17.4 Порушення функції нирок

Порушення функції нирок присутнє у 30–40% пацієнтів з ІХС, а ступінь тяжкості ХЗН сильно пов’язаний з ризиком несприятливих внутрішньолікарняних наслідків. Знижені клінічні результати пацієнтів з ХЗН імовірно пояснюються більшою частотою серцево-судинних захворювань в них в анамнезі, більш поширеним тромбозом артерій, більш тяжким проявом ГКС, більш низьким показником реваскуляризації та невикористанням в повній мірі обґрунтованої терапії з можливим передозуванням медикаментами у пацієнтів, чий метаболізм та виведення препаратів залежать від функції нирок.

Кліренс креатиніну слід розрахувати за формулою Кокрофта-Гольта, щоб дотриматися інструкції із застосування лікарського засобу та уникнути передозування антитромболітиками – часта ситуація у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю – що призводить до підвищення ризику кровотечі. ^875, 876 У пацієнтів, що звернулися з приводу невідкладної ПКВ, зазвичай перша доза антитромболітичних препаратів не збільшує ризику кровотечі у випадку ХЗН.

Повторні інфузії або введення антикоагулянтів можуть призвести до накопичення препарату та збільшення ризику кровотечі. Відповідно, при відсутності протипоказань, пацієнти з ХЗН мають отримувати таку саму першочергову терапію, як і інші пацієнти. Відповідно, підбір дозування з урахуванням функції нирок має велике значення і можливо знадобиться надати перевагу особливим антитромболітичним засобам (Таблиця 59).

Це важливо задля мінімізації ризику розвитку контраст-індукованої нефропатії (КІН), щоб забезпечити відповідну гідратацію під час та після первинного ПКВ, та задля обмеження дози контрастної речовини (дивіться розділ 11.4).

Порушення функції нирок було одним з кількох критеріїв ризику, який слід було прийняти до уваги в дослідженні PLATO і виключати тільки пацієнтів з нирковою недостатністю термінальної стадії, яка потребує гемодіалізу. Пацієнти з ХЗН (21%) отримали надзвичайний ефект від тікагрелору з 23% відносним зниженням ризику (ВЗР) для основного ішемічного показника (у порівнянні з незначно нижчим на 10% показником у пацієнтів без ХЗН), і навіть більш вираженим 4% абсолютним та 28% відносним зниженням ризику загальної смертності. ⁸⁷⁷

Таблиця 59. Індивідуальний підбір дозування антитромботичних засобів для пацієнтів з ХЗН

	Рекомендації
АСК	Підбір дозування відсутній
Клопідогрель	Підбір дозування відсутній
Прасугрель	Підбір дозування відсутній. Досвід індивідуального підбору дозування при термінальній стадії захворювання нирок / діалізі відсутній.
Тікагрелор	Підбір дозування відсутній. Досвід індивідуального підбору дозування при термінальній стадії захворювання нирок / діалізі відсутній.
Еноксапарин	Індивідуальний підбір дозування при внутрішньовенному застосуванні, зокрема при ПКВ, не потрібний. Підбір дозування при підшкірних ін’єкціях у пацієнтів з кліренсом креатиніну <30 мл/хв: половина дози.
Нефракціонований гепарин	Індивідуальний підбір дозування при болюсному введенні відсутній
Фондапаринукс	У пацієнтів з помірною нирковою недостатністю (ШКФ 30–59 мл/хв) дозування знижується з 2,5 мг до 1,5 мг підшкірно один раз на добу. Протипоказаний для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (ШКФ <30 мл/хв).
Бівалірудин	У пацієнтів з помірною нирковою недостатністю (ШКФ 30–59 мл/хв) слід знизити дозування першого введення до 1,4 мг/кг/год для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (ШКФ <30 мл/хв) бівалірудин не показаний. При болюсному введенні зниження дози не потрібне
Абциксімаб	Особливих рекомендацій немає. Слід приділити особливу увагу ризику кровотечі.
Ептіфібатид	У пацієнтів з помірною нирковою недостатністю (ШКФ 30–59 мл/хв) вводиться болюсно внутрішньовенно в дозі 180 мкг; при продовженні подальшої терапії – інфузія в дозі 1,0 мкг/кг/хв для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (ШКФ <30 мл/хв) ептіфібатид протипоказаний
Тірофібан	Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (ШКФ <30 мл/хв) дозування при інфузії має бути зменшене на 50% (0,05 мкг/кг/хв).

АСК=ацетилсаліцилова кислота; ХЗН=хронічне захворювання нирок; ШКФ=швидкість клубочкової фільтрації; ПКВ=перкутанне коронарне втручання.