7.3 Алгоритм ведення хворого з підозрою на іхс (три «кроки»)

У настанові пропонується поетапний підхід щодо ведення хворого з підозрою на стабільну ІХС. Рекомендовано починати з визначення індивідуальної претестової імовірності захворювання (Крок 1) з наступним неінвазивним тестуванням для встановлення діагнозу ІХС чи атеросклерозу іншої локалізації (наприклад, за допомогою ультразвукового дослідження сонних артерій) у пацієнтів з середньою імовірністю захворювання (Крок 2). Одразу після підтвердження діагнозу стабільної ІХС необхідно призначати оптимальну медикаментозну терапію і проводити стратифікацію ризику можливих кардіоваскулярних подій (Крок 3). Оцінка КВ ризику, як правило, базується на результатах доступних неінвазивних тестів для того, щоб виявити хворих, які потребують інвазивних досліджень і реваскуляризації міокарда. За наявності тяжкої симптоматики проводиться інвазивна коронарографія (КГ) з відповідним підтвердженням гемодинамічної значущості стенозу (вимірювання фракційного резерву кровотоку – «fractional flow reserve» (ФРК) та подальшою реваскуляризацією без попереднього проведення неінвазивного тестування (Кроки 2 і 3).

Інтерпретація результатів неінвазивних кардіологічних досліджень щодо встановлення діагнозу потребує підходу за Bayes. Такий підхід включає поєднання даних щодо претестової імовірності захворювання з подальшим аналізом результатів діагностичних тестів (пост-тестову імовірність) для конкретного пацієнта. Претестова імовірність залежить від розповсюдженості захворювання у певній популяції, тоді як клінічні ознаки (включно з серцево-судинними ФР) носять індивідуальний характер. Визначальні фактори претестової імовірності – це вік, стать і характер клінічної симптоматики.

Чутливість і специфічність часто використовуються як характеристики точності діагностичного методу, проте вони не повністю узгоджуються з клінічним статусом пацієнтів. По-перше, деякі діагностичні методи можуть втрачати свою результативність в залежності від певних обставин, наприклад, якість зображень при КТ коронарографії залежить від ЧСС, маси тіла і наявної кальцифікації судин. По-друге, хоча чутливість та специфічність методу математично не залежать від показника претестової імовірності, у клінічній практиці багато тестів мають кращу якість при їх використанні у популяції низького ризику; наприклад, вже згадувана КТ коронарографія дає більш точні результати у пацієнтів з низькою вірогідністю захворювання – у більш молодих осіб з меншою кальцифікацією судин.

Оскільки існує взаємозалежність між претестовою імовірністю (клінічна вірогідність, що даний пацієнт має ІХС) і результатами доступних діагностичних методів (вірогідність, що пацієнт має захворювання, якщо тест позитивний, чи немає його, якщо тест негативний), при проведенні діагностичного тестування необхідно брати до уваги показник претестової імовірності. Тестування може зашкодити діагностиці, якщо кількість хибних результатів при його проведенні перевищує кількість правильних. Неінвазивні методи діагностики ІХС, що базуються на візуалізації міокарда, як правило, мають чутливість та специфічність близько 85% (таблиця 12). Отже, 15% результатів усіх діагностичних процедур можуть бути хибними, в той час, коли без усякого тестування, кількість неправильних діагнозів є мінімальною у пацієнтів з претестовою імовірністю < 15% (вірогідно здорові люди) чи >85% (передбачається, що цей показник стосується хворих з ІХС). У таких випадках додаткове тестування доцільно проводити тільки за наявності вагомих причин. Тобто автори Європейських рекомендацій вважають за доцільне не проводити додаткових досліджень у пацієнтів з низькою і високою претестовою імовірністю хвороби: < 15% і >85%, відповідно, оскільки у них з достатньою вірогідністю можна передбачити, що перші не мають, а другі мають ІХС.

Таблиця 12. Характеристики тестів, які використовуються для діагностики ІХС

	Діагностика ІХС
	Чутливість %	Специфічність %
ЕКГ тести з ДФН	45-50	85-90
ЕхоКГ зі стрес-навантаженням	80-85	80-88
ПЕТ-КТ зі стрес-навантаженням	73-92	63-87
Стрес ЕхоКГ з добутаміном	79-83	82-86
МРТ з добутаміном	79-88	81-91
Стрес ЕхоКГ з використанням вазодилататора	72-79	92-95
ПЕТ-КТз використанням вазодилататора	90-91	75-84
МРТ з використанням вазодилататора	67-94	61-85
КТ з візуалізацією коронарних артерій	95-99	64-83
ПЕТ-КТ з використанням вазодилататора	81-97	74-91

ДФН – дозоване фізичне навантаження

ПЕТ-КТ – позитронно-емісійна комп’ютерна томографія

МРТ – магнітно-резонансна томографія

КТ – комп’ютерна томографія

Низька чутливість ЕКГ тестів з ДФН – тільки 50% (незважаючи на відмінну специфічність – до 90%, показники отримані за допомогою досліджень без достатньої верифікації) – є причиною переважання кількості хибних результатів над правильними у популяції з претестовою імовірністю захворювання > 65%. Відтак європейські експерти не рекомендують використовувати тести з навантаженням у зазначеній популяції з діагностичною метою. Проте, тести з ДФН у таких пацієнтів можуть бути корисними для об’єктивізації діагнозу, зважаючи на те, що показник претестової імовірності враховує тільки суб’єктивну симптоматику, а також для оцінки прогнозу.

За чинними міжнародними документами визначення показника претестової імовірності (таблиця 13) базується на останніх дослідженнях щодо поширеності ІХС. Цей же показник пропонується як стартовий «крок» у діагностичному алгоритмі захворювання.

Коментар робочої групи: в КН для визначення претестової імовірності захворювання використано данні європейських рекомендацій 2013 р.

Таблиця 13. Претестова імовірність ІХС* у пацієнтів з больовим синдромом у грудній клітці

	Типова стенокардія		Атипова стенокардія		Не-ангінальний біль
Вік	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки	Чоловіки	Жінки
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
>80	93	76	78	47	65	32

*Імовірність обструктивної ІХС обчислювалась для пацієнтів 35, 45, 55, 65,75 і 85 років

• Білі клітинки у таблиці відповідають низькій претестовій імовірності ІХС < 15%, хворі з такими показниками не потребують подальшого тестування на ІХС

• Блакитні клітинки – відповідають середній низькій претестовій імовірності ІХС 15-65%, у таких випадках для первинної діагностики може бути використаний тест з ДФН. Проте більшу діагностичну інформативність для виявлення ішемії мають неінвазивні тести з візуалізацією міокарду. У молодих пацієнтів можуть розглядатись радіологічні методи діагностики.

• Рожеві клітинки – відповідають середній високій претестовій імовірності ІХС 66-85%, для підтвердження діагнозу ІХС рекомендовані неінвазивні функціональні тести з візуалізацією.

• Темно-червоні клітинки – висока претестова імовірність ІХС – > 85%, передбачається, що у таких пацієнтів наявна стабільна ІХС. Вони потребують виключно стратифікації ризику.

Якщо больовий синдром не носить характеру стенокардії, то рекомендовані відповідні дослідження для виявлення інших причин болю у грудях, наприклад, за рахунок патології шлунково-кишкового тракту, органів дихання чи кістково-м’язевої системи (рис. 1). Разом із тим, ці пацієнти повинні дотримуватись режиму щодо модифікації факторів КВ ризику, базуючись на результатах, визначених за шкалою SCORE. (додаток зі SCORE) Хворі з підозрою на стабільну ІХС, у яких супутня патологія перешкоджає проведенню реваскуляризації, повинні лікуватись медикаментозно, за необхідності для верифікації діагнозу їм показані фармакологічні тести з візуалізацією міокарда. Пацієнти зі зниженою ФВ ЛШ – < 45% – і типовими нападами стенокардії мають високий ризик КВ ускладнень, тому вони потребують проведення інвазивної КГ без попереднього тестування (рис. 1).

У хворих з больовим синдромом, подібним до стенокардії, але низькою імовірністю ІХС – <15%, у першу чергу повинні бути виключені інші кардіологічні причини болю, при цьому пацієнти потребують обов’язкової модифікації факторів КВ ризику. Проте потреби у проведенні спеціальних неінвазивних тестів у таких випадках немає.

Пацієнти з повторними нападами болю у грудях, що виникають тільки у стані спокою, повинні бути обстежені щодо наявності вазоспастичної стенокардії з подальшим призначенням відповідного лікування. Хворі з середньою претестовою імовірністю захворювання – 15-85% – у подальшому потребують неінвазивного тестування. Якщо претестова імовірність >85%, діагноз ІХС ставиться на основі клінічних даних, і додаткове тестування не покращує точність діагностики. Проте, подальше обстеження може бути доцільним для стратифікації ризику, особливо, при недостатній ефективності медикаментозної терапії (рис. 1). Хворим з тяжкою стенокардією при низькій толерантності до фізичних навантажень та сукупністю клінічних ознак щодо високого ризику КВ ускладнень обстеження доцільно починати безпосередньо з інвазивної КГ. У таких випадках, показання до реваскуляризації можуть залежати від результату визначення фракційного резерву кровотоку – «fractional flow reserve» (ФРК).

Дуже висока негативна передбачувальна цінність КТ-ангіографії – якщо під час дослідження не виявляються стенози судин – дає підстави призначати таким пацієнтам медикаментозну терапію без подальшого додаткового обстеження. Це робить метод потенційно корисним, особливо за умови середньої низької претестової імовірності ІХС (15-65%) – рис. 2. Проте слід пам’ятати, що у випадках, коли індекс Agatston > 400, можлива гіпердіагностика стенотичних уражень судин. Крім того, доцільно вважати КТ-ангіографію неінформативною за наявності вираженої локальної чи дифузної кальцифікації, щоб уникнути помилкової оцінки просвіту артерії (рис. 2). Для досягнення оптимальних результатів необхідно ретельно дотримуватись існуючих професійних стандартів. З урахуванням вищесказаного, КТ-ангіографія може розглядатись, як альтернатива тестам щодо діагностики ішемії, особливо, у хворих з претестовою імовірністю ІХС < 50%.