7.5 Неінвазивні методи для оцінки коронарної анатомії

Комп’ютерна томографія (КТ). Технічні характеристики сучасних мультидетекторних КТ-систем цілком достатні для отримання якісних зображень КА у більшості пацієнтів. Метод дослідження пов’язаний з певним радіаційним навантаженням на організм хворого, тому рекомендовані спеціальні вимірювання, щоб виключити зайве/високе опромінення при його використанні для візуалізації КА. КТ-візуалізація КА може виконуватись без введення контрасту (визначення індексу кальцифікації) чи після внутрішньовенного введення йодоконтрастного препарату (КТ-коронарографія).

Індекс кальцифікації (Calcium scoring). Мультидетекторна КТ дозволяє виявити коронарну кальцифікацію у зонах підвищеного відкладення кальцію без введення контрасту, враховуючи коефіцієнт рентгенівського поглинання і площу кальцинатів. Узгоджена позиція експертів передбачає, що ділянка зі щільністю більше 130 одиниць Нounsfield (Нu) визначається як кальциноз КА. Зони кальцифікації, як правило, оцінюються за індексом Agatston (визначається як добуток площі кальцинованого ураження на фактор щільності).

За виключенням пацієнтів з нирковою недостатністю, у яких часто знаходять кальцифікацію серединного шару (медії) судин, коронарний кальцій співвідноситься виключно з коронарним атеросклерозом. Кількісні показники кальцинозу приблизно відповідають кількісним параметрам атеросклеротичного ураження КА, проте кореляція з величиною звуження просвіту судини (стенозом) недостатня. Навіть у випадку вираженої кальцифікації звуження просвіту артерії може не бути, а нульовий кальцієвий індекс не виключає наявності стенозу КА у пацієнтів з симптомами (таблиця 16), особливо, у осіб молодого віку і за наявності ГКС.

КТ-коронарографія. Після внутрішньовенного введення контрастного препарату, за допомогою КТ можливо візуалізувати просвіт КА. Для отримання коректних результатів необхідно використовувати адекватну технологію дослідження (як мінімум, КТ 64-зрізи) і ретельно добирати та готувати пацієнтів. Відповідно до експертного консенсусу, КТ-коронарографія може проводитись тільки у хворих зі збереженою дихальною функцією, без вираженого ожиріння, з відповідними показниками розподілу кальцифікації та індексом Agatston < 400, з синусовим ритмом і ЧСС – оптимально – 60 і менше ударів за хвилину. За необхідності для корекції ЧСС можливе застосування короткодіючих β-блокаторів чи інших препаратів, які зменшують ЧСС. Оскільки специфічність КТ-коронарографії зменшується при зростанні кальцифікації КА, видається доцільним не проводити дослідження, якщо індекс Agatston перевищує 400. На індивідуальному рівні визначення кальцифікації окремих сегментів КА має більше значення для діагностики, ніж звичайний підрахунок коронарного кальцію (Calcium scoring). Результативність КТ-коронарографії дещо покращується при виконанні дослідження на низькій ЧСС і при використанні сучасних КТ-систем. У випадках, коли кальцієвий індекс не підлягає підрахунку, а кальцифікація тільки ускладнює КТ-сканування, доцільно утриматись від кількісної оцінки стенозів на ділянках значної кальцифікації. Результати таких тестів вважають недіагностичними (рис. 2).

Таблиця 16. Використання КТ-коронарографії для діагностики стабільної ІХС

Рекомендації	Клас рекомендацій	Рівень доказовості
КТ-коронарографія може розглядатись як альтернатива стрес-тестам з візуалізацією для підтвердження діагнозу стабільної ІХС у хворих з середнім рівнем пре-тестової імовірності, при можливості отримання відповідного зображення хорошої якості.	ІІа	С
КТ-коронарографія може розглядатись у пацієнтів з середнім рівнем претестової імовірності ІХС після недіагностичних ЕКГ проб з ДФН чи стрес тестів з візуалізацією, а також – при наявності протипоказань до стрес-тестування, щоб уникнути, необхідної в іншому разі, інвазивної коронароангіографії. Передбачається можливість отримання зображення хорошої якості.	ІІа	С
Кількісний підрахунок коронарного кальцію (Calcium scoring) за допомогою КТ (без КТ-коронарографії) не рекомендований для виявлення стенозів коронарних артерій.	ІІІ	С
Використання КТ не рекомендоване у пацієнтів після попередньої реваскуляризації	ІІІ	С
КТ-коронарографія не рекомендована як скринінговий метод для безсимптомних пацієнтів, у яких ІХС не очікується	ІІІ	С

У пацієнтів з підозрою на ІХС мультицентрові дослідження з використанням КТ – 64-зрізи демонстрували високу чутливість – до 95-99% – і специфічність – 64-83% (таблиця 12), а також негативну передбачувальну цінність – 97-99% – щодо ідентифікації хворих з наявністю хоча б однієї стенозованої артерії за даними інвазивної КГ. Мета-аналізи менших досліджень підтверджують високу чутливість (98-99%) і негативну передбачувальну цінність (99-100%) КТ у поєднанні з дещо нижчою специфічністю (82-89%) і позитивною передбачувальною цінністю (91-93%). Результати мультицентрового дослідження, в якому брали участь пацієнти з підтвердженим діагнозом ІХС після перенесеного ІМ та черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), засвідчили дещо нижчі показники чутливості (85%) і специфічності (90%). Виражена кальцифікація КА має суттєвий негативний вплив на точність методу обстеження. КТ-коронарографія має обмеження у хворих зі стентами, оскільки їх металева основа провокує появу артефактів, які погіршують візуалізацію. Оцінка результатів КТ після аорто-коронарного шунтування (АКШ) також вимагає певної обережності, бо після шунтування значно ускладнюється візуалізація нативних артерій, що часто призводить до хибно-позитивних результатів.

Хоча на теперішній час проспективні рандомізовані дослідження щодо КТ- коронарографії у стабільних пацієнтів з болями у грудях не проводились, дані відповідних реєстрів підтверджують сприятливий прогноз у випадках, коли дослідження демонстрували відсутність обструктивних уражень КА. Показання для КТ- коронарографії представлені на рис. 2.

Діагностична цінність КТ-коронарографії вища у осіб з середнім-низьким рівнем претестової імовірності захворювання. Метод може бути корисним для виключення стенозів КА у таких хворих за умови якісної візуалізації і можливості забезпечення низької дози радіаційного опромінення (відповідні технічні характеристики апаратури і професійні навички персоналу). За таких передумов, КТ-коронарографія доцільна у пацієнтів, у яких результати стрес-тестів не відповідають клінічним проявам захворювання (особливо, коли позитивний стрес-тест спостерігається при відсутності клініки обструктивного ураження КА) – таблиця 16.

Враховуючи частоту хибно-позитивних стрес-тестів у деяких популяціях хворих, наприклад, з гіпертрофією ЛШ, КТ-коронарографія у них може розглядатись у якості методу діагностики першої лінії. Проте метод не виключає можливості функціональних причин ІХС (вазоспазм) у таких пацієнтів. КТ-коронарографія не вивчалась як скринінговий метод і тому не рекомендується її застосування з цією метою у асимптомних хворих. Удосконалення методу КТ-коронарогорафії за допомогою КТ-ФРК потребує подальшого вивчення.

Магнітно-резонансна коронарна ангіографія. Метод дозволяє неінвазивним шляхом візуалізувати КА без радіаційного опромінення хворих. Результати невеликого багатоцентрового дослідження показали, що чутливість, специфічність, позитивна та негативна передбачувальна цінність МРТ-коронарографії складають 88, 72, 71, 88% відповідно. Тривалий час, необхідний для отримання зображення, невисока просторова резолюція та залежність від професіоналізму дослідника залишаються серед основних обмежень щодо використання методу. До його переваг відносять можливості оцінки як анатомії, так і функції серця. Проте, на теперішній час МРТ-коронарографію здебільшого, розцінюють як метод для наукових досліджень і не рекомендують для використання у рутинній діагностичній практиці.

Коментар робочої групи: використання сучасних неінвазивних методик з візуалізацією міокарда в Україні доступне на етапі високоспеціалізованої допомоги, що обмежує їх широке застосування для діагностики ІХС і оцінки прогнозу.