Ситуационная задача № 1
У больного, 63 лет, диагностирован рак правого верхнедолевого бронха, метастазы в области средостения рентгенологически не отмечаются. При бронхоскопии выявлено опухолевое поражение правого верхнедолевого бронха. Биопсия выявила плоскоклеточный рак. Приводим рентгенограммы легких (рис. 1) и КТ (рис. 2).
Рис. 1. Рентгенограммы легких в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного, 63 лет
Рис. 2. КТ легкого того же больного
Какую из перечисленных операций следует выполнить у данного больного:
1) верхнюю лобэктомию;
2) пневмонэктомию;
3) сегментэктомию;
4) верхнюю лобэктомию с резекций правого главного бронха;
5) верхнюю билобэктомию.
Ситуационная задача № 2
У больного, 67 лет, при профилактической флюорографии обнаружена округлая тень в проекции верхней доли левого легкого. При флюорографии 2 года назад этой патологии в легких не обнаружено.
1. Какие методы диагностики необходимы пациенту для уточнения диагноза?
2. На основании представленных рентгенограмм и КТ (рис. 3, 4) поставьте диагноз.
3. Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать это образование.
4. Какое лечение показано данному пациенту?
Ситуационная задача № 3
Больная, 21 год, поступила с жалобами на сухой кашель, кровохарканье, одышку при быстрой ходьбе, потливость, учащенное
Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки больного, 67 лет, в 2 проекциях (а, б)
Рис. 4. КТ легкого того же больного
Рис. 5 (см. также цв. вклейку). Эндоскопическая фотография бронха больной, 21 год
сердцебиение, отсутствие менструации, приливы крови к голове и верхней половине туловища, понос, волосистость кожных покровов. Уровень серотонине 110 мкг/л. При бронхоскопии выявлена опухоль правого нижнедолевого бронха (рис. 5).
Ваше мнение о характере опухоли. Каким должен быть алгоритм обследования? План оперативного лечения?
Тестовые задания
Выберите правильные, по вашему мнению, ответы.
1. Типичные признаки карциноида бронха:
1) развиваются у пожилых женщин;
2) карциноидный синдром присутствует при метастазах в печень;
3) рецидивирующее кровохарканье;
4) эмфизема доли легкого;
5) повторные пневмонии.
2. Рак легкого:
1) хирургически резектабелен в 30% случаев;
2) диагноз может быть исключен с помощью рентгенографии легких;
3) имеет 50% выживаемость в течение 1 года после хирургической резекции;
4) может быть диагностирован только с помощью бронхоскопии;
5) изменения пальцев в виде «барабанных палочек» указывают на мелкоклеточный рак.
3. Типичные признаки мелкоклеточного рака легкого:
1) нефротический синдром;
2) эктопическая секреция антидиуретического гормона;
3) эктопическая секреция адренокортикотропного гормона;
4) эктопическая секреция паратиреоидного гормона;
5) гипертрофическая легочная остеоартропатия.
4. При карциноме бронха:
1) 5-летняя выживаемость составляет 25%;
2) в 75% случаев больные неоперабельны на момент постановки диагноза;
3) средняя выживаемость неоперабельной группы больных от 6 до 8 мес;
4) лучевая терапия применяется при размерах опухолей <2 см;
5) поражение возвратного гортанного нерва является признаком неоперабельности.
5. Синдром Панкоста сопровождается следующими изменениями:
1) правая голосовая связка обычно парализована;
2) на передней грудной стенке развиваются коллатеральные вены;
3) часто присутствует ночная боль в верхней конечности;
4) гистологически опухоль чаще всего является аденокарциномой;
5) отек верхней конечности.
6. Особенности раннего центрального рака легкого:
1) летальность при раке легкого достигает у мужчин 10% всей смертности от рака;
2) обычно проявляется массивным кровохарканьем;
3) в 50% случаев гистологически является аденокарциномой;
4) возникновение связано с вдыханием нитей асбеста;
5) развивается в 40 раз чаще у курящих.
7. К синдрому малых признаков рака легкого относятся:
1) мозжечковая дегенерация;
2) миастения;
3) гинекомастия;
4) полинейропатия;
5) дерматомиозит.
8. Аденокарцинома легкого:
1) развивается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин;
2) обычно располагается в области разветвления бронхов;
3) чаще развивается у курильщиков;
4) часто прорастает легочные вены до установления диагноза;
5) составляет около 25% от всех гистологических форм рака легкого.
9. При раке легкого:
1) большинство симптомов связано с развитием инфекционного процесса в легком;
2) самый частый внелегочный неметастатический симптом - легочная остеодистрофия;
3) опухоль может вырабатывать антидиуретический гормон;
4) дегенерация задней латеральной колонны - самый частый признак поражения спинного мозга;
5) ревматоидный артрит часто диагностируется при этом заболевании.
10. При раке легкого существуют следующие формы:
1) атипичная;
2) центральная;
3) периферическая;
4) абдоминальная;
5) медиастинальная.
11. Клинические проявления при центральном раке легкого обусловлены:
1) гистологическим строением опухоли;
2) типом роста опухоли;
3) нарушением эндобронхиальной проходимости;
4) нарушением иннервации бронхов;
5) паранеопластическими реакциями.
12. К обязательным методам диагностики рака легкого относятся:
1) рентгенография легких;
2) радиоизотопная сцинтиграфия легких;
3) УЗИ легких;
4) торакоскопия;
5) бронхоскопия с биопсией.
13. При обнаружении одиночного шаровидного образования в легком у мужчины 50 лет следует в первую очередь исключить:
1) гамартому;
2) кисту;
3) периферический рак;
4) метастаз;
5) туберкулому.
14. Различают 2 гистологические формы рака легкого: дифференцированный и недифференцированный. Укажите формы, относящиеся к недифференцированному раку:
1) эпидермоидный рак;
2) аденокарцинома;
3) крупноклеточный рак;
4) овсяноклеточный рак;
5) мелкоклеточный рак.
15. Различают 2 анатомические формы рака легкого: центральный и периферический. Из каких образований развивается центральный рак легкого:
1) из главного бронха;
2) долевого бронха;
3) сегментарного бронха;
4) субсегментарного бронха;
5) бронхиолоальвеолярного эпителия.
16. Назовите способы лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов:
1) эндоскопические операции;
2) открытые операции;
3) физиотерапия;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
17. Назовите способы лечения злокачественных опухолей трахеи и бронхов:
1) эндоскопические операции;
2) открытые операции;
3) фотодинамическая терапия;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
18. Больной, 58 лет, курит в течение 40 лет по 2-3 пачки сигарет в день. Заболевание началось остро: повышение температуры до 38,2 °С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в правой половине грудной клетки. В поликлинике по месту жительства диагностирован грипп, назначено лечение, включающее антибактериальную терапию. Подобный грипп повторялся трижды за последние 6 мес. Во время последнего обострения заболевания в мокроте появились прожилки крови, усилилась одышка. Рентгенологически: ателектаз верхней доли правого легкого, расширение тени средостения.
Поставьте предварительный диагноз:
1) нагноившаяся киста легкого;
2) абсцесс легкого;
3) рак легкого;
4) пневмония;
5) туберкулез.
19. У больного, 65 лет, на рентгенограмме легких выявлена округлая периферическая тень небольших размеров. Что необходимо для гистологической верификации диагноза:
1) УЗИ легких;
2) томография легких;
3) бронхоскопия с биопсией;
4) динамическое наблюдение с контролем через 2 мес;
5) чрескожная игловая пункция легких с биопсией.
20. У больного, 47 лет, диагностирован эпидермоидный рак левого нижнедолевого бронха с ателектазом нижней доли и гиповентиляцией верхней доли. Метастазы в средостении рентгенологически не определяются. Какую из перечисленных операций следует выполнить у данного пациента:
1) нижнюю лобэктомию;
2) пневмонэктомию;
3) сегментарную резекцию;
4) верхнюю лобэктомию с резекцией левого главного бронха;
5) клиновидную резекцию.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
3. СКТ и МРТ.
4. Сцинтиграфия легких.
5. Бронхография и бронхоскопия.
6. Учебные видеофильмы.
7. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 2
СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома дыхательной недостаточности у пациентов с неопухолевыми заболеваниями трахеи, бронхов и легких;
- классификацию неопухолевых заболеваний трахеи, бронхов и легких;
- следующие синдромы: асфиксии, одышки и остановки дыхания; болей в груди; верхней полой вены; нарушения сердечного ритма; Пьера Мари-Бамбергера; Картагенера; паранеопластические; серотониновый; центральной опухоли легкого; периферической опухоли легкого; Пенкоуста; прорыва полостного образования в бронхиальное дерево; «барабанных палочек» и «часовых стекол»; сдавления трахеи; осиплости; РДСВ; жировой эмболии; легочного кровотечения; пневмоторакса, гемоторакса, пиопневмоторакса; полного или неполного обратного расположения органов грудной и брюшной полости;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций (трахеостомия, трахеопластика, циркулярная резекция трахеи, сублобарная резекция легкого, лобэктомия, пневмонэктомия, аллопротезирование верхней полой вены), доступы к различным органам грудной клетки и средостения.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при неопухолевых заболеваниях трахеи, бронхов и легких;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность больного, прогноз его жизни и трудоспособности;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом дыхательной недостаточности при неопухолевых заболеваниях легких и плевры;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также по данной и ранее изученным темам частного модуля представлена на схемах 3, 4.