17.5 Хірургічне втручання у пацієнтів, які проходять антитромбоцитарну терапію

Лікування пацієнтів, що приймають ПАТТ, які звернулися з приводу хірургічного втручання, залежить від терміновості, ризику утворення тромбів та кровотечі у кожного окремого пацієнта в кожному окремому випадку. ⁸⁷⁸ Більшість хірургічних процедур можна проводити при ПАТТ або при застосуванні тільки АСК з прийнятним рівнем ризику розвитку кровотечі. Для визначення групи ризику (кровотечі та тромбозу) пацієнта та обрання найкращої стратегії необхідна взаємодія фахівців різних галузей (кардіологів, анестезіологів, гематологів та хірургів). Дійсно, кровотечі, пов’язані з хірургічним втручанням, збільшують рівень смертності впродовж 30 днів та у віддаленому періоді. ⁵⁷³

Обсерваційні дані масштабного когортного дослідження (встановлення 124 844 BMS або DES) показують, що найсильнішими факторами ризику виникнення MACE після некардіологічного хірургічного втручання є неелективне хірургічне втручання, інфаркт міокарда в анамнезі впродовж найближчих 6 місяців після хірургічного втручання та тяжке серцеве захворювання.

Тоді як час проведення хірургічного втручання асоціювався з наявністю MACE впродовж перших 6 місяців після ПКВ, цей факт більше не мав значення через 6 місяців. ⁶⁶³ Слід зазначити, що тип стента (BMS або DES) не був пов’язаний з MACE після хірургічного втручання. Задля зниження ризику кровотечі та тромбозів слід відкладати рекомендовані, але необов’язкові некардіологічні хірургічні втручання до завершення повного курсу призначеної ПАТТ (найкраще через 6 місяців на фоні стабільної ІХС та через 1 рік на фоні ГКС), і це хірургічне втручання слід проводити без припинення застосування аспірину, якщо це можливо. Коротший термін ПАТТ може бути виправданий неможливістю відкласти хірургічне втручання.

При підготовці до хірургічних процедур в групі від високого до дуже високого ризику кровотечі рекомендується припинити застосування клопідогрелю за 5 днів до хірургічного втручання задля зниження ризику виникнення кровотечі та необхідності переливання крові, та одночасно продовжувати прийом АСК впродовж передопераційного періоду. ⁸⁷⁹ Прийом прасугрелю слід припинити за 7 днів до хірургічного втручання через його більш тривале та ефективне пригнічення утворення тромбів, в порівнянні з клопідогрелем.

Цікаво, що незважаючи на вищу частоту масивної кровотечі за шкалою TIMI (ВШ 4,73; 95% ДІ 1,9–11,8), переливання тромбоцитарної маси та повторні хірургічні обстеження з приводу кровотечі, прасугрель був пов’язаний з нижчим рівнем смертності після АКШ, ніж клопідогрель в невеликій підгрупі пацієнтів в дослідженні TRITON-TIMI 38 (2,3% в порівнянні з 8,7%, відповідно; середнє ВШ 0,26; P=0,025). ⁸⁸⁰ Більшість випадків АКШ були запланованими та проводилися після завершення підготовчих процедур, і зазвичай прийом досліджуваного препарату після АКШ відновлювався. В дослідженні PLATO у підгрупі пацієнтів, що проходили АКШ через 7 днів після останнього прийому досліджуваного препарату (3–5 днів), тікагрелор у порівнянні з клопідогрелем був також пов’язаний з нижчим рівнем загальної смертності (4,6% в порівнянні з 9,2%, відповідно; P=0,002) без підвищеного ризику кровотечі, пов’язаної з АКШ. ⁸⁸¹ Більш ніж в половині випадків АКШ проводили під час підготовчих процедур. Це пояснювало меншу кількість смертей, пов’язаних з кровотечею та інфекцією, так само як і меншою кількістю ішемічних ускладнень. Всього 37% пацієнтів не відновили прийом досліджуваного препарату впродовж 7 днів після припинення.

Таким чином, припинення прийому інгібіторів P2Y₁₂ не рекомендується в групах високого ризику, в яких продовжується ішемія, та високим анатомічним ризиком (наприклад, ураженням стовбура ЛКА або тяжким багатосудинним ураженням). Таким пацієнтам слід проходити АКШ, продовжуючи прийом інгібіторів P2Y₁₂, і в той же час приділяючи особливу увагу зменшенню ризику виникнення кровотечі. Може бути виправданим – хоча б у пацієнтів дуже високої групи ризику – утримання від застосування інгібіторів P2Y₁₂ перед хірургічним втручанням, навіть серед тих, у кого є активна ішемія, та приділити увагу перехідній стратегії (дивіться нижче). Слід повернутися до ПАТТ якомога швидше, включаючи навантажувальну дозу клопідогрелю, тікагрелору або прасугрелю (якщо можливо впродовж 24 годин після хірургічного втручання), тим не менш оптимальний час відновлення застосування лікарського засобу після хірургічного втручання з приводу АКШ залишається невизначеним.

Моніторинг лікування з аналізом безпосередньо біля ліжка хворого передбачали скоріше як опцію до протоколу переривання лікування, ніж застосування випадкового, специфічного періоду. Пригнічення тромбоцитів у відповідь на застосування клопідогрелю визначає кровотечу, пов’язану з АКШ, ⁸⁸² а стратегія, заснована на передопераційному дослідженні тромбоцитарної функції, для визначення часу проведення АКШ у пацієнтів, що приймали клопідогрель, призводить до скорочення часу очікування на ~ 50% у порівнянні з рекомендованим у поточних Рекомендаціях. ⁸⁸³ З цих причин оновлення рекомендацій Асоціації торакальних хірургів 2012 року передбачає, що відкладання антитромбоцитарної терапії на день чи два обґрунтоване для зниження ризику кровотечі та утворення тромбів у пацієнтів з ГКС. ⁸⁷⁹

У ситуаціях дуже високого ризику, таких як перший тиждень після встановлення стента, передбачається, що пацієнта протягом 5 днів перед хірургічним втручанням можливо слід переключити з клопідогрелю на антитромбоцитарний засіб з коротким періодом напіввиведення (наприклад, внутрішньовенні інгібітори ГП IIb/IIIa, тірофібан або ептифібатид) з припиненням вливання за 4 години до хірургічного втручання, ⁸⁸⁴ ґрунтуючись виключно на фармакодинамічних та фармакокінетичних дослідженнях на підтримку цього підходу.

У дослідженні «Перехідна антикоагуляція у пацієнтів, які потребують тимчасового переривання терапії варфарином при рекомендованих інвазивних процедурах або хірургічному втручанні» (BRIDGE) було досліджено застосування кангрелору (внутрішньовенного зворотно-діючого інгібітора P2Y₁₂ рецепторів тромбоцитів) порівнювалось з плацебо для переходу пацієнтів, які приймали тієнопіридин, до проведення АКШ. ⁸⁵⁴

Прийом пероральних інгібіторів P2Y₁₂ було припинено за 48 годин до АКШ. Кангрелор призвів до вищого рівня підтримки пригнічення тромбоцитів (основний очікуваний результат, P2Y₁₂ реагуючих одиниць <240; 98,8% (83/84) в порівнянні з 19,0% (16/84), відповідно; ВР 5,2; 95% ДІ 3,3–8,1; P<0,001). Перехід за допомогою продовження інфузій кангрелору не збільшив частоти масивних кровотеч перед хірургічним втручанням.

Заміна ПАТТ НМГ чи НФГ. ⁸⁸⁵ При хірургічних процедурах в групах від низького до помірного ризику кровотечі хірургам слід відмовитися від операції при продовженні ПАТТ.

Можна зробити висновок, що клопідогрель після АКШ виявляється безпечним та ефективним відповідно до найновішого мета-аналізу п’яти рандомізованих досліджень та шести неекспериментальних досліджень, які включали 25 728 пацієнтів, що приймали клопідогрель додатково до АСК замість прийому тільки АСК, який показав краще раннє розкриття венозного трансплантату (ВР 0,59; 95% ДІ 0,43–0,82; P=0,02) та нижчий рівень внутрішньолікарняної смертності впродовж 30 днів (0,8% в порівнянні з 1,9%; P<0,0001). ⁸⁸⁶ Покращення рівня смертності після АКШ у дослідженнях PLATO та TRITON-TIMI 38 передбачає, що тікагрелор та прасугрель можна знову починати приймати після АКШ; однак свідчення обмежені лише однією третиною пацієнтів, які відновили прийом тікагрелору у PLATO і відсутністю рандомізованого оцінювання. ⁸⁸¹

Пацієнти з гіперчутливістю до ацетилсаліцилової кислоти. Можна провести процедуру швидкої десенсибілізації пацієнтам з гіперчутливістю до АСК, яким необхідна терапія цим препаратом. ⁸⁹⁸ Клопідогрель в дозі 75 мг на добу є відповідною альтернативою для пацієнтів з непереносимістю або алергією на АСК при довготривалому лікуванні. ⁸⁹⁹ Альтернативно у випадку непереносимості аспірину можна віддати перевагу новітньому інгібітору P2Y₁₂ (прасугрелю або тікогрелору) над клопідогрелем, як єдиній антитромбоцитарній терапії обмеженого терміну застосування (від 1 до 6 місяців) після ПКВ.

Тромбоцитопенія, спричинена гепарином. У пацієнтів з тромбоцитопенією, спричиненою гепарином, не слід застосовувати ані НФГ, ані НМГ внаслідок міркувань щодо перехресної реактивності. В такому випадку бівалірудин буде найкращим варіантом антикоагулянта; іншими альтернативами є аргатробан, хірудин, лепірудин та данапароїд.

Таблиця 60. Загальні рекомендації щодо антитробоцитарної терапії

Рекомендації	Клас а	Рівень b	Посилання с
У пацієнтів з кровотечею кишково-шлункового тракту або виразковою хворобою в анамнезі рекомендується застосовувати інгібітори протонного насоса в комбінації з ПАТТ, та відповідно у пацієнтів з іншими різноманітними факторами ризику (наприклад, інфікування Helicobacter pylori, вік ≥ 65 років, а також одночасне застосування антикоагулянтів, стероїдних або нестероїдних протизапальних засобів)	І	А	900, 901
Клопідогрель в дозі 75 мг на добу визначений як альтернативний засіб у випадку непереносимості АСК пацієнтами зі стабільною ІХС.	I	В	899
Дослідження тромбоцитарної функції або генетичне тестування може прийматися до уваги в особливих випадках підвищеного ризику (наприклад, наявність тромбозу стента в анамнезі; пов’язані проблеми; підозри щодо резистентності; високий ризик кровотечі).	IIb	С
Регулярне дослідження функції тромбоцитів або генетичне тестування (щодо клопідогрелю та АСК) задля коригування антитромбоцитарної терапії перед та після рекомендованого стентування не рекомендується	III	А	778, 892
Переривання лікування
Не рекомендується переривати антитромбоцитарну терапію раніше рекомендованого терміну	I	С
Пацієнтам, що приймають інгібітори P2Y12, яким потрібно не невідкладне значне хірургічне втручання (включаючи АКШ) слід врахувати те, що хірургічне втручання слід відкласти щонайменше на 5 днів після припинення прийому тікагрелору або клопідогрелю, та на 7 днів після застосування прасугрелю, якщо є клінічна можливість, та за виключенням пацієнтів групи високого ризику виникнення ішемічних ускладнень.	IIа	С
Слід прийняти до уваги схему прийому клопідогрелю після АКШ через те, що він вважається безпечним	IIа	С
Слід прийняти до уваги схему прийому тікагрелору або прасугрелю АКШ через те, що він вважається безпечним	IIа	С
Дослідження тромбоцитарної функції слід застосовувати для переривання антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, що проходять хірургічне втручання з приводу АКШ	IIа	С

^a Клас рекомендації

^b Рівень свідчень

^c Посилання

АСК=ацетилсаліцилова кислота; АКШ=аортокоронарне шунтування; ПАТТ=подвійна антитромбоцитарна терапія.