17.3 Тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії після чкв

В базових дослідженнях, які оцінювали DES раннього покоління, тривалість ПАТТ становила 2–3 місяці для стента, вкритого сиролімусом, та 6 місяців – для стента, вкритого паклітакселем. Внаслідок міркувань щодо більшого ризику тромбозу стента та побічних ішемічних ускладнень ⁶⁵¹ деякі протоколи рекомендують проводити ПАТТ впродовж 1 року або довше після встановлення DES. ⁷⁷⁹ Докладний аналіз порівняння DES раннього покоління з BMS підтвердив відсутність нових відомостей щодо безпеки з подібними показниками смертності та інфаркту міокарда під час довготривалого подальшого спостереження пацієнтів після закінчення дослідження впродовж наступних 5 років з нерівномірною тривалістю ПАТТ з коливаннями від 2 місяців до 1 року. ^{124, 649, 650} Оскільки частіше спостерігався дуже пізній тромбоз стента, це нечасте ускладнення було нівельоване дещо нижчою частотою виникнення раннього тромбозу стента та низьким ризиком інфаркту міокарда, пов’язаного з повторною реваскуляризацією. Останнім часом DES нового покоління продемонстрував характеристики безпеки, подібні чи навіть ліпші за BMS, включаючи ризик дуже пізнього тромбозу стента. ^{125, 129–132}

Наразі доступні відомості, які не підтримують продовження ПАТТ понад 1 рік після встановлення DES. В рандомізованому дослідженні під назвою ZEST-LATE/REAL-LATE (Zotarolimus-Eluting Stent, Sirolimus-Eluting Stent, or PacliTaxel-Eluting Stent Implantation for Coronary Lesions – Late Coronary Arterial Thrombotic Events/REAL-world Patients Treated with Drug-Eluting Stent Implantation and Late Coronary Arterial Thrombotic Events) стабільним пацієнтам через 1 рік після встановлення DES призначали продовжувати прийом клопідогрелю з АСК або тільки АСК. ⁸⁷¹ Після завершення періоду спостереження (що становив в середньому 19 місяців) було виявлено незначне підвищення частоти інфаркту міокарда, інсульту та рівня смертності серед пацієнтів, які продовжували лікування клопідогрелем на відміну від тих, хто припинив приймати клопідогрель через 1 рік після встановлення стента.

Кілька рандомізованих досліджень, включаючи EXCELLENT (Efficacy of Xience/Promus Vs. Cypher in rEducing Late Loss After stenting), ⁸⁰³ RESET (Real Safety and Efficacy of a 3-month Dual Antiplatelet Therapy Following Zotarolimus-eluting Stents Implantation), ⁸⁰⁵ OPTIMIZE (Optimized Duration of Clopidogrel Therapy Following Treatment With the Zotarolimus-Eluting Stent in Real-WorldClinicalPractice) ⁸⁰⁴ та PRODIGY (PROlonging Dual Antiplatelet Treatment In Patients With Coronary Artery Disease After Graded Stent-induced Intimal Hyperplasia studY), ⁷⁹⁹ порівняли короткотривалу (3–6 місяців) ПАТТ з подовженою (12–24 місяці), та відповідно продемонстрували недостатню ефективність відносно впливу на ішемію при вищому ризику кровотечі.

Останні відомості мета-аналізу порівняння ПАТТ короткої та пролонгованої (понад 12 місяців) тривалості привели до висновку, що продовження ПАТТ понад 6 місяців збільшує ризик кровотечі без зменшення показника ішемічних ускладнень. ⁸⁰² Слід зазначити, що жодне з цих досліджень не проводилося з урахуванням очікуваних результатів щодо ішемії; всі вони були відкритими та відрізнялися за часом між стентуванням та рандомізацією. Тому оцінити якість отриманих доказів важко, і ці висновки потребують підтвердження подальшими широкомасштабними дослідженнями, в тому числі дослідження інтракоронарного стентування та антитромбоцитарної терапії: безпека та ефективність 6-місячної ПАТТ після встановлення стента, що виділяє лікарський засіб (ISAR-SAFE; NCT00661206) та DAPT (NCT00977938).

З огляду на добре вивчені ризики кровотечі, пов’язані з ПАТТ тривалістю більше 12 місяців, та недостатністю доказів щодо ефективності попередження ішемічних ускладнень, звичайна ПАТТ понад 6 місяців після встановлення DES нового покоління при стабільній ІХС не може бути рекомендована через доступні наразі відомості.

Відомості спостереження стентів нового покоління, вкритих зотаролімусом та еверолімусом передбачають, що навіть менш тривала ПАТТ може бути достатньою. ^872, 873 У дослідженні OPTIMIZE було визначено не меншу клінічну ефективність ПАТТ впродовж 3 місяців в порівнянні з такою ж терапією впродовж 12 місяців у пацієнтів, що пройшли ПКВ із встановленням стента, вкритого зотаролімусом. ⁸⁰⁴

Загальний показник небажаних явищ не відрізнявся при короткостроковій та тривалій ПАТТ (6,0% в порівнянні з 5,8%, відповідно; різниця ризиків, 0,17; 95% ДІ 21,52–1,86). Показники кровотеч, значних чи будь-яких інших, значно не відрізнялися. Через невелику кількість достовірних відомостей про 3-місячну (або менш тривалу) ПАТТ після встановлення DES нового покоління, ця схема має залишатися першочерговою для пацієнтів групи високого ризику кровотечі або тих, кому потрібні пероральні антикоагулянти.

Для пацієнтів з високим ризиком ГСК, у яких відбувається реваскуляризація міокарда, ПАТТ рекомендується застосовувати впродовж 1 року незалежно від типу стента. Ця рекомендація ґрунтується на ранньому дослідженні CURE, – яке продемонструвало послідовне підвищення ефективності ПАТТ у порівнянні з АСК впродовж всього періоду спостереження після завершення дослідження, – а також результатах більш сучасних досліджень TRITON-TIMI 38 та PLATO, котрі показали послідовне збільшення ефективності ПАТТ з використанням нових більш потужних блокаторів рецептора P2Y₁₂.

Після стентування при ГКС, зокрема STEMI, продовжена ПАТТ знижує ризик тромбозу стента, повторного інфаркту та смертності внаслідок серцево-судинних захворювань, ⁸²⁵ а більш потужні схеми ПАТТ пов’язані з найбільшим клінічним ефектом після ГКС будь-якого типу. ⁸³⁰ Важливо поінформувати пацієнтів та їх лікарів про необхідність уникати передчасного припинення ПАТТ.

Підсумовуючи викладене можна зробити висновок, що ПАТТ рекомендується застосовувати щонайменше впродовж 1 місяця після встановлення BMS на фоні стабільної ІХС, ⁸⁶ впродовж 6 місяців після встановлення DES нового покоління на фоні стабільної ІХС, ⁸⁶ та до 1 року у пацієнтів після ГКС, незалежно від стратегії реваскуляризації.¹⁸⁰