12.4 Лікування окремих форм стабільної іхс

Мікроваскулярна стенокардія. У всіх пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією необхідно забезпечити оптимальний контроль ФР. Симптоматичне лікування захворювання є емпіричним, оскільки причини його розвитку до кінця не відомі. Результати проведених клінічних досліджень не можуть бути використані як доказова база через неоднорідний склад пацієнтів, малу кількість учасників, неадекватний дизайн та відсутність клінічної ефективності призначеного лікування щодо перебігу захворювання.

Рекомендується розпочинати лікування з призначення традиційних антиішемічних засобів. Для лікування нападів стенокардії можна використовувати нітрати короткої дії, але часто вони бувають недостатньо ефективними. Враховуючи, що основним симптомом захворювання є стенокардія напруження, видається доцільним призначення ББ. У ряді досліджень ББ мали позитивний вплив на симптоми захворювання, тому їх можна розглядати, як препарати першого ряду, особливо у пацієнтів з ознаками підвищеної активності симпатичної нервової системи (висока ЧСС у спокої або під час низьких фізичних навантажень).

БКК і нітрати тривалої дії, за даним клінічних досліджень, не завжди давали позитивний клінічний ефект, проте ці групи препаратів рекомендовані у комбінації з ББ при недостатньому контролі симптомів. У деяких випадках, зокрема, у пацієнтів з високою варіабельністю порогового навантаження при стенокардії напруження, БКК можуть призначатись, як засоби першої лінії. Якщо симптоми захворювання зберігаються, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, доцільне призначення препаратів інших фармакологічних груп. Інгібітори АПФ (можливо також – БРА) позитивно впливають на мікросудинне русло за рахунок нейтралізації вазоконстрикторної дії ангіотензину II. За результатами проведених клінічних досліджень з незначною кількістю учасників вони позитивно впливають на симптоми захворювання та толерантність до фізичного навантаження, їх рекомендується використовувати у пацієнтів з АГ та ЦД. α-адреноблокатори можуть зменшувати вазоконстрикцію, обумовлену активацією симпатоадреналової системи, їх можна призначати окремим хворим, хоча результати клінічних досліджень, як правило, непереконливі. Є невелике дослідження, в якому спостерігали збільшення толерантності до фізичного навантаження при лікуванні нікорандилом. Описане зменшення симптомів стенокардії, можливо, пов’язане з покращенням функції ендотелію при застосуванні статинів та замісної терапії естрогенами. У пацієнтів зі стенокардією, рефрактерною до стандартної терапії, можна призначати інші препарати/схеми лікування. Наприклад, похідні ксантину (амінофіллін, баміфіллін), які є блокаторами рецепторів аденозину (аденозин – провідний медіатор серцевого болю). У окремих пацієнтів з мікросудинною стенокардією позитивні результати мало призначення ранолазину та івабрадину. При рефрактерній стенокардії можна розглянути додаткові схеми лікування (див. розділ 9 щодо рефрактерної стенокардії).

У пацієнтів з мікросудинною стенокардією чутливість до різних груп препаратів є надзвичайно варіабельною, тому задовільного контролю симптомів можна досягти лише шляхом оцінки ефективності різних комбінацій препаратів

Таблиця 30. Лікування пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією

Рекомендації	Клас	Рівень доказовості
Всім пацієнтам рекомендується проведення вторинної профілактики, яка включає АСК і статини.	І	В
ББ рекомендуються як терапія першої лінії	І	В
БКК рекомендується, якщо ББ недостатньо ефективні або погано переносяться	І	В
ІАПФ або нікорандил може розглядатися у пацієнтів з рефрактерними симптоми	ІІb	В
Можливе використання похідних ксантинів або немедикаментозних методів лікування у пацієнтів з рефрактерністю до перерахованих вище препаратів.	ІІb	В

ІАПФ- інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.

Лікування вазоспастичної стенокардії

У всіх пацієнтів з вазоспастичною стенокардією слід забезпечити оптимальний контроль ФР, особливо – відмову від куріння – та обов’язково призначити АСК. Потрібно оцінити можливість зв’язку симптомів захворювання з прийомом наркотичних засобів (наприклад, кокаїн або амфетаміни), за наявності такого зв’язку необхідно надати відповідну медичну допомогу. Профілактика нападів вазоспастичної стенокардії, в основному, базується на застосуванні БКК. Призначення БКК у середніх терапевтичних дозах (верапаміл або дилтіазем – 240-360 мг/добу або ніфедипін – 40-60 мг/добу) запобігає виникненню спазму судин приблизно у 90% пацієнтів. Деяким хворим для підвищення ефективності лікування можна рекомендувати нітрати тривалої дії. Запобігти розвитку толерантності до нітратів у таких хворих можна, якщо призначати препарати у той час доби, коли напади стенокардії виникають найчастіше. Потрібно уникати прийому ББ, вони можуть провокувати вазоспазм за рахунок стимуляції α-адренорецепторів при відсутності протидії – вазодилятації, опосередкованої β-рецепторами.

Приблизно в 10 % випадків спазм коронарних артерій резистентний до стандартної терапії, проте, у більшості пацієнтів така резистентність є тимчасовою і короткостроковою. Подолати її, як правило, допомагає призначення БКК і нітратів у дуже високих дозах. В деяких випадках для контролю симптомів, до лікування рекомендується додавати антиадренергічні препарати – гуанетидин або клофелін. Описаний позитивний ефект від проведення ЧКВ з імплантацією стенту в місце спазму (навіть за відсутності гемодинамічно значущого стенозу), та хімічної або хірургічної симпатикотомії, але таке лікування не рекомендується до впровадження у загальну клінічну практику. Через високу частоту безсимптомних епізодів ішемії та можливу наявність аритмії контроль ефективності лікування рекомендується проводити за допомогою 24-годинного амбулаторного моніторингу ЕКГ.

Пацієнтам з ішемією, яка призводить до виникнення небезпечних для життя аритмій, показана імплантація автоматичного кардіовертера-дефібрилятора або кардіостимулятора, особливо у випадках, коли вазоспазм не піддається або недостатньо піддається корекції за допомогою медикаментозної терапії.