НОУ СПО Мед Колледж «Авиценна»

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ПРЕДМЕТУ ТЕРАПИЯ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Ф.И.О пациента__________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнил (а) студент(ка)

ФИО_______________________________________________

Группа____________ специальность____________________

Дата курации с______201_ г. по _______201_г.

Проверил (а) преподаватель____________________________

Руководитель________________________________________

г. Ставрополь 201_г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортные данные)

1. Фамилия, имя и отчество больного _________________________________

2. Возраст__________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________

4. Национальность __________________________________________________

5. Семейное положение______________________________________________

6. Профессия_______________________________________________________

место работы_______________________________________________________

занимаемая должность_______________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

8. Домашний адрес__________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Время поступления________________________________________________

10. Время выбытия__________________________________________________

1. Анамнез

А. Жалобы больного:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б. История настоящего заболевания

(historia morbi)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В. История жизни больного

(historia vitae)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Г. Данные о наследственности

и здоровье семьи

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Объективного исследования больного

(status praesens objectivus)

Общий вид больного (оценка тяжести состояния).

Состояние сознания:

полное_______________________________________________________________________

спутанное (ступор)_____________________________________________________________

безучастное (отупение-сопор)____________________________________________________

глубокое бессознательное состояние (кома)________________________________________

Положение:

активное______________________________________________________________________

вынужденное__________________________________________________________________

пассивное_____________________________________________________________________

Конституциональный тип

Кожа и видимые слизистые оболочки:

окраска:

бледность_____________________________________________________________________

синюшность___________________________________________________________________

желтушность__________________________________________________________________

пигментация__________________________________________________________________

сыпи_________________________________________________________________________

рубцы________________________________________________________________________

расчесы_______________________________________________________________________

пролежни_____________________________________________________________________

подкожные кровоизлияния______________________________________________________

эластичность и влажность_______________________________________________________

изьязвления___________________________________________________________________

отечность_____________________________________________________________________

сосудистый рисунок____________________________________________________________

волосяной покров: выпадение волос_____________________________________________

недостаточное или чрезмерное оволосение________________________________________

поседение_____________________________________________________________________

тип оволосения мужской________________________________________________________

женский______________________________________________________________________

ногти: ломкость_______________________________________________________________

изменение формы______________________________________________________________

Мышцы: степень развития _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

дрожание_____________________________________________________________________

судороги______________________________________________________________________

Суставы: подвижность - активная________________________________________________

Пассивная____________________________________________________________________

деформация___________________________________________________________________

покраснения___________________________________________________________________

припухлость___________________________________________________________________

болезненность_________________________________________________________________

хруст ________________________________________________________________________

Лимфатические узлы

их локализация________________________________________________________________

величина_____________________________________________________________________

консистенция_________________________________________________________________

болезненность_________________________________________________________________

спаянность с кожей_____________________________________________________________

Щитовидная железа

размеры______________________________________________________________________

плотность_____________________________________________________________________

пульсация_____________________________________________________________________

симптом Грефе________________________________________________________________

симптом Мебиуса______________________________________________________________

Осмотр головы

форма черепа__________________________________________________________________

Состояние носа________________________________________________________________

Ушей и шеи___________________________________________________________________

Состояние сосудов_____________________________________________________________

Исследование глаз:

выражение____________________________________________________________________

Окраска склер_________________________________________________________________

Состояние роговой оболочки и конъюнктивиты_____________________________________

Осмотр туловища и конечностей с обращением особого внимания на позвоночник__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние костного скелета____________________________________________________

Осмотр ротовой полости и зева: язык____________________________________________

зубы_________________________________________________________________________

десны________________________________________________________________________

миндалины___________________________________________________________________

голос_________________________________________________________________________

глотание______________________________________________________________________