13.3 Реваскуляризація у хворих з хронічним захворюванням нирок

Доказова база для реваскуляризації. Реваскуляризація міокарда дуже рідко використовується у хворих з хронічним захворюванням нирок (ХЗН). 369–371 У всіх категоріях функції нирок (визначених в веб-додотках), експериментальні дослідження свідчать, що пацієнти з ХЗН та багатосудинним ураженням, які проходять реваскуляризацію, мають кращі показники виживаності, аніж ті, що отримують медикаментозне лікування. 372, 373 Зокрема, серед пацієнтів з ГКС, великі реєстри показують краще коротко- і довгострокове виживання після ранньої реваскуляризації, ніж після медикаментозної терапії на всіх етапах ХЗН. 371, 374 Коли є показання для ПКВ, перевагу слід надавати DES над BMS, через низький ризик реваскуляризації і відсутність проблем безпеки. 375, 376 Тим не менше, використання контрастних речовин при діагностичних та інтервенційних судинних процедурах є найбільш частою причиною гострого ураження нирок у госпіталізованих пацієнтів. Крім того, пацієнти з ХЗН часто мають супутні захворювання, які підвищують ризик перипроцедурних ішемічних патологій і кровотеч. Примітно, що існує мало доказів з РКД, оскільки більшість терапевтичних РКД по реваскуляризації виключають хворих з ХЗН. Сучасні стратегії лікування розраховуються на основі ретроспективних аналізів РКД і даних з великих реєстрів.

Пацієнти з помірною хронічною нирковою недостатністю Експериментальні дослідження вказують на підвищений ризик подій зі смертельними наслідками в периопераційний період і короткостроковій перспективі (~12 місяців), але після АКШ спостерігається нижчий рівень смертності в середньостроковій або довгостроковій перспективі порівняно з ПКВ. ^377, 378 Абсолютний ризик при нирковій недостатності в термінальній стадії нижче, ніж ризик подій зі смертельними наслідками у цій популяції пацієнтів, і комбінований рівень смертності або ризик ниркової недостатності в термінальній стадії може залишатися нижчим після проведення АКШ при довгостроковому спостереженні. Ретроспективний аналіз пацієнтів із ХЗН (25% серед 1205 пацієнтів) в рандомізованому дослідженні ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study), в якому порівнювалися АКШ з багатосудинним ПКВ з використанням непокритого стента, не виявив ніякої різниці в головному кінцевому показнику смертності, інфаркту міокарда чи інсульту (19% проти 17%; ВР 0,93; 95% ДІ 0,54–1,61; P=0,80), а також смертності після 3 років спостереження; Однак, після АКШ ризик повторної реваскуляризації був нижчим (25% проти 8%; ВР 0,28; 95% ДІ 0,14–0,54; P=0,01). ³⁷⁹ Існує ряд доказів, які вказують на те, що підхід без використання апарату штучного кровообігу у цих хворих може зменшити ризик периопераційної гострої ниркової недостатності та/або прогресування ниркової хвороби в термінальну стадію. ³⁸⁰ Були запропоновані засоби прогнозування, перспективні в якості засобу ідентифікації пацієнтів з ХЗН, які могли б отримати максимальну вигоду від конкретної стратегії реваскуляризації, проте такі засоби не були систематично контролированы. ³⁸¹

Хворі з тяжким хронічним захворюванням нирок і нирковою недостатністю в термінальній стадії та пацієнти на гемодіалізі. У той час як не має даних РКД, результати великої групи з 21 981 хворих з нирковою недостатністю в термінальній стадії (дані з системи US Renal Data System) з поганою 5-річною виживаністю (22–25%) показують, що варто надавати перевагу АКШ на противагу ПКВ при багатосудинній коронарній реваскуляризації у підібраних хворих на гемодіалізі. ³⁸² У порівнянні з ПКВ, АКШ було пов’язано зі значно меншим ризиком смерті і нижчим сумарним коефіцієнтом смертності або інфаркту міокарда. ³⁸² При виборі найбільш відповідної стратегії реваскуляризації необхідно враховувати загальний стан і очікувану тривалість життя пацієнта; найменш інвазивний підхід є більш доцільним при лікуванні слабких хворих з ускладненнями.

Кандидати на пересадку нирок повинні бути обстежені на наявність ішемії міокарда, а в випадку з хворими зі значною ІХС не слід відхиляти можливість проведення реваскуляризації міокарда, яка може мати потенційну користь. Повідомлялося, що реципієнти ниркового трансплантата мають аналогічну довгострокову виживаність після АКШ і ПКВ. ³⁸³