Ушкодження тонкої кишки
ЗАКРИТІ УШКОДЖЕННЯ ТОНКОЇ КИШКИ. Ушкодження тонкої кишки за наявності закритої травми живота є найбільш частими серед розглянутої патології. За механізмом травми розрізняють ушкодження тонкої кишки:
- при безпосередньому ударі в живіт;
- при забитті й стисканні грудної клітки;
- при падінні з висоти;
- при забитті тазової зони.
Іншими словами, закриті ушкодження тонкої кишки можна умовно поділити на три групи:
- роздавлювання кишкової стінки, коли тупий предмет притискує кишку до кісткового остова;
- відрив кишки від брижі при падінні з висоти або впливі сили в косому напрямку;
- розрив кишки при сильному ударі в живіт у результаті різкого підвищення тиску в порожнині кишки.
Окремо необхідно виділити групу хворих з рідкісними причинами закритого ушкодження тонкого кишечнику. Сюди відносять хворих, в яких ушкодження тонкого кишечнику виникло зсередини, з боку її просвіту: проковтнуті сторонні предмети з перфорацією стінки, ятрогенна травма (фіброгастродуоденоскопія, розрив кишки при насильницькому вправлянні защемленої грижі черевної стінки тощо).
Застосовують таку класифікацію ушкоджень за поширеністю травми:
- забиття стінок кишок з петехіальними крововиливами з боку слизової та серозної оболонок без гематоми в центрі;
- забиття стінок кишок із множинними й масивними гематомами на великій про тяжності;
- забиття стінок кишок з поодинокими підсерозними гематомами й крововиливами в товщу стінок;
- поздовжні розриви брижі;
- поперечні розриви й відриви брижі;
- надриви серозної оболонки;
- поодинокі розриви;
- множинні розриви стінок кишок.
Найбільш частою локалізацією ушкоджень тонкої кишки за наявності впливу зов нішнього фактора є її фіксовані ділянки, а саме зона зв'язки Трейца й ілеоцекального переходу. її мобільні відділи ушкоджуються значно рідше.
КЛІНІКА. Клінічна картина залежить від давності травми, розмірів і поширеності ушкоджень. У разі локалізованих травм стінки кишки без ушкодження її просвіту й внутрішньочеревної кровотечі хворі пред'являють скарги на помірний біль у животі, іноді розлитого характеру. Відсутні ознаки перитоніту й внутрішньочеревної кровотечі. За наявності невеликих розривів брижі без масивної внутрішньочеревної кровотечі клінічні симптоми можуть бути виражені досить слабко: невеликий біль у животі, що підсилюється під час руху, в'яла перистальтика, локальна болючість при пальпації.
Якщо наявний розрив тонкої кишки, біль буває різко вираженим, а в деяких випадках супроводжується шоком. У такій ситуації прогресують явища місцевого або розповсюдженого перитоніту. Хворі щадять черевну стінку під час дихання або вона взагалі не бере участі в диханні. При пальпації виражене захисне напруження м'язів черевної стінки, симптомиподразнення очеревини позитивні. Якщо в черевну порожнину попадає велика кількість газів, то відзначається відсутність печінкової тупості. З часом, при прогресуванні явищ перитоніту й інтоксикації, приєднується паралітична кишкова непрохідність, що супроводжується нудотою й блюванням.
У разі відривів кишки від брижі та великих ушкоджень самої брижі на перший план виступають клінічні прояви триваючої кровотечі або тяжкої постгеморагічної анемії аж до ознак геморагічного шоку: блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, частий малий пульс, зниження артеріального тиску, оліго- або анурія. При масивній крововтраті пальцеве дослідження прямої кишки дозволяє виявити нависання її передньої стінки й притуплення при перкусії в пологих місцях живота. Із часом і розвитком перитоніту приєднуються явища паралітичної кишкової непрохідності.
Необхідно згадати й про так званий „двофазний" розрив тонкої кишки, коли при первинній травмі порушується цілісність тільки серозного й м'язового шарів стінки, а надалі у зв'язку з порушенням кровопостачання цієї ділянки розвивається некроз і перфорації кишки. У хворих з таким ушкодженням клінічна картина залежить від ступеня відмежування запального процесу й варіює від розвитку клініки перфорації порожнистого органа й перитоніту до клінічних проявів сформованого міжпетельного абсцесу.
ЛІКУВАННЯ. Єдиним способом лікування закритих ушкоджень тонкого кишечнику є хірургічне втручання. Виконується серединна лапаротомія з етапним і скрупульозним обстеженням всіх петель тонкого кишечнику та його брижі, починаючи від зв'язки Трейца. Виявлення солітарного ушкодження стінки або відсутність у черевній порожнині кишкового вмісту не є приводом для припинення ревізії, оскільки ушкодження тонкої кишки часто бувають множинними й/або субсерозними. Першочерговим етапом хірургічного втручання є зупинка триваючої кровотечі.
Субсерозні гематоми тонкої кишки розкривають і спорожняють. У разі виключення ушкодження м'язової й слизової оболонок дефект зашивають вузловими серосерозними швами синтетичною ниткою в поперечному напрямку з метою попередження звуження просвіту кишки. З десерозованими ділянками невеликих розмірів роблять аналогічно.
Одиничні й незначні за довжиною (до 0,5-1,0 см) розриви стінки кишки зашивають дворядним вузловим швом у поперечному напрямку після висікання нежиттєздатних тканин в зоні рани.
Показаннями до резекції тонкої кишки (Рис. 13.) є:
- циркулярні розриви стінки кишки;
- розриви зі значними дефектами стінки;
- множинні ушкодження на обмеженій ділянці кишки;
- розтрощення кишки;
- відрив кишки від брижі у разі її сумнівної життєздатності.
До накладення міжкишкового анастомозу „кінець у кінець" (Рис. 14.) слід вдаватися при операціях, що проводяться до розвитку розлитого перитоніту з резекцією 15-20 см дистального й проксимального відрізків петлі тонкої кишки, що несе дефект.
Рис. 13. Резекція тонкої кишки
Рис. 14. Етапи накладення анастомозу „кінець у кінець".
У разі необхідності операції в умовах реактивної або токсичної стадії перитоніту перевагу слід віддавати тонкокишковому анастомозу „бік у бік" (Рис. 15.) з обов'язковою інтубацією кишечнику. Операцією вибору в такої категорії хворих є накладення У-подібного анастомозу „кінець у бік" за Майдлем з виведенням декомпресійної ентеростоми (Рис. 16.).
Рис. 15. Етапи накладання анастомозу,, бік у бік ".
У пацієнтів з термінальною стадією перитоніту, а також у хворих із вкрай високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику з метою зменшення обсягу оперативного втручання бажаним є утриматися від накладення міжкишкових анастомозів і обмежитися виведенням кінцевих ентеростом. У післяопераційний період проводять інтенсивну коригувальну терапію з обов'язковим ентеральним живленням, що включає повернення хімусу у відвідну петлю. У деяких випадках припустимим є виведення ушкодженої кишки з черевної порожнини з попереднім накладенням міжкишкового співустя між її привідним і відвідним відділами. Останнім часом у такої категорії хворих набули широкого поширення програмні релапаротомії з метою етапної санації черевної порожнини для купірування явищ перитоніту. Питання про строки й спосіб реконструктивної операції вирішується індивідуально.
Рис. 16. Анастомоз „ кінець у бік " з декомпресійною ентеростомою
за Майдлем.