Обнажение a. Subclavia.

Проекционная линия a.subclavia проходит, в надключичном отделе, от грудино-ключичного сочленения до середины ключицы на 1,5 –2,0 см выше её, а в подключичном отделе на 1,0 – 1,5 см ниже и параллельно ключицы.

Выбор доступа к разным отделам a.subclavia зависит от локализации и особенностей патологического процесса. К поврежденному сосуду, пульсирующим гематомам, аневризмам, если окружающие ткани изменены, делаются широкие доступы с пересечением или резекцией ключицы.

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Ю.Ю. Джанелидзе, либо Т-образный разрез по Б.В. Петровскому. В первом случае обеспечивается лучший доступ к артерии при переходе ее в a.axillaris, во втором случае Т-образным разрезом создается более широкий доступ к артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области промежутка лестничных мышц (spatium interscalenum).

Рис. 1. Оперативные доступы к a.subclavia.

А - по Петровскому; Б - по Джанелидзе

О п е р а т и в н ы й д о с т у п по Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди от нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную, собственную фасции и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок ключицы, который пересекают при помощи пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками и рассекают заднюю часть надкостницы с m.subclavius. Тупо разделяя клетчатку, в глубине раны выделяют v.subclavia и лежащую позади нее артерию. Для выделения конечного отдела a.subclavia и начального отдела a.axillaris надсекают волокна m.pectoralis major, рассекают f.clavipectoralis, а иногда и m.pectoralis minor.

О п е р а т и в н ы й д о с т у п по Б.В. Петровскому. Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Т-образный разрез кожи длиной 10-14 см начинают на 1-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди от нее), а вертикальный часть разреза спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи на середине ее, либо резецируют поднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют a.subclavia приведенным выше способом.

При доступах к a.subclavia следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.

Обнажение a.Axillaris.

Проекционная линия артерии проходит на границе между передней и средней третью ширины fossa axillaris или по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или же является продолжением кверху медиальной бороздки плеча (по Лангенбеку). Рука находится в положении отведения. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1-2 см кнаружи от проекционной линии. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию разрезают по желобоватому зонду. Клювоплечевую мышцу крючком отодвигают кнаружи и по зонду рассекают медиальную стенку фасциального влагалища мышцы. Артерия лежит позади n.medianus или же в вилке, образованной медиальной и латеральной ножками нерва. Кнаружи находится n. musculocutaneus, медиально- n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, сзади - n. radialis. V.axillaris, ранение которой опасно из-за возможности возникновения воздушной эмболии, должна оставаться кнутри от операционной раны.

Рис. 2. Проекционная линия a.axillaris.

ОБНАЖЕНИЕ A.BRACHIALIS.

Проекционная линия артерии соответствует медиальной бороздке плеча, или проводится от середины fossa axillaris к середине fossa cubiti. Для подхода к сосуду рекомендуется пользоваться окольным доступом, чтобы исключить ранение или вовлечение в рубец n.medianus. Рука находится в положении отведения. Разрез длиной 5-6 см ведут по медиальному краю m.biceps brachii, на 1-1,5 см кнаружи и кпереди от проекционной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Показавшуюся в ране m.biceps brachii крючком отводят кнаружи. После рассечения задней стенки влагалища m.biceps brachii, находящейся над артерией, n.medianus тупым крючком отодвигают кнутри, изолируют a.brachialis oт сопровождающих ее вен.

Рис. 3. Проекционная линия a.brachialis.

ОБНАЖЕНИЕ A.RADIALIS.

Проекционная линия a.radialis соединяет середину лoктeвoгo cгиба с пульсовой точкой или 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Рука находится в положении супинации.

Рис. 4. Проекционные линии артерий предплечья.

а – a. radialis; б – a. ulnaris

Разрез длиной 6-8 см ведут по проекции сосуда. Собственную фасцию вскрывают по желобоватому зонду и находят a.radialis с сопровождающими ее венами. В верхней половине предплечья она проходит между m. brachioradialis (снаружи) и т. pronator teres (снутри) в сопровождении r.superficialis n.radialis, в нижней половине предплечья - в желобке между m. brachioradialis и, m. flexor carpi radialis. На выделенную артерию накладывают лигатуру.