Построение назначения интервью

В построении назначения интервью, должна быть ввиду роль, которую будет исполнять терапевт с пациентом. Если терапевт просто осматривает пациента в консультации для того, чтобы поставить диагноз и направить пациента к другому специалисту, это должно быть как-то доведено до пациента. К концу хорошо проведённого первоначального интервью, у пациента появится ощущение доверия к интервьюеру, и желание продолжить терапию с этим человеком. Если не ясно назначение интервью, пациент, предполагая, что интервьюер продолжит работу как терапевт, будет разочарован, расстроен, и возмущён тем, что его отправили к другому специалисту, который может поспособствовать реализации страхов, как-то обойдённых с текущим допрашивающим. Пациенту может быть сказано, «Теперь назначение этого интервью состоит в том, чтобы получить представление о вашей проблеме, так, чтобы я мог найти для вас лучшего терапевта, чтобы помочь вам. Важно, чтобы вы получили лечение у самого лучшего, из доступных, человека, и я помогу найти вам такого человека».

Проработка первоначального сопротивления

Большинство пациентов приступают к рассказу своих проблем интервьюеру без значительных проблем, следуя составляемой ситуации интервью. Пока разговор продолжается охотно и спонтанно, пациент не прерывается, стимулированный сочувственной мимикой терапевта, киванием и словесным подкреплением (угу, ага, да – прим.пер). После самопроизвольного отчёта пациента, конкретная информация добывается целевыми вопросами. Некоторые пациенты, однако, могут быть слишком расстроенными, чтобы продолжить рассказ о своих проблемах. Они могут чувствовать себя беспомощными и неуверенными в себе и отдавать себя на милость сил, которые они не могут ни понять ни контролировать. Часто они возмущаются тем обстоятельствам, которые их заставили обратиться за психотерапевтической помощью, в эффективности которой они открыто сомневаются. Стыдящиеся невозможности самостоятельно справиться со своими проблемами лично, они считают себя слабыми и глупыми. Неуверенные в построениях терапевта, не знающие, будут ли их использовать, униженные, подверженные госпитализации или другим насильственным мерам, они могут отреагировать с обидой. Они склонны выражать свой гнев в форме открытого неповиновения. Иногда, они могут справиться самостоятельно, действуя апатично или показывая своего рода хвастовство, скрывающее их глубинную смуту. Они могут прибегнуть к прицепляющейся зависимости, жалобно взывая о помощи и поддержке. Эти реакции должны быть тщательно обработаны. Один из способов осуществления этого: спокойно и сочувственно выражать словами то, как пациенту приходится себя чувствовать, собирая показания из вербальных и невербальных подсказок. Помещение чувств в слова делает многое для помощи пациенту принять факт понимания интервьюера и его не-карательной роли. Интервьюер будет демонстрировать сравнительно большую активность в начале интервью при следующих обстоятельствах:

1. Если пациент явно расстроен эмоционально.

2. Если пациент рассказывает об отношении к терапии и к интервьюеру, а не о проблеме.

3. Если пациент не может начать говорить или не знает о чём сказать.

4. Если пациент замолкает и молчит слишком долго.

5. Если пациент отклоняется в направления разговора от существенного к несущественному.

Обработка пациента, расстроенного эмоционально, будет зависеть то вида вызванного аффекта и интенсивности реакции. Если пациент в депрессии, возбуждён, и печален, проявление тепла и понимания может стабилизировать пациента достаточно, чтобы он или она смог свободно выражаться словами. Например, один пациент, следуя построению (структурированию) интервью, бросилась в слёзы, после нескольких слов:

П.: Ой, ой… Я не знаю, что сказать… Я чувствую себя потерянной… полностью потерянной… (плачет)

Т.: Я знаю, как тяжело это должно быть для вас. [выражая симпатию]

П.: Ой, ой, ой (продолжает плакать)

Т.: Вы немало страдали и, конечно же, расстроены. Но, я собираюсь делать всё возможное, чтобы помочь вам.

П.: Спасибо, доктор.

Т.: Теперь, если вы расскажете мне о своей проблеме, я посмотрю, как я могу лучше всего помочь вам.

П.: (делится проблемой)

Если пациент напряжён и боязлив, он или она может быть обработана как в следующем отрывке.

П.: Я просто не могу придумать что сказать. Я напуган до смерти.

Т.: Как вы думаете, что будет происходить?

П.: Я не знаю. Я так много читал о психологии. Я боюсь узнать что-то о себе, что было бы страшным.

Т.: Многие люди чувствуют себя подобно, когда начинают лечение.

П.: Да, но, я боюсь, что я другой, чем другие люди.

Т.: Я вижу, в каком смысле?

П.: Я так взвинчен на пустом месте (Пациент смотритна проблему с этой точки зрения).

В случае, если пациент чрезмерно враждебен, нужно воздерживаться от реагирования подобным враждебным образом. Некий человек пришёл по назначению врача, опоздав на 10 минут. В то время как интервью структурировалось, он злобно смотрел на интервьюера. Произошёл следующий разговор:

П.: Доктор Б послал меня сюда из-за этих головных болей. Он думает, что это может быть психическим. Я вообще не думаю, что прийти сюда было необходимо.

Т.: Вы верите, что это психическое?

П.: Господи, нет! Я думаю, что нуждаюсь в чём-то, что может облегчить эту боль. Мне было сказано миллион разных вещей о том, что идёт не так.

Т.: Возможно, вы правы. Это может быть исключительно физическим. Какие осмотры вы проходили?

П.: (Пациент подробно рассказывает, о многих консультациях, которые он прошёл.)

Т.: Тогда, возможно, приход сюда обозлил вас?

П.: Я был зол. Не сейчас конечно. Как выдумаете, вы сможете помочь мне с этой головной болью?

Т.: Я не уверен; но если вы расскажете мне о своей проблеме с самого начала, я смогу быть способным помочь вам с любыми эмоциональными факторами, которые могут возбудить головную боль.

П.: Как это можно сделать? Я знаю, я на эмоциях от этого (Пациент переходит к рассказу о своём затруднении).

В том случае, если пациент озабочен предчувствиями об интервьюере, и не желает обсуждать какую-либо проблему, важно изучить такие предчувствия настолько тщательно, насколько возможно, прежде чем продолжать интервью. Важно то, каким образом пациент был направлен к интервьюеру. Пациент может быть принуждён к лечению по актуальной или предполагаемой угрозе, ему могло быть сказано, что он или она является проблемным человеком и заслуживает встречи с психиатром, или ему могло быть обещано излечение за несколько сеансов, в силу якобы стремительных успехов психотерапии, произведённых в последние годы. При таких обстоятельствах, человек будет обладать определённой психической установкой, которая должна быть устранена до начала терапевтической ситуации. Неверные представления о психотерапии имеют ужасающие масштабы и требуют разъяснения. Примеры и методы проработки сего подробно изложены в Главе 34.

Источник первоначального сопротивления состоит в разочаровании пациента в терапевте. Пациенты обычно приходят на лечение со стереотипом человека, которого они хотели бы видеть в роли терапевта. Как правило, это доброжелательный и мудрый психиатр мужчина средних лет. Такой образ является частично продуктом универсальной потребности в идеализированной фигуре отца, и, частично, популярной телевизионной и журнальной концепции «психического целителя». Другие представления об идеальном терапевте воспитаны от желаний исполнить, с помощью особых качеств в терапевте, побуждающие невротические потребности. Например, мазохистичные пациенты могут жаждать сильного и жёсткого человека, который будет решительно бороться с ними, и они будут пытаться искать терапевта, располагающего карательным потенциалом. Фрустрированная женщина средних лет, может тосковать по мужественной, привлекательной фигуре мужского пола, с помощью которого, она сможет сублимировать свои нереализованные желания. Пассивный, зависимый мужчина может желать сильную женщину терапевта, доминирующую над ним и опекающую его как мать. Если пациент держит в сознании и вербализует разочарование, то оно должно быть обработано терапевтическим образом. Далее следуют примеры управления подобными ситуациями: