11. Особливі діагностичні випадки: стенокардія з «нормальними» коронарними артеріями

З початку використання ІКГ відомо, що у певної частини пацієнтів, особливо жінок, які пройшли дослідження у зв’язку з симптомами болю у грудях чи задишкою під час навантажень, відсутні значні обструктивні ураження КА. Больовий синдром у таких пацієнтів вірогідно обумовлений різними патофізіологічними механізмами, з яких найбільш актуальними є наступні:

1. Стенокардія, в основі якої лежить мікроваскулярна хвороба (мікроваскулярна стенокардія), здебільшого має типові ознаки захворювання (хоча можлива дещо більша тривалість ангінозних нападів і нечіткий зв’язок з навантаженнями), часто асоційована з аномальними результатами стрес-тестів.

2. Біль, викликаний коронарним вазоспазмом (вазоспастична стенокардія), має типові ознаки стенокардії за локалізацією та тривалістю, але з’являється, переважно, у стані спокою.

Пацієнти з мікроваскулярною стенокардією часто мають типову сукупність класичних атеросклеротичних ФР і представляють особливу групу осіб, яким, в деяких випадках, регулярно проводять численні неінвазивні стрес-тести і навіть повторні ІКГ з намірами щодо подальшої реваскуляризації. Мікроваскулярна хвороба зустрічається і у хворих з ангіографічно наявними гемодинамічно значущими (>70%) стенозами КА. До таких пацієнтів (близько 20%) імовірно належать особи, у яких клінічні симптоми залишаються без змін після проведення успішної реваскуляризації міокарда.

У хворих з вазоспастичною стенокардією симптоматика спостерігається переважно у стані спокою і може супроводжуватись появою ангіографічних ознак «гострої» оклюзії КА. У цих випадках важливо не пропустити розвиток справжнього тромбозу КА з появою оклюзії чи субоклюзії артерії, тобто, ГКС/нестабільної стенокардії чи ІМ з елевацією чи без елевації сегмента ST.

Слід пам’ятати, що біль у грудях може бути пов’язаний з шлунково-кишковою чи кістково-м’язовою патологією, захворюваннями аорти чи перикарду. Детальне обговорення зазначених захворювань виходить за рамки чинної КН.

11.1 Мікроваскулярна стенокардія

Клінічна картина. Первинна коронарна мікроваскулярна хвороба імовірна у пацієнтів з типовим болем у грудях, у яких, незважаючи на аномальну ЕКГ і результати стрес-тестів, що вказують на наявність ішемії міокарда, на ангіограмах відсутні динамічні чи фіксовані стенози епікардіальних КА. Порушення мікроваскулярного кровотоку можуть виникати і при деяких інших кардіологічних захворюваннях, таких, як гіпертрофічна кардіоміопатія чи аортальний стеноз, у цих випадках можна говорити про «вторинну мікроваскулярну хворобу» (зазначена патологія не обговорюється у КН).

АГ, незалежно від наявності гіпертрофії міокарда, часто супроводжується болем у грудях за наявності «нормальних» КА. Основою такої клінічної симптоматики також можуть бути порушення мікроваскулярного кровотоку, які часто називають «гіпертензивною хворобою серця». Подібні зміни зустрічаються у хворих з ЦД та обтяженим сімейним анамнезом щодо серцево-судинних захворювань. Вважають, що у цих випадках основою патогенезу є зниження резерву коронарного кровотоку (РКК) з подальшим розвитком інтерстиціального чи периваскулярного фіброзу, що призводить до порушення діастолічної функції. Надалі у процесі захворювання можливий розвиток епікардіальних атеросклеротичних бляшок і відповідних артеріальних стенозів, які набувають домінуючого значення у клінічній картині.

Патогенез і прогноз. Механізм болю у пацієнтів з коронарною мікроваскулярною хворобою залишається предметом дискусій. Функціональні аномалії коронарної мікроциркуляції під час стресу, включаючи аномальні вазодилататорні реакції і гіперчутливість до вазоконстрикторних стимулів, можуть розглядатись як потенційні механізми больового синдрому та ішемічної депресії сегмента ST під час навантаження. Ендотеліальна дисфункція, скоріше за все, є тільки однією із складових патогенезу захворювання. Підвищена больова чутливість у поєднанні з мінімальними порушеннями резерву коронарного кровотоку пропонується для пояснення появи стенокардії (іноді – тяжкої), незалежно від помірних ознак чи навіть за відсутності ознак ішемії міокарда.

У попередніх дослідженнях в невеликих групах добре обстежених пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією прогноз був сприятливим за виключенням повторних нападів стенокардії. Проте в останньому великому дослідженні комбінований показник КВ ускладнень (КВ смерть, ІМ, інсульт, серцева недостатність і смерть від усіх причин) виявився вищим у пацієнтів з ІХС і нормальними КА (відносний ризик – 1,52) чи не-обструктивним ураженням КА (відносний ризик 1,85) у порівнянні з референтною популяцією без ІХС. 5-річний показник КВ ускладнень становив – 2% для жінок (0,4% на рік) та 6% для чоловіків (1,2% на рік).

Діагностика коронарної мікроваскулярної хвороби. Питання щодо діагностики мікроваскулярної стенокардії на теперішній час є складним і недостатньо вивченим, що знайшло своє відображення у класі рекомендацій («ІІа-b») та рівнях доказовості («С») відповідних діагностичних методик, зазначених у КН (таблиця 24). Попередній діагноз коронарної мікроваскулярної хвороби може бути поставлений у випадках, коли спостерігаються стенокардія навантаження та об’єктивні ознаки стрес-індукованої ішемії міокарда (ST-депресія під час проб з ДФН, ішемічні зміни при виконанні стрес-тестів з візуалізацією міокарда) за наявності «нормальних» чи мало змінених КА на ангіограмах (КТ-коронарографія, ІКГ).

Больовий синдром при «чистих» КА важливо диференціювати з некардіальним болем. Дифузний коронароспазм, що виникає у дистальному сегменті епікардіальної КА та імовірно поширюється на мікроваскулярне русло, може бути спровокований інтракоронарною ін’єкцією ацетилхоліну у значної частини пацієнтів з типовою коронарною мікроваскулярною хворобою. Клінічні прояви мікроваскулярної хвороби відрізняються від чистої вазоспастичної стенокардії, оскільки у першому випадку звичайно превалюють симптоми, індуковані навантаженнями, на додаток до симптоматики у стані спокою.

Таблиця 24. Обстеження пацієнтів з підозрою на коронарну мікроваскулярну хворобу

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
Стрес-ЕхоКГ з навантаженням чи добутаміном – для візуалізації порушень регіональної скоротливості стінок міокарда у випадках, коли останні супроводжують стенокардію та зміни сегмента ST	IIa	C
Трансторакальна допплер ЕхоКГ ПМШГ ЛКА* з вимірюванням діастолічного коронарного кровотоку після внутрішньовенного введення аденозину та у спокої – для неінвазивного визначення коронарного резерву	IIb	C
Вимірювання допплерівських показників під час коронароангіографії на фоні внутрішньокоронарного введення ацетилхоліну і аденозину при візуально нормальних артеріях – для оцінки ендотелій-залежного та ендотелій-незалежного коронарного резерву та виявлення мікроваскуярного /епікардіального вазоспазму.	IIb	C

*ПМШГ ЛКА – передня міжшлуночкова гілка лівої коронарної артерії.