11.2 Вазоспастична стенокардія

Клінічна картина. У пацієнтів з вазоспастичною стенокардією спостерігається ангінальний біль типової локалізації, який з’являється у стані спокою, і надзвичайно рідко спостерігається під час фізичних навантажень. Типові напади вазоспастичної стенокардії часто виникають уночі і рано вранці. У разі сильного болю може виникнути потреба у госпіталізації. Нітрати, як правило, зменшують інтенсивність нападу протягом кількох хвилин. Стенокардія спокою, викликана возоспазмом, досить часто спостерігається у пацієнтів зі стабільним обструктивним атеросклерозом, тоді як індукована спазмом стенокардія напруження є рідкісним симптомом у хворих з необструктивним атеросклерозом.

Діагноз вазоспастичної стенокардії

Електрокардіографія. Типова графіка ЕКГ під час вазоспазму – це елевація сегмента ST. На ангіограмах у таких хворих реєструється локальний обструктивний спазм КА (стенокардія Принцметала чи варіантна стенокардія). Проте більшість пацієнтів з коронарним вазоспазмом на ангіограмах демонструють виражений дифузний субтотальний вазоспазм, який на ЕКГ звичайно асоціюється з депресією сегмента ST. Така форма вазоспазму, як правило, поєднується з мікроваскулярним спазмом і виявляється у хворих з мікроваскулярною стенокардією і стенокардією спокою. У частини пацієнтів, незважаючи на клінічну картину, викликати зміни на ЕКГ (відхилення від ізолінії сегмента ST) за допомогою проб, провокуючих вазоспазм, не вдається. Напади вазоспазму характеризуються відносно короткою тривалістю, що ускладнює можливість задокументувати їх на ЕКГ. Тому для реєстрації електрокардіографічних змін, поєднаних з ангінальним синдромом, доцільно використовувати повторне добове моніторування за Холтером.

Коронарна артеріографія. Хоча елевація сегмента ST під час нападу стенокардії за умови нормальних коронарних ангіограм робить діагноз варіантної стенокардії достатньо вірогідним, певні розбіжності щодо даних клінічного обстеження та результатів інструментальних досліджень можуть ускладнювати встановлення діагнозу у менш очевидних випадках.

Спонтанний спазм під час проведення коронарної ангіографії у пацієнтів з підозрою на вазоспастичну стенокардію спостерігається рідко. Тому є виправданим застосування спеціальних тестів для провокації вазоспазму, з визначенням його типу, локалізації тощо. Гіпервентиляція і холодова проба мають обмежену чутливість для виявлення коронароспазму. На сьогоднішній день у більшості центрів для провокації спазму КА застосовується проба з інтракоронарним введенням ацетилхоліну (таблиця 25). Ацетилхолін вводиться з інтервалами у наростаючих дозах до 200 μg. Аналогічні результати для провокації вазоспазму дає внутрішньокоронарне введення ергоновину (ергометрину) у наростаючих дозах до 60 μg.

Коронарний спазм може бути локальним і дифузним. За даними літератури, спазмом визнають зменшення просвіту судини на 75-99% у порівнянні з діаметром після ін’єкції нітрогліцерину, але сильний біль у грудях з депресією сегменту ST може з’явитись і без епікардіального спазму. В останньому випадку можливий розвиток мікроваскулярного спазму, що спостерігається у пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією. Зменшення просвіту судини <30% нерідко спостерігається у неспазмованих коронарних сегментах і вважається «фізіологічною» констрикторною реакцією на високі дози ацетилхоліну чи ергоновину (ергометрину) при проведенні відповідних тестів.

Ацетилхоліновий і ергоновиновий тести на вазоспазм вважаються безпечними процедурами. Вибраний фармакологічний агент селективно вводиться у ліву чи праву КА. Описані неінвазивні дослідження з ергоновином (ергометрином), коли препарат вводиться внутрішньовенно з наступною реєстрацією ЕКГ та/чи візуалізацією міокарда (ЕхоКГ чи сцинтіграфія з визначенням перфузії міокарда). Проте необхідна обережність при виконанні тесту з внутрішньовенним введенням ергоновину (ергометрину), оскільки можливий розвиток фатальних ускладнень за рахунок тривалого спазму із залученням багатьох КА, тому бажаним є внутрішньокоронарний шлях введення препарату. Провокативні внутрішньовенні тести з ергоновином (ергометрином), не рекомендовані пацієнтам з невідомою коронарною анатомією, а також – з підозрою чи наявними значними обструктивними ураженнями КА на КГ.

Таблиця 25. Діагностичні дослідження при підозрі на вазоспастичну стенокардію

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
ЕКГ – під час нападу стенокардії, по можливості	I	C
Коронарографія для визначення ступеня ураження коронарних артерій показана пацієнтам з типовими нападами стенокардії та змінами сегмента ST у спокої, які усуваються нітратами та/чи блокаторами кальцієвих каналів	I	C
Амбулаторне моніторування ЕКГ – для виявлення спонтанних змін сегмента ST	IIa	C
Інтракоронарні тести з провокацією вазоспазму показані пацієнтам з нормальними судинами чи необструктивними ураженнями артерій. На додаток до клінічної картини метод дозволяє врахувати локалізацію та характер коронароспазму	IIa	C