Особенности трахеостомии у детей.

При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать ряд возрастных топографо-анатомических особенностей. Шея у детей относительно короткая и широкая, гортань располагается высоко и обладает значительной подвижностью. Трахея имеет эллипсовидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие, обладают малой упругостью. Трахея у детей отклонена вправо от средней линии; в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа. Щитовидная железа у детей большого размера, располагается относительно высоко, перешеек широкий, верхний край его лежит на уровне перстневидного хряща, - нижний на уровне 5-6 – го колец трахеи. Висцеральный листок 4 фасции шеи сильно и прочно фиксирует перешеек щитовидной железы к трахее.

С учетом топографо-анатомических особенностей, у детей рекомендуется делать только нижнюю трахеостомию.

В бытовых условиях, при быстро нарастающем стенозе и тяжелой стадии асфиксии производят крикотомию, коникотомию или крикоконикотомию. В этих случаях больные теряют чувствительность, поэтому оперируют без анестезии, используя любые режущие инструменты, без их стерилизации.

Операция требует специального инструментария (рис. 5): набор трахеостомических канюль, однозубых острых крючков, расширителя трахеи.

Положение больного на спине с валиком под лопатка­ми; голова находится в строго срединном положении и запрокинута назад.

Чаще пользуются местной анестезией, иногда нарко­зом. В случае тяжелой асфиксии оперируют без обезбо­ливания.

Осложнения при трахеостомии.

При трахеостомии возможны осложнения:

1. ра­нение кровеносных сосудов;

2. потеря ориентировки в ране, уклонение в сторону от трахеи. Описаны приме­ры ранения сосудов основного пучка шеи;

3. возникно­вение внутритканевой эмфиземы при создании в трахее отверстия больше поперечника трубки;

4. перегиб коль­ца трахеи и в дальнейшем некроз его участка при соз­дании отверстия в трахее, тесного для трубки;

5. уду­шение или аспирационная пневмония в результате затекания крови в дыхательную трубку при плохом гемостазе;

6. введение трубки под отслоенную дифтерийную пленку или отделенную слизистую оболочку трахеи.

Верхняя трахеостомия.

Кольца трахеи рассекают выше перешейка щитовид­ной железы. Хирург располагается справа от больного. Разрез длиной 4—6 см делают по средней линии шеи от кадыка вниз. Рассекают кожу, подкожную клетчат­ку, поверхностную фасцию. Расположенную у средней линии v. mediana соlli смещают в сторону или перере­зают после перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупо раздвигают mm. sternohyoidea, sternothyreoidei и разводят крючками в стороны. В поперечном направлении пересекают фасцию, являю­щуюся связкой, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу.

Рис. 20. Трахеостомия (верхняя).

А — разрез кожи по средней линии шеи; Б — в раскрытой ране видна средняя линия шеи; В — внутреностная фасция рассекается попереч­ным разрезом под перстневидным хрящом; Г — трахея взята на крюч­ки, рассечены ее кольца;

Д — первый момент введения трубки; Е — трубка введена в трахею.

Инструменты для трахеостомии: 1 — острый крючок; 2 — расширитель трахеи; 3 — трахеостомическая канюля; 4 — внутренняя трубка канюли.

Перешеек железы от­водят вниз тупым крючком; обнажают кольца трахеи. Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее два крючка по бокам от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ.

Хирург берет в правую руку скальпель, укладывая на боковую поверхность лезвия указательный палец с та­ким расчетом, чтобы свободным от пальца был лишь кончик ножа протяжением не более 1 см. Это делается для того, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. Острие ножа должно быть направлено в сторо­ну перстневидного хряща, иначе возможно ранение пе­решейка железы. Быстрым движением скальпеля рас­секают 2—3 кольца трахеи. При продольном рассечении трахеи нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи. Поперечное рассечение ( на ½ диаметра) трахеи между кольцами по Воячеку менее травматично, но есть опасность повреждения возвратных гортанных нервов.

В раскрытую трахеорасширителем рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. Во избежание введения канюли в подслизистый слой или отслойки слизистой, при введении канюли щиток ее вначале должен находиться в сагиттальном направлении. Только после того как ко­нец канюли войдет в трахею, щиток ее переводят во фронтальную плоскость и канюлю свободно проводят кзади и вниз, достигают щитком уровня кожи. При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. Проведя гемостаз, рану зашива­ют 2—3 швами. Канюлю фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи.