсат болып табылады. Пневмоторакс кезінде бақылауға, ауаны катетер арқылы аспирациялауға және алып тастауға болады.Оптимальді ем тәсілі плевральді қуысты дренаждау болып табылады.

Видеоторакоскопия кезінде болады:

• Плевральді жабысуларды кесу

• Лазер арқылы метастазды ликвидациялау

• Бөліктік плеврэктомия

• Сегментэктомия

• Электрокоагуляция

• Өкпе тініне тігіс салу

• Пульмонэктомия

Торакоскопия кеуде қуысының жарақаттарының масштабымен характерін анықтауға көмектеседі. Жалпы жансыздандыру арқылы іске асырылады. Екіжақты интубациялық түтікті қолдану және жақсы вентиляцияны қамтамасыз ете отырып істеледі.

Пациенттісаужағыменорналастырады.Троакарды енгізу үшін қолтық асты сызығының 5 және 6 қабырғааралығы таңдап алынады. Торакоскопты енгізгеннен соң кеуде қабырғасына порт, манипуляторлар және инструменттер енгізу үшін қосымша 2-3 тілік жасалынады. Торакоскопия кеуде қуысының жарақаттары кезінде өте жақсы тәсіл болып табылады.

22. Диагностикалық, емдік және оперативті эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия, бронхоскопияға көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштер.

Эзофагогастродуоденоскопия — өңеш, асқазан және он екі елі ішекті диагностикалық мақсатта тексеру әдісі болып табылады.

Көрсеткіштер:

а) іштің қайталанбалы ауырсынулары; б) дисфагия; в) жара ауруына күдік, гастрит, дуоденит және басқада ас қорыту органдарының жоғарғы бөлімдерінің ақаулары; г) он екі елі ішектің жара ауруы; д) емнің рациональді тактикасын таңдау үшін ісік ауруларын бақылау.

Қарсы көрсеткіштер:

а) жіті респираторлы аурулар, трахеобронхит, грипп, ангина;  б) жіті инфекциялық аурулар (қызылша, скарлатина, вирусты гепатит т.б);  в) орталық нерв жүйесінің органикалық бұзылыстары;  г) геморрагиялық диатездің барлық түрінде.

Колоноскопия.

Диагностикалық көрсеткіш: бариймен рентген жасаған кезде патологияның анықталуы, микроцитарлы анемия кезінде жасырын немесе жіті асқазан ішектік қансырауды анықтау, операциядан кейінгі ісікті түзілістердің бар жоғын анықтау мақсатында, ішектің қабыну дәрежесін анықтау.

Қарсы көрсеткіштер: шок, жіті миокард инфаркті, перитонит, ішек перфорациясы, дивертикулит, анамнезінде көп өткізілген операциялар, үлкен жарық.

Лапароскопия

Көрсеткіштер: жіті аппендицитке күдік; мезэнтериальді тромбозға күдік; ішек некрозы, іштің травмалары; жіті ішек өтімсіздігі; холецистит; перитонит; жіті панкреатит.

Қарсы көрсеткіштер: жіті миокард инфаркті, тыныс алумен қан айналымның декомпенсациясы, коллапс, нәжістік жыланкөздер, алдынғы құрсақ қуысының көптеген операциядан кейінгі тыртықтары.

Бронхоскопия

Көрсеткіштер: кеңірдекпен бронхтардың ісігіне күдік; бөгде заттың болуы; қан түкіру, өкпенің көптеген абсцестері, өкпе кисталары, рецидивтеуші пневмония; астмаға күдік.

Қарсы көрсеткіштер: кеңірдек және жұтқыншақтың 2 не 3 дәрежелі стенозы; 3 дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі; бронх астмасының жіті кезеңі; аорта аневризмасы; миокард және ми инфаркті; қан ұюының бұзылысы; анестезия препараттарын көтере алмаушылық; психикалық аурулар.

23. Эндоскопиялық, эндовидеохирургиялық әдістердің диагностикалық және емдік мүмкіндіктері.

Эндоскопиялық зерттеу тәсілдері - ерекше оптико-механикалық құралдардың арқасында көз бен қуыс мүшелерінің шырышты қабатын тексеру тәсілдеріне негізделген. Тексеру кезінде биопсия (тексерілетін ағзадан кішкене бір бөлімшесі) алуға болады.

Жиі қолданылатын эндоскопиялық зерттеу тәсілдері:

1. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – фиброгастроскопарқылыөңеш,

асқазан,12 еліішектіңшырыштықабаттарызерттелінеді.

2. Колоноскопия–колоноскопарқылыжуанішекзерттелінеді.

3. Ректроманоскопия – ректоскоп арқылы сигма тәріздіжәнетікішек

зерттелінеді.

4. Цистоскопия – цистоскоп арқылықуықзерттелінеді.

5. Бронхоскопия-бронхоскопарқылы бронх ағашызерттелінеді.

Эндоскопиялықкабинеттердебарлықзерттеулердіарнайыдаярлығы бар мамандәрігержүргізеді. Қандай да болмасынаспаптызерттеуалдындаемделушініміндеттітүрдедайындауқажет. Ішектіңішіндеауа мен нәжістіңжинақталуынанбосатуқажет, себебіоларқұрсаққуысындағыағзалардызерттеугеқиындықтуғызады.

Лапароскопиялық хирургияны “аяулы”, “аз жарақатты”, “қансыз”, “ХХІ ғасыр хирургиясы” деп атайды. Бүгінде көптеген кеселдерде лапароскопиялық операциялар ең алдымен пациент үшін тиімді. Олар аз жарақатты, адамға қысқа мерзімде төсектен тұруға, қалыпты өмірге қайтып оралуға ерік береді. Олар операциядан кейінгі асқынулардың барынша аз пайызын силайды. Операция кішкене тесік, саңылау арқылы атқарылады, хирургтер құрсақ қуысының ішінде қолдарымен жұмыс істемейді, керісінше адамның үстінде манипуляция жасайды. Құрсақ қуысының ішінде тек жұқа аспаптардың ұшы ғана болады, операцияның өзі бейнені мониторға беретін бейнежүйенің бақылауымен өтеді. Хирург құрсақ қуысымен жанаспай, мониторға қарап операцияны атқарады. Кесу жоқ, демек жараның іріңдеуі, жарықтың пайда болуы, ауыру синдромы, денелік қана емес, ең азы моралдық азап әкелетін үлкен тігіс те жоқ. Лапароскопиялық операцияларда онда барлық мүмкін болар асқынулар минимумға жеткізілген және тұрақты оңды нәтиже бар оңды тұстардың жоғары пайызы орнатылған операциялар – “алтын стандарттар” ұғымы қалыптасқан.  Лапароскопиялық хирургия үшін мұндай “алтын стандарттар” бүгінгі таңда өтке тас байланудан өт қалтасын алып тастау (холецистэктомия), оның ішінде жалпы өт жолында көлемді тастардың болуындағы операция (холедохолитиаз), механикалық сарғаюдағы және т.б. операциялар. Тағы бір “алтын стандарт” – шапта орналасқан жарықтарды емдеу (лапароскопиялық герниопластика). Мұндай операциядан соң науқастардың 80%-ке жуығы келесі күні үйіне қайтады.  Жетекші хирургтердің пікірі бойынша ойық жара ауруының шамамен 20%-і хирургиялық емге мұқтаж. Алайда бұл асқазанның (қарынның) өзіндегі операция ғана емес. Басқасы ағза сақтайтын операция – лапароскопиялық ваготомия – асқазанның адасқақ нервінің тармағын кесу де жасалады. Мұнда тұз қышқылының түзілуі азаяды және ұзақ ремиссияға (асқынусыз кезеңге) жағдай жасалады. Лапароскопиялық әдістемені қолданғанда науқас кешқұрым орнынан тұрады, келесі күні жүреді, ал 3-4 тәуліктен соң үйінде болады. Лапароскопиялық әдістемелер тоқ ішектің ісігіндегі операцияларда, гинекологиялық кеселдерде табысты қолданылады. Сондай-ақ бірнеше кеселдерді бір мезгілде (бірлескен) операция жасау аса тиімді.   Ауру орнынан келесі күні тұрып жүреді.

• 2-3 күнде үйіне шығады.

• Ерте жұмысына кіріседі.

• Косметикалық жағынан тиімді.

• Операциядан кейінгі асқынулар өте аз болады.

• Экономикалық жағынан тиімді

24. Құрсақ және кеуде қуыстарын абцестерін дренирлеу және тері астылық пункция техникасы.

Құрсақ жане кеуде қуысын дренирлеу абцестің медикаментозды жойылуы мүмкін болмаған жағдайда жасалады. Құрсақ жане кеуде қуысына операция жасағаннан кейін міндетті түрде дренаж қалдырылады. Құрсақ қуысына абсцессіне күман туғанда оның ірінді абсцес немесе стерильді сұйықтық екенін ажыратып алу керек.Құрсақ қуысы абсцестері көбіне операциядан кейін пайда болады. Операциядан кейінгі дренажды алып тастаганнан кейін кұрсак қуысынды іріндік қалатын болса ол 3 аптадан кейн сепсиске айналады. Мұндай жағдайда тері астылық дренирлеу немесе ашық хирургиялық дренирлеу жургізіледі. 80ші – жылдарда көпфакторлы зерттеулер тері астылық пункциямен дренирлеу ашық хирургиялық дренирлеуден кем түспейтінің дәлелдеген. Тері астылық пункция азинвазивті, катетірін организіннің куысты бөліктеріне енгізі стомия арқылы жасалады, нархозды, жергілікті жансыздандыруды қажет етпейді. Кіші тілік жасалып оған инені енгізеді сыртқы канюламен дренаж сыртта қалады. Мандренді алып кішігірім аспирация жасалады, пластинка арқылы инеге фиксация жасалады, 2ші пластинкамен канюланы дренажбен қосып фиксациялайды одан кейін дренаждың дистальді бөлігін ине аркылы метал проводникпен еңгізеді. Ренген контолі арқылы дренаж теріге фиксацияланады.

Кеуде қуысында абсцессті шығару үшін рентген суреті арқылы іріңдіктін орналасу орнын анықтап соған жақын жерден қабырға аралық герметикалық немесе силиконды трубканы троакар арқылы еңгізеді. Ол үшін теріні кішігірім тіліп стилеті бар троакарды енгізеді, стилетті алып тастайды. Троакар канюласы арқылы дренажды енгізеді канюланы алып тастайды. Дренажды теріге жібек жіппен фиксациялайды. Эксудатты сыртқа шығару үшін сұйықтық енгізетін мүмкіндігі бар Боброва аппараты арқылы немесе электроотсос арқылы шығарады. Бюлау дренажында жасауға болады. Ашық дренирлеу плевра қуысын ашқаннан кейін марлылы тампонмен жасалады.

25. Іш жарығы. Жіктелуі. Этиологиясы. Диагностикасы.

Жарықтардың жіктелуі Сыртқы жарықтар: iш қуысындағы ағзалардың жасанды немесе физиологиялық дефектілер арқылы iш пердесiмен бірге терi астына шығуы. Ал iш пердемен жабылмаған жағдай — эвентерация деп аталады. Ішкi жарықтар: iшастардың немесе шажырқайдың әртүрлi қалталарына iшкi қуысы ағзаларының шығуы немесе диафрагма саңылауы арқылы iшкi мүшелердің кеуде қуысына түсуi. Шығу тегi бойынша: -Туа бiткен -Жүре пайда болған Орналасуы бойынша: -Шап (71,5 %) -Сан (10,4 %) -Кiндiк (3,9 %) -Іштің ақ сызығы (11 %) -Сирек кездесетін: бел, шат аралық, спингелиев сызығы (3,2%) Ағымы бойынша: -Толық және толық емес -Асқынған және асқынбаған Этиологиясы: •Туа бiткен жарықтар iш қабы қабырғасының даму ақауы немесе жетiлмеуi нәтижесiнде дамиды. Мұндай балаларда туған кезiнде дайын жарық қабы болады.   Мысалы, туа бiткен қиғаш шап жарығы. •Жүре пайда болған жарықтар незiнде екi факторларды ажыратады: –iшастар  қабырғасының әлсiздiгi – бейiмделу факторы –iш қабы iшiндегi қысымның жоғарлауы өндiруші фактор I. Iшастар қабырғасының әлсiздiгi дамиды:  Жергiлiктi: анатомиялық құрылысы бойынша операция немесе жарақат нәтижесiнде жұлын зақымдалуының немесе нерв       талшықтарының қиылуы нәтижесiнде Ағзаның жалпы жағдайымен байланысты әлсiздiк: жастық – «тіндердiң қарттық болбырлығы» ауру, аштық нәтижесiндегі, жүдеу кезінде шамадан тыс семiру кезінде асцит, жүктiлiк кезiнде iшастар қабырғасының  созылуында II. Iш қабы iшiндегi қысымның жоғарлауы: физикалық  күш түскенде музыкалық аспаптарда ойнайтын адамдарда босану кезiнде  дефекация (iш қату) және зәр шығаруы қиындағанда (уретрада тас болғанда, фимоз кезiнде т.б.) тұрақты жөтел кезiнде (созылмалы бронхит, бронхоэктаз, туберкулез, кезiнде) Клиникалық көрiнiсi:  Ауру негiзiнен баяу дамиды, бiрақ кейде физикалық жүктемеден, жөтелден кейiн тез дамуы мүмкiн. Субьективтi белгiлерi: а) интенсивтi және иррадиациялы ауырсыну, ол вертикальды жағдайда, физикалық жүктеме кезiнде күшейедi. Бастапқы кезеңде ауырсыну айқын көрiнедi, бiрақ кейде болмауы да мүмкiн. б) диспепсиялық бұзылыстар – лоқсу, құсу, кекiру, iш қату в) дизурия Обьективтi белгiлерi:  Жарық томпаюы – вертикальды жағдайда немесе күшену кезiнде шар тәрiздi немесе сопақша формалы iсiну пайда болады. Өз орнына келуi -өздiгiнен немесе қолмен келтiру арқылы жүргiзiледi. Бұл жарықтың классикалық белгiсi болып табылады. Жарық қақпасының болуы. «Жөтел түрткiсi» феноменi. Перкуссия кезiнде жарық қабында iшек болса – тимпанит, ал егер шарбы болса — тұйық дыбыс естiледi. аускультация белгiлерi – iшектi орнына келтiргенде шұрылдау естiледi. Бастапқы кезеңде жарықты анықтау өте қиын. Жөтел түрткi феноменiн анықтау және науқастың жатқан күйiнде iш қабырғасы босаңсиды, сонда жарық қақпасын және каналын анықтау жалпы зерттеуде өте маңызды болып саналады. Профилактика – ерте және жүйелi дене шынықтырумен айналысу, өз уақытында емделу. Балаларды қатты орауға және жылағанда жоғары қарай лақтырып көтеруге болмайды. Емі:  Оперативтi түрде жүргiзiледi. Операция екi кезеңнен тұрады: жарықты кесу – жарық қабын ашу, шығару. Ішкi мүшелердi орнына келтiрiп, мойын бөлiгiндегі қапты тiгiп байлау. Жарық қақпасының пластикасы Жансыздандыру жергiлiктi түрде жасалады (новокаин немесе лидокаинмен) Операция алдындағы дайындық – гигиеналық ванна және операциялық алаңды қыру, операция алдында тазарту клизмасын қояды. Операциядан кейiнгi кезең — өкпе асқынуын алдын алу, метеоризмен күрес жүргiзiледi. Операцияға қарсы көрсеткiш: Ол абсолютті және салыстырмалы болып бөлінеді. Абсолюттi – жедел инфекция, туберкулез, қатерлi iсiктер, айқын тыныс алу және жүрек жетiспеушiлiгi кезінде. Салыстырмалы — ерте шақ, жүктiлiктiң соңғы 2-3 айы, уретра стриктуралары, простата аденомасы кезінде Операция жасауға болмайтын жағдайда бандаж қолданылады. Бандажды әр адамға жеке түрде таңдау керек және түнде шешiп қояды. Бандаждың кемшiлiгi – тiндердiң жарақаты мен атрофиясы, созылмалы экзема тыртықтың түзiлуi және тағы да басқа. Шап каналы жарығында қолданылатын хирургиялық ем: Шап каналы: қабырғалары- Алдыңғысы- сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозы Артқысы- іштің көлденең фасциясы Жоғарғысы- іштің ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттерінің төменгі шеті Төменгісі- Пупартов байламы. Жирар әдісі бойынша жарықты емдеу Жирара-Спасокукоцский әдісі -Ұрық жолының үстінен шап байламына қарай сыртқы, ішкі және көлденең бұлшық еттерді бірақ алып шап байламына тігеді. Төменгі апоневроз лоскутынтігісарқылыжоғарғы апоневроз лоскутынабекітеді