13.5 Реваскуляризація у пацієнтів, яким необхідне втручання на клапанному апараті серця

Первинні показання до втручання на клапанному апараті серця. Загалом у 40% пацієнтів з вадами клапанів серця спостерігається супутня ІХС. Рекомендується проводити коронарну ангіографію всім пацієнтам з вадами клапанів серця при необхідності хірургічного втручання на клапані, за винятком пацієнтів молодого віку (чоловіки віком <40 років та жінки в передменопаузальний період) без факторів ризику ІХС або якщо ризики при ангіографії переважають користь (наприклад, у випадках розшаровуючої аневризми аорти, значних вегетацій аорти попереду гирла коронарної артерії або оклюзійного тромбозу протезу, що призводить до нестабільного гемодинамічного стану). ⁴¹¹ У пацієнтів, що проходять протезування аортального клапана (ПАК), які також страждають на виражену ІХС, комбінація АКШ з хірургічним втручанням на аортальному клапані зменшує частоту периопераційного ІМ, рівень периопераційної смертності, пізньої летальності та частоту ускладнень, в порівнянні з пацієнтами, які не проходили одночасного АКШ. ^412–415 Тим не менш, ця комбінована операція несе підвищений ризик летальності в порівнянні з проведенням лише протезування аортального клапана. В сучасному аналізі масштабної вибірки більший ризик комбінованої операції, ніж при протезуванні аортального клапана, був пов’язаний з попередньою наявністю ішемічного ураження міокарда та супутніми захворюваннями. ⁴¹⁹У пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями кардіологи можуть зробити вибір на користь транскатетерного втручання на клапані.

Коментар робочої групи: транкатетерная імплантація в Україні проводяться (на період 2014-15 рр) в одиничних випадках. Тому на сьогоднішній день рекомендація по системний транскатетерна імплантації аортального клапана неможлива. Однак, кардіолог і кардіохірург повинен розуміти, що існує альтрнатівний спосіб заміни клапана, інформувати про це пацієнта та його родичів.

Однак, систематичний огляд обсерваційних досліджень показав відсутність значного впливу ІХС на пацієнтів, що проходять транскатетерну імплантацію аортального клапану (ТІАК), ⁴²⁰ в останньому одноцентровому дослідженні було продемонстровано підвищений ризик розвитку небажаних серцево-судинних явищ у пацієнтів з прогресуючою ІХС (оцінка за шкалою SYNTAX >22 балів). ⁴²¹ ПКВ у пацієнтів з ІХС, що проходять ТІАК, не виявило в короткотривалому проміжку підвищення ризику смертності, інфаркту міокарда або інсульту в порівнянні з пацієнтами, які проходили тільки ТІАК; тим не менш, цей вплив в довгостроковій перспективі добре не вивчений. ^422–425 Вибір уражень для лікування за допомогою ПКВ зазвичай ґрунтується на клінічній картині та результатах ангіографії, оскільки функціональні методи визначення ішемії не достовірні для пацієнтів зі стенозом аортального клапана в тяжкій формі. ^{422, 423, 426–428} Наразі немає остаточних висновків щодо того, чи варто проводити ПКВ як стадію втручання, чи здійснювати цю процедуру одноетапно, а приймати рішення слід на індивідуальній основі відповідно до основних клінічних проблем, ниркової недостатності та загального фону ІХС. Опубліковані відомості щодо ПКВ та перкутанної реконструкції мітрального клапана наразі обмежуються звітами про окремі випадки. ^{422, 424, 425, 428, 429} Опублікований досвід ПКВ та перкутанної реконструкції мітрального клапана наразі обмежений окремими звітами.

До альтернативних методів лікування пацієнтів з високим ризиком також відносяться «гібридні» процедури, до складу яких входить комбінація планового хірургічного втручання з приводу заміни клапана з плановим ПКВ з приводу реваскуляризації міокарда. Однак, наразі відомості щодо «гібридних» процедур втручання на клапані/ПКВ дуже обмежені, зводяться до описів окремих клінічних випадків та невеликих серій випадків. Індивідуальний план лікування у випадках таких складних пацієнтів має бути сформульованим Командою кардіохірургів.

Первинні показання до коронарної реваскуляризації. Багато пацієнтів з ІХС та погіршенням функції ЛШ страждають на вторинну недостатність мітрального клапана. Дані обсерваційного дослідження STICH свідчать про те, що у пацієнтів з дисфункцією ЛШ (ФВЛШ ≤35%) та мітральною недостатністю від помірного до тяжкого ступеня реконструкція мітрального клапана в комбінації з АКШ веде до кращої виживаності, ніж проведення тільки АКШ. ⁴³¹ Аналогічним чином у пацієнтів, що проходять АКШ з основною клінічною проблемою ІХС, слід замінити аортальні клапани з помірним стенозом. ⁴¹¹ Прийняття рішення Командою кардіохірургів необхідне в кожному окремому випадку у пацієнтів з показаннями до ПКВ та аномалією клапана від помірного до тяжкого ступеня.

Таблиця 42. Рекомендації щодо комбінації втручань на клапані та коронарних судинах

Рекомендації	Клас а	Рівень b	Посилання с
Напрямки діагностики
Перед хірургічним втручанням на клапані коронарна ангіографія рекомендована пацієнтам з тяжкою вадою клапана серця та при наявності будь-якої з таких ознак: ІХС в анамнезі Підозри на ішемію міокарда Систолічна дисфункція ЛШ Чоловіки віком старше 40 років та жінки в постменопаузальний період ≥ 1 фактора ризику серцево-судинних ускладнень при ІХС	І	C	-
Коронарна ангіографія рекомендована для оцінки вторинної мітральної недостатності	І	C	-
Перед хірургічним втручанням на клапані слід прийняти до уваги результати КТ-ангіографії у пацієнтів з тяжкою вадою клапана серця та низькою ймовірністю розвитку ІХС або у тих, кому технічно неможливо провести звичайну коронарну ангіографію чи в кого присутній високий ризик	IIa	С	-
Первинне втручання на клапані та коронарна реваскуляризація
АКШ рекомендоване пацієнтам з первинними показаннями до аортального / мітрального хірургічного втручання та діаметром стенозу коронарної артерії >70% великої епікардіальної судини	І	C	-
Слід розглядати АКШ для пацієнтів з первинними показаннями до аортального / мітрального хірургічного втручання та діаметром стенозу коронарної артерії 50–70% великої епікардіальної судини	IIa	C	-
Слід розглядати ПКВ для пацієнтів з первинним показанням до проведення транскатетерної імплантації аортального клапана (ТІАК) та діаметром стенозу коронарної артерії >70% великої епікардіальної судини	IIa	C	-
Слід розглядати ПКВ для пацієнтів з первинними показаннями до проведення ТІАК та діаметром стенозу коронарної артерії >70% в проксимальних сегментах	IIa	C	-
Первинна реваскуляризація та некоронарне втручання
Хірургічне втручання на мітральному клапані показане пацієнтам, що проходять АКШ, з тяжкою вадою мітрального клапана та ФВЛШ >30%	І	С	-
Хірургічне втручання на мітральному клапані слід розглядати для пацієнтів, що проходять АКШ, з помірною вадою мітрального клапана для полегшення симптомів	IIa	В	432
Слід розглядати реконструктивну операцію у пацієнтів з вадою мітрального клапана від середнього до тяжкого ступеня з первинним показанням до проведення АКШ та ФВЛШ ≤ 35%.	IIa	В	431
Слід прийняти до уваги результати електрокардіограми під навантаженням у пацієнтів з первинним показанням до проведення АКШ та помірною вадою мітрального клапана для визначення стадії ІХС та вади.	IIa	С	-
Можливість виконання хірургічного втручання на аортальному клапані слід розглядати у пацієнтів з первинними показаннями до АКШ та помірним аортальним стенозом (визначається площею клапана 1,0–1,5 см2 [від 0,6 см2/м2 до 0,9 см2/м2 площі поверхні тіла] або середнім аортальним градієнтом 25–40 мм рт. ст. при наявності нормального кровотоку)	IIa	С	-

^a Клас рекомендацій

^b Рівень доказовості

^c Посилання.

АКШ=аортокоронарне шунтування; ІХС=ішемічна хвороба серця; КТ=комп’ютерна томографія; ЛШ=лівий шлуночок; ФВЛШ=фракція викиду лівого шлуночка; ПКВ=перкутанне коронарне втручання;