4.3.4. Реваскуляризація міокарда

Стеноз КА з порушенням кровотоку може бути показанням до реваскуляризації шляхом ПКВ або АКШ з метою зменшення ішемії міокарда та її несприятливих клінічних проявів. Показаннями до реваскуляризації у пацієнтів з ІХС є збереження симптомів незважаючи на медикаментозну терапію та/або поліпшення прогнозу. Відтак, слід розглядати реваскуляризацію і медикаментозну терапію як стратегії лікування, що доповнюють одне одну, а не конкурують між собою.

Наявність ішемії впливає на прогноз пацієнтів зі стабільною ІХС, особливо в тих випадках, коли вона виникає при невеликому фізичному навантаженні або у спокої. Поширеність, локалізація і тяжкість ураження КА, які оцінюють за допомогою коронарографії або КТ-коронарографії, разом з ішемією і функцією ЛШ є важливими факторами, що впливають на прогноз.

Шкала SYNTAX (додаток 8) була розроблена для оцінки анатомічної складності коронарних уражень у пацієнтів з ураженням стовбура ЛКА або трьохсудинного ураження. Шкала була визнана незалежним прогностичним фактором довготривалих тяжких серцево-судинних і цереброваскулярних небажаних явищ у пацієнтів, що проходять ПКВ в порівнянні з такою ж групою пацієнтів після АКШ. Вона полегшує вибір оптимального лікування, дозволяючи виявляти пацієнтів з найбільшим ризиком розвитку небажаних явищ, що супроводжують ПКВ.

Розрахунок індексу SYNTAX проводиться з використанням спеціального калькулятора (додаток 8, http://www.syntaxscore.com/)

Показання для проведення інвазивного лікування

Абсолютні:

- пацієнти з односудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), у випадку, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію (див. таблиця 11);

- пацієнти з двохсудинним стенотичним ураженням КА серця (включаючи проксимальне ураження передньо-міжшлуночкової гілки ЛКА), в випадки, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацию (див. таблиця 11).

Відносні

Визначення відносних показань для перкутанних втручань необхідно проводити групою фахівців (бажано, щоб у групу входив досвідчений кардіолог, який проводить перкутанні втручання, і лікар-хірург серцево-судинний, HeartTeam).

- пацієнти з трьохсудинним стенотичним ураженням КА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бали (див. таблиця 11 і додаток 8);

- пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX ≤22 бали (див. таблиця 11 і додаток 8);

- пацієнти з ураженням, розташованим в стовбурі ЛКА, у випадках, якщо анатомічні характеристики ураження дозволяють провести перкутанну реваскуляризацію та індекс SYNTAX 23-32 бали (див. таблиця 11 і додаток 8).

4.3.5. Рекомендації щодо типу реваскуляризації (АКШ або ПКВ) (таблиця 11)

Таблиця 11. Рекомендації щодо типу реваскуляризації (АКШ або ПКВ) у пацієнтів зі стабільною ІХС із низькою прогнозованою інтраопераційною смертністю та анатомічною будовою КА, яка допускає можливість проведення як ПКВ так і АКШ

Рекомендації згідно з тяжкістю ІХС	АКШ		ПКВ
	Клас a	Рівень b	Клас a	Рівень b
Ураження однієї або двох судин без проксимального стеноза низхідної гілки ЛКА	IІb	C	I	C
Ураження однієї судини з проксимальним стенозом низхідної гілки ЛКА	I	A	I	A
Двохсудинне ураження з проксимальним стенозом низхідної гілки ЛКА	I	B	I	C
Ураження стовбура ЛКА з індексом SYNTAX ≤22.	I	B	I	B
Ураження стовбура ЛКА з індексом SYNTAX 22-32.	I	B	IIa	B
Ураження стовбура ЛКА з індексом SYNTAX >32.	I	B	III	B
Трьохсудинне ураження артерії з індексом SYNTAX ≤22	I	A	I	B
Трьохсудинне ураження артерії з індексом SYNTAX 22–32	I	A	III	B
Трьохсудинне ураження артерії з індексом SYNTAX >32	I	A	III	B

^a Клас рекомендацій, ^b Рівень доказовості;