- •Державний експертний центр моз України є членом
- •1.Перелік скорочень
- •2. Передмова
- •3. Вступ
- •4. Визначення і патофізіологія
- •5. Епідеміологія
- •6. Перебіг та прогноз захворювання
- •7. Діагностика стабільної іхс
- •7.1 Клінічні симптоми
- •7.2 Неінвазивні кардіологічні дослідження
- •7.3 Алгоритм ведення хворого з підозрою на іхс (три «кроки»)
- •7.4 Стрес-тести для діагностики ішемії міокарда
- •7.5 Неінвазивні методи для оцінки коронарної анатомії
- •7.6 Інвазивна коронарографія (ікг)
- •8. Стратифікація ризику кардіоваскулярних подій
- •9. Діагностичні заходи у безсимптомних осіб з підозрою на іхс
- •10. Ведення хворих з підтвердженою іхс
- •11. Особливі діагностичні випадки: стенокардія з «нормальними» коронарними артеріями
- •11.1 Мікроваскулярна стенокардія
- •11.2 Вазоспастична стенокардія
- •12. Модифікація способу життя та фармакотерапія іхс
- •12.1 Модифікація способу життя і контроль факторів ризику
- •12.2 Навчання пацієнта зі стабільною іхс
- •12.3 Фармакотерапія пацієнтів з стабільною іхс
- •12.4 Лікування окремих форм стабільної іхс
- •13. Реваскуляризація міокарда
- •13.1 Реваскуляризація при стабільній ішемічній хворобі серця
- •13.2 Реваскулярізація у пацієнтів з цукровим діабетом
- •13.3 Реваскуляризація у хворих з хронічним захворюванням нирок
- •13.4 Профілактика контраст-індукованої нефропатії
- •13.5 Реваскуляризація у пацієнтів, яким необхідне втручання на клапанному апараті серця
- •13.6 Супутнє ураження сонної та периферичних артерій
- •13.7 Некардіологічне хірургічне втручання на судинах у пацієнтів з супутнім захворюванням коронарної артерії
- •13.8 Повторна реваскуляризація та «гібридні» процедури
- •13.9 Гострі ускладнення перкутанного коронарного втручання
- •14. Аспекти процедури аортокоронарного шунтування
- •15. Процедурні аспекти перкутанного коронарного втручання
- •16. Додаткові інвазивні діагностичні дослідження
- •17. Черезшкірне коронарне втручання при стабільній ішемічній хворобі серця
- •17.1 Антитромбоцитарна терапія при чкв у хворих зі стабільною іхс
- •17.2 Антикоагулянтна терапія
- •17.3 Тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії після чкв
- •17.4 Порушення функції нирок
- •17.5 Хірургічне втручання у пацієнтів, які проходять антитромбоцитарну терапію
- •18. Рефрактерна стенокардія
- •19. Первинна медична допомога
- •20. Список літератури
13.4 Профілактика контраст-індукованої нефропатії
Особливо, якщо швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить <40 мл/хв./1,73 м2, всі пацієнти з ХЗН, які проходять діагностичну катетеризацію, повинні проходити профілактичну гідратацію фізіологічним сольовим розчином приблизно за 12 годин до ангіографії протягом принаймні 24 годин для зниження ризику контраст-індукованої нефропатії (КІН). 384, 385 Виявлено, що введення високих доз статину перед діагностичною катетеризацією зменшує частоту КІН, і повинно розглядатися в якості додаткового запобіжного заходу у хворих без протипоказань. 386Антиоксидант аскорбінова кислота досліджувався в якості препарату для перорального і внутрішньовенного застосування з метою запобігання розвитку КІН. Недавній мета-аналіз дев’яти РКД, що включали 1536 пацієнтів, виявив нижчий ризик розвитку КІН серед пацієнтів з ХЗН, які отримували аскорбінову кислоту, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо або альтернативне лікування (9,6% проти 16.8%, відповідно; ВР=0,67 ; 95% ДІ 0,47 до 0,97; Р=0,034) 387, проте необхідно отримати більше доказів для надання певних рекомендацій щодо застосування цього препарату з вказаною метою. Хоча виконання діагностичних та інтервенційних процедур окремо зменшує використання контрастних речовин, ризик атероемболічного захворювання нирок збільшується пропорційно кількості катетеризацій. Таким чином, у пацієнтів із ХЗН з дифузним атеросклерозом можна розглядати один інвазивний підхід (діагностична ангіографія з подальшим ПКВ), але тільки якщо об’єм контрастної речовини можна буде підтримувати на рівні 4 мл/кг. Ризик КІН значно зростає, коли відношення загального обсягу контрастної речовини до ШКФ перевищує 3,7:1. 388, 389 Для пацієнтів, які перенесли АКШ, ефективність фармакологічних профілактичних заходів, таких як застосування клонідину, фенолдопаму, натрійуретичних пептидів, N-ацетилцистеїну або елективного передопераційного гемодіалізу, залишається недоведеною.
Таблиця 40. Рекомендації для пацієнтів з помірною або тяжкою хронічною нирковою недостатністю
Рекомендації |
Клас а |
Рівень b |
Посилання с |
Слід надавати перевагу АКШ перед ПКВ у хворих з багатосудинною ІХС і симптомами/ішемією, якщо профіль хірургічного ризику є прийнятним, і прогнозована тривалість життя перевищує 1 рік. |
IIа |
В |
25, 382, 390–392 |
Слід надавати перевагу ПКВ перед АКШ у хворих з багатосудинною ІХС і симптомами/ішемією, якщо профіль хірургічного ризику є високим, і прогнозована тривалість життя не перевищує 1 рік. |
IIа |
В |
390, 391 |
Слід розглядати відтермінування АКШ після коронарної ангіографії, поки дія контрастної речовини на функцію нирок не ослабне. |
IIа |
В |
393–395 |
Рекомендується АКШ без використання апарата штучного кровообігу ніж АКШ з використанням апарата штучного кровообігу |
IIb |
В |
396 |
Рекомендується використовувати елютінг-стенти нового покоління замість непокритих металевих стентів. |
I |
В |
375, 376 |
a Клас рекомендацій.
b Рівень доказовості.
c Посилання.
АКШ=аортокоронарне шунтування; ІХС=ішемічна хвороба серця; ХЗН=хронічне захворювання нирок ПКВ=перкутанне коронарне втручання.
Таблиця 41. Рекомендації щодо профілактики контраст-індукованої нефропатії
Рекомендації |
Доза |
Клас а |
Рівень b |
Посилання с |
Хворі, яким проводять коронарну ангіографію або МДКТ |
||||
Хворі повинні бути оцінені на наявність ризику контраст-індукованої гострої ниркової недостатності. |
|
IIа |
C |
|
Хворі з помірною або тяжкою ХЗН |
||||
Рекомендується гідратація ізотонічним сольовим розчином. d |
|
І |
А |
384, 385, 397 |
Рекомендується використання низько- або ізо-осмотичних контрастних речовин. |
< 350 мл або <4 мл/кг або співвідношення загального об’єму контрастної речовини / ШКФ <3,4. |
І |
А |
398–400 |
Необхідно розглянути короткострокове використання високих доз статинів. |
Розувастатин 40/20 мг або аторвастатин 80 мг або симвастатин 80 мг. |
IIa |
А |
386, 401 |
Рекомендується надати перевагу ізо-осмотичній контрастній речовині, а не низько-осмотичній контрастній речовині. |
|
IIa |
A |
398, 399, 402 |
Рекомендується звести до мінімуму об’єм контрастної речовини. |
|
IIa |
B |
388, 389 |
Рекомендується розглянути можливість використання фуросеміду з узгодженою гідратацією в порівнянні зі стандартною гідратацією у хворих з дуже високим ризиком КІН або в тих випадках, коли неможливо провести профілактичну гідратацію перед процедурою. |
Початкове введення 250 мл внутрішньовенного болюса фізіологічного розчину протягом 30 хв (знижується до 150 мл у випадку дисфункції ЛШ) з наступним введенням внутрішньовенного болюса (0,25–0,5 мг/кг) фуросеміду. Швидкість гідратаційної інфузії повинна бути скоригована для заміни діурезу пацієнта. Коли швидкість діурезу становить >300 мл/год, пацієнтам проводять коронарну процедуру. Заміна рідини підтримується під час процедури і протягом 4 годин після її закінчення. |
IIb |
A |
403, 404 |
Не рекомендується введення N-ацетилцистеїну замість стандартної гідратаційної терапії |
|
III |
A |
405 |
Не рекомендується введення 0,84% бікарбонату натрію замість стандартної гідратаційної терапії |
|
III |
A |
384, 406 |
Тяжка ХЗН |
||||
Рекомендується розглянути можливість профілактичної гемофільтрації за 6 годин до складного ПКВ |
Коефіцієнт заміщення рідини 1000 мл/год без негативної втрати і гідратація протягом 24 годин після процедури. |
ІІb |
A |
407–409 |
Не рекомендується використовувати ниркову замісну терапію в якості профілактичного заходу. |
|
ІІІ |
A |
409, 410 |
a Клас рекомендацій.
b Рівень доказовості.
c Посилання.
d Особливо у пацієнтів з ШКФ 40 мл/хв./1,73 м2
ГНН=гостра ниркова недостатність; КІН=контраст-індукована нефропатія; ХЗН=хронічне захворювання нирок; ШКФ=швидкість клубочкової фільтрації; ЛШ=лівий шлуночок; МДКТ=мультидетекторна комп’ютерна томографія; ПКВ=перкутанне коронарне втручання.