13.7 Некардіологічне хірургічне втручання на судинах у пацієнтів з супутнім захворюванням коронарної артерії

Пацієнти із запланованим некардіологічним хірургічним втручання знаходяться в групі підвищеного ризику кардіоваскулярних ускладнень та смертності через високу поширеність першопричинної сиптоматичної або безсимптомної ІХС. ^451, 459 Результати найбільшого РКД продемонстрували, що серед 510 пацієнтів, рандомізованих в групу профілактичної реваскуляризації міокарда (як за допомогою ПКВ, так і АКШ) та групу лише медикаментозної терапії, не було виявлено переваги стосовно частоти виникнення периопераційного інфаркту міокарда, рівнем ранньої чи пізньої смертності перед хірургічним втручанням на магістральних судинах. ⁴⁶⁰ У пацієнтів, включених до дослідження, була збережена функція ЛШ та спостерігалась стабільна ІХС. В РКД з участю 208 пацієнтів з помірним або високим серцевим ризиком, у яких було заплановане хірургічне втручання на магістральних судинах, повідомлялось про подібні результати: пацієнти, які проходили систематичну передопераційну коронарну ангіографію та реваскуляризацію, мали подібний результат у лікувальному закладі, але меншу ймовірність серцево-судинних ускладнень впродовж 4 років, ніж при селективній стратегії. ⁴⁶¹ Загалом, окремі пацієнти групи високого ризику можуть мати переваги при етапній або супутній реваскуляризації міокарда з варіантами від одно-етапного хірургічного підходу до комбінованого ПКВ та периферичного ендоваскулярного відновлення або «гібридних» процедур.

РКД з участю пацієнтів групи високого ризику, когортні дослідження та мета-аналізи надають докази того, що у пацієнтів, які проходять некардіологічне хірургічне втручання на судинах з високим ризиком або ендоваскулярні процедури, рівень смертності внаслідок кардіологічних причин та частота інфаркту міокарда нижчі в порівнянні з пацієнтами, що проходять медикаментозну терапію, в тому числі статинами. ⁴⁵⁸ Загалом, периопераційні кардіоваскулярні ускладнення часто зустрічаються у пацієнтів із ЗПА, пов’язаним з ІХС, і призводять до значної летальності після некардіологічного хірургічного втручання на судинах. Всім пацієнтам необхідний передопераційний скринінг для визначення наявних та майбутніх ризиків з особливою увагою до відомої ІХС, факторів ризику ІХС та функціональної здатності. ^451, 462

Таблиця 46. Лікування пацієнтів з пов’язаною ІХС та ЗПА

Рекомендації	Клас а	Рівень b	Посилання с
Пацієнтам з ГКС рекомендовано відкласти хірургічне втручання на судинах і спочатку лікувати ІХС, крім випадків, коли хірургічне втручання на судинах не можна відкладати через захворювання, яке загрожує життю або втраті кінцівки.	І	С
Вибір між АКШ та ПКВ слід робити згідно загальних рекомендацій щодо реваскуляризації, беручи до уваги особливості ІХС, супутні захворювання та клінічну картину.	І	С
Слід розглядати необхідність проведення профілактичної реваскуляризації міокарда перед хірургічним втручання на судинах з високим ризиком у стабільних пацієнтів, якщо вони мають додаткові ознаки екстенсивної ішемії або належать до групи високого ризику. d	IIb	В	461, 462

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання

d Високий серцевий ризик (зареєстрований серцевий ризик часто становить >5%): 1) хірургічне втручання на аорті та інших магістральних судинах; 2) хірургічне втручання на периферичних судинах. ⁴⁶²

ГКС=гострий коронарний синдром; АКШ=аорто-коронарне шунтування; ІХС=ішемічна хвороба серця; ЗПА=захворювання периферичних артерій; ПКВ=перкутанне коронарне втручання.