17. Показания и противопоказания к лапароскопической герниопластики. Показания и противопоказания.

Показания к проведению ЛГП в настоящее время еще являются предметом оживленной дискуссии, однако, большинство хирургов, имеющих определенный опыт выполнения такого рода вмешательств, считают, что лапароско-пическим способом могут быть надежно излечены прямые и косые (канальные, канатиковые) паховые грыжи, в том числе и билатеральные, бедренные грыжи, а также большинство рецидивных грыж паховой локализации, т.е. грыжи 1, 2, ЗА и 4 типа по международной классификации. Что касается больших пахово-мошоночных грыж (тип 3В), то, как показал практический опыт, лапароскопическая коррекция их сопряжена со значительными техническими трудностями и высокой вероятностью повреждения элементов семенного канатика при выделении грыжевого мешка. Поэтому при хирургическом лечении таких грыж предпочтение следует отдавать традиционной открытой технике. Противопоказания к лапароскопической методике герниопластики достаточно относительны и во многом зависят от оснащенности операционной и опыта хирурга. К ним относятся большие пахово-мошоночные грыжи, перенесенные ранее операции на органах нижнего этажа брюшной полости, а также ущемленные грыжи с развитием некроза содержимого грыжевого мешка. К относительным противопоказаниям общего характера можно также отнести некоторые тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, сопутствующие онкологические заболевания органов малого таза и др.

18. Эндовидеохирургия при тупой травме живота

Тупая травма живота – закрытое травматическое повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Относится к категории опасных для жизни повреждений, нередко осложняется острым перитонитом и геморрагическим шоком. Причиной травмы может стать падение с высоты, удар по животу или пояснице, ДТП, промышленная или природная катастрофа. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов, данных УЗИ, КТ, рентгенографии, лапароскопии и других исследований. Лечение хирургическое. Непосредственной причиной повреждения становится мощный концентрированный удар в область передней брюшной стенки и боковые отделы живота, реже – в область поясницы.  выделяют следующие виды тупой травмы живота:

• Без повреждения внутренних органов. В эту группу включают ушибы, разрывы фасций и мышц брюшной стенки.

• С повреждением органов брюшной полости. Сюда относят повреждение селезенки, повреждение печени, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв тонкого и толстого кишечника.

• С повреждением органов, расположенных за пределами брюшной полости. В эту группу включают внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, повреждение почки, повреждение поджелудочной железы и разрывы некоторых отделов толстого кишечника.

• С внутрибрюшным кровотечением. Подобные травмы могут возникнуть при повреждении печени, селезенки, сосудов сальника и брыжейки кишечника.

• С угрозой раннего развития перитонита. Сюда относят травмы с разрывом полых органов (желудка, кишечника).

• С одновременным повреждением полых и паренхиматозных органов.

Тупая травма живота может быть изолированной (поврежден один орган, например, только печень или только тонкая кишка), множественной (повреждено несколько органов, например, селезенка и толстая кишка) или сочетанной (наблюдается поражение нескольких органов и систем, например, разрыв мочевого пузыря и перелом таза или повреждение поджелудочной железы и перелом плеча).

Лапараскопия при тупой травме живота Ведение больных с тупой травмой живота основывается на общем состоянии пациента с учетом его гемодинамики, физикальных находок и данных дополнительных инструментальных исследований: УЗИ, КТ и ДПЛ. Каково же при этом значение лапароскопии? Главная ее роль в том, что она позволяет избежать бесполезных лапаротомий, снизить число послеоперационных осложнений и сократить срок пребывания больного в стационаре. Но здесь имеется существенное противопоказание: лапароскопия должна выполняться только у гемодинамически стабильного пациента и при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии. Подходящим кандидатом для диагностической лапароскопии является стабильный больной с вызывающими сомнение находками, обнаруженными при физикальном обследовании, КТ или ДПЛ. ДЛ может определить органную принадлежность травмы, наличие (и количество) интраперитонеальной крови, желчи или кишечного содержимого, степень тяжести повреждения печени и селезенки, установить, имеется ли из них активное кровотечение и, наконец, есть ли повреждение диафрагмы. У отдельных пациентов с небольшими повреждениями лапароскопия может стать и лечебной, например, с ее помощью можно эвакуировать кровь из брюшной полости или коагулировать небольшие разрывы печени.

19.топографическая анатомия живота. Лапароскопические особенности Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1). Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.  Внешними границами живота являются сверху края реберных дуг и мечевидный отросток, снизу — гребни подвздошных костей, паховые складки (чаше всего проекционно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от поясничной области вертикальными линиями, опушенными от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей (эта линия является продолжением средней подмышечной линии). В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis. Полость живота включает в себя брюшинную полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale.

Стенки полости живота не соответствуют внешним границам, так как вверху ее верхняя стенка — диафрагма — куполообразно вдается в грудную полость, а внизу полость живота увеличивается за счет малого таза. Таким образом, часть органов живота располагается за ребрами, в подреберьях (печень, селезенка, надпочечники), а петли кишечника спускаются в полость малого таза.

Реберная дуга, arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, IX и X ребер, которые сходятся справа и слева у мечевидного отростка грудины, образуя вместе с ним подгру-динный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus xiphoideus, расположен сразу ниже тела грудины, он легко определяется пальпаторно. По нижней границе слева и справа пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, верхний край лобковой кости и лобковый бугорок, tuberculum pubicum, кнаружи от симфиза лобковых костей. Пупок, umbilicus, располагается примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответствует проекции паховой связки, хотя может смещаться ниже у тучных людей. Более надежно проведение проекции паховой связки от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка. На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и 3 непарные. Для этого сначала проводят две горизонтальные линии. Верхняя горизонтальная линия живота, linea bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка.

Нижняя горизонтальная линия живота, linea bispinaram, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше верхней линии живота располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже нижней линии — подчревье, hypogastrium. Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков до реберных дуг. Участки стенки живота между вертикальными и горизонтальными линиями и ограничивают области живота. Непарные области живота: собственно надчревная область живота, regio epigastrica, пупочная область живота, regio umbilicalis, лобковая область живота, regio pubica. Парные области живота: правая и левая подреберные, regiones hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinales dextra et sinistra.