12. Техника плевральной пункции и интерпретация исследования плевральной жидкости: экссудат, транссудат.
I. Согласие пациента
Подготовка к процедуре
1. Для пункции больного помещают в удобное положение, обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.
2. Место для пункции определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.
Выполнение процедуры
1. Место пункции обрабатывается антисептиками: дважды раствором йода и однократно спиртом.
2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.
3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы.
4. Перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки.
5. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.
6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.
7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.
8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь,удаляется полностью).
Окончание процедуры
1. По окончании пункции игла извлекается.
2. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря.
3. После завершения пункции обязательно выполняют рентгенологическое исследование.
Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов
Исследования
|
Транссудаты
|
Экссудаты
|
Относительная плотность
|
Обычно ниже 1,015; редко (при сдавлении крупных сосудов опухолью) выше 1,013-1,025
|
Не ниже 1,015, обычно 1,018
|
Свёртывание
|
Не свёртывается |
Свёртывается |
Цвет и прозрачность |
Почти прозрачен, лимонно-жёлтого или светло-жёлтого цвета
|
Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов, остальные виды экссудатов мутные, цвет различен
|
Реакция Ривальты
|
Отрицательная
|
Положительная
|
Содержание белка, г/л
|
5-25
|
30-50 (в гнойных - до 80 г/л)
|
Отношение концентрации белка в выпоте/сыворотке крови
|
Менее 0,5
|
Более 0,5
|
ЛДГ
|
Менее 200 МЕ/л
|
Более 200 МЕ/л
|
Отношение ЛДГ в выпоте/сыворотке крови
|
Менее 0,6
|
Более 0,6
|
Цитологическое исследование
|
Клеточных элементов мало, обычно мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты, после повторных пункций иногда эозинофилы |
Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса
|
1.ОАК
1)Пневмония:
лейкоцитоз
СОЭ
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2)ХОБЛ: Специфических изменений нет, в период обострения
лейкоцитоз
СОЭ
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
3)Бронхиальная астма: в период обострения
Эозинофилия
СОЭ
4) ЖДА:
Анемия (HB, эритроциты )
Нормарегинераторная
Гипохромная
MCV
MCH
гемотокрит
анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов
5) Гиперхромная анемия:
Анемия (HB , эритроциты)
гемотокрит
гипорегенераторная
макроцитоз, мегалоцитоз
лейкопения
моноциты
анэозинофилия
нейтропения
гиперсегментация ядер нейтрофилов
тромбоцитопения
тельца Жоли, кольца Кебота
MCH
6) Апластическая анемия:
Анемия (HB, эритроциты)
Нормохромная
Лейкопения, относительный лимфоцитоз
Гипо- или арегинераторная
Тромбоцитопения
Нормоцитарная
СОЭ
7) Острый лейкоз:
Анемия (HB, эритроциты)
СОЭ
Лейкоцитоз или лейкопения или N
Тромбоцитопения
Бластные клетки более 5 %
Лейкемическое зияние
Нормо- либо гиперхромная
8) Хронический лейкоз:
Хр. лимфолейкоз |
Хр. миелолейкоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|