Лекции к пособию.

Понятие о психическом здоровье и психическом заболевании, отклонении в психическом развитии. Характеристика возрастных уровней нервно-психического реагирования детей и подростков.

1. СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

2. ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

2.1. Синдром ранней детской невропатии

2.2. Гипердинамический синдром

2.3. Синдром уходов из дома и бродяжничество (дромомания).

2.4. Синдром страхов

2.5 Синдромы патологического фантазирования

2.6. Синдром раннего детского аутизма

2.7. Синдром дисморфофобии

2.8. Церебрастенический синдром

2.9. Синдромы расстройств сознания

2.10. Судорожный синдром

2.11. Психоорганический синдром

Лекция № 8. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Лекция №9. Неврозы у детей и подростков

Лекция №10. Шизофрения – психическое заболевание в детском возрасте.

Лекция №11. Лечебно-педагогическая работа при нарушении

эмоционально-волевой сферы и общения

Понятие о психическом здоровье и психическом заболевании, отклонении в психическом развитии. Характеристика возрастных уровней нервно-психического реагирования детей и подростков.

Проблема здоровья и болезни, нормы и патологии относятся к важнейшим теоретическим проблемам и являются одной из наиболее актуальных проблем биологии и эволюционной теории развития органического мира. По И.П. Павлову, норма – это физиологическая мера здоровья, при которой структура и функция соответствуют условиям существования организма. Патология – это единство общего и локального, психического и соматического в развитии отклонения от обычного состояния человека. Болезнь – это нарушение жизненных функций организма под влиянием разнообразных причин, выражающееся теми или иными физиологическими и морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм неблагоприятных факторов внешней среды. Критерием, на основании которого болезнь считают социальной, является характер ее связи с социально-экономическими условиями жизни, а также болезнетворные факторы, затрудняющими борьбу с некоторыми заболеваниями. Человек остается практически здоровым, пока изменения функций организма носят только количественный характер, то есть пока действие защитно-приспособительных механизмов в количественном отношении уравновешивает сила действия патогенного раздражителя. Но когда силы этого раздражителя превышают силы организма – начинается болезнь.

Психика, психическая деятельность, является отражением материального мира в мозге человека. И.П. Павлов доказал, что психическая деятельность является аналитико-синтетической деятельностью коры полушарий большого мозга, обусловленной воздействием окружающей действительности, т.е. в рефлекторной (отражательной) деятельности мозга психическое неотделимо от физиологического.

Если психическая деятельность человека есть отражение объективного мира тканью головного мозга, то расстройство психической деятельности, психическое заболевание – это нарушение его деятельности, т.е. заболевание головного мозга. В настоящее время подчеркивается, что психическая болезнь – это заболевание всего организма с преимущественным поражением головного мозга, проявляющееся в нарушении мышления и поведения.

Весь медицинский курс по психопатологии детского и подросткового возраста подразделяется на общую и частную психопатологию.

Общая психопатология рассматривает основные симптомы и синдромы психических расстройств. Симптом – это один из признаков отклонения в обычном состоянии человека. По одному симптому нельзя судить о какой-либо болезни. Синдром – это определенное сочетание симптомов, характерное для одного или нескольких заболеваний. Частная психопатология рассматривает заболевание целиком с его этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями и динамикой развития болезни, исходным состоянием и возможной профилактикой болезни или ее повторения.

В настоящее время используется международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) в психиатрической практике.

Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе имеет место сменность качественно различных этапов или уровней функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их.

Зарубежные и отечественные ученые в разные годы предлагают различные формы периодизации детского возраста и связанные с ним особенности психических процессов. В.В. Ковалев (1971), исходя из биогенетической теории этапности индивидуального развития, высказал предположение о том, что патогенетическую основу преимущественных проявлений психических расстройств в зависимости от возраста составляет механизм сменяемости качественно различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности. В связи с этим он выделил четыре основных возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков:

1 - соматовегетативный (0-3 года);

2 - психомоторный (4-10 лет);

3 - аффективный (7-12 лет);

4 - эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Онтогенетически наиболее ранним и наименее дифференцированным по характеру расстройств является соматовегетативный уровень, характерными для которого является различные варианты невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыкам опрятности и т.п.). Проявления этого уровня могут наблюдаться у детей раннего и преддошкольного возраста в клинике невротических реакций и других пограничных состояний, резидуально-органических нервно-психических расстройств, шизофрении и других заболеваний. Преимущественно соматовегетативный уровень реагирования у детей раннего возраста находит свое объяснение в установленном физиологами факте наиболее раннего завершения формирования регуляции вегетативных функций в онтогенезе, которая значительно опережает формирование регуляции моторных функций.

К психомоторному уровню реагирования относятся проявления гипердинамического синдрома, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства: тики, заикание, мутизм и др. Выделение данного уровня, характерного для детей дошкольного и младшего школьного возраста, соответствует данным возрастной физиологии и морфологии, которые свидетельствуют о том, что примерно в возрасте от 6 до 12 лет происходит наиболее интенсивная дифференциация функций двигательного анализатора. Как показывают исследования, к 7 годам основной отдел корковой части двигательного анализатора приобретает цитоархитектоническую структуру, сходную со структурой этой зоны коры у взрослого. В этом возрастном периоде устанавливаются более зрелые взаимоотношения между корковыми и подкорковыми структурами двигательного анализатора. Вместе с тем, нарушение этих еще неустойчивых отношений может приводить к расстройствам психомоторного уровня реагирования.

Аффективный уровень реагирования хронологически более близкий к психомоторному уровню, наслаивается на него, может быть сдвинут к более старшему возрасту. Для него характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости, уходов из дома и бродяжничества, которые чаще встречаются в младшем школьном и препубертатном (подростковом) возрасте, хотя в ряде случаев могут наблюдаться и в более раннем возрасте.

Эмоционально-идеаторный уровень реагирования проявляется в препубертатном – пубертатном (юношеском) возрасте и характеризуется возникновением сверхценных идей, которые часто наблюдаются в этом возрасте. К психопатологическим проявлениям этого уровня относятся большая часть состояний из группы «патологических реакций пубертатного возраста» (Г.Е. Сухарева), включая психогенные патохарактерологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной или психической анорексии, сверхценных интересов и увлечений, в том числе синдром «философической интоксикации» и др.

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявления предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план, делает их менее заметными, видоизменяя их. Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням у детей и подростков старшего возраста, чаще всего свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития.

Возрастной фактор, как фактор патогенеза (возрастная реактивность), в значительной мере определяет не только характер преимущественных продуктивных и негативных симптомов, но и клиническую форму многих психических заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного возраста в связи с незрелостью личности и самосознания не наблюдается выраженных форм неврозов, вместо которых отмечаются значительно более простые по структуре и имеющие характер «простого ответа» невротические реакции. Только в детском возрасте наблюдаются формы эпилепсии с преобладанием акинетических (импульсивных), пикнолептических, миоклонических припадков. Лишь в раннем и дошкольном возрасте некоторые психические заболевания (шизофрения, резидуально-органические поражения мозга и др.) могут принимать форму состояний или синдромов детского аутизма (В.В. Ковалев, 1979).

Изучение психических заболеваний с позиций эволюционно-динамического, сравнительно-возрастного подхода не только необходимо для установления многих закономерностей клиники, этиологии и патогенеза этих заболеваний у детей и подростков, но также имеет важное теоретическое значение для общей психиатрии и психопатологии.

1. Симптомы психических расстройств

Познание и расстройства процесса познания

Познание – основное содержание психического процесса.

Весь процесс познания окружающего мира складывается из различных компонентов (ощущение, восприятие, внимание, память, мышление, эмоции), которые мы воспринимаем как единое целое.

Процесс познания есть основное содержание психики. Познавательный процесс, лежащий в основе мышления, тесно связан с чувственным познанием, обусловленным деятельностью коры головного мозга, и эмоциями, связанными с глубинными структурами мозга, железами внутренней секреции и вегетативной нервной системой.

Изучение общей психопатологии начинается с описания отдельных симптомов, характеризующих процесс познания, их проявлений в норме и в патологии. Изучение познавательного процесса излагается в определенной последовательности: ощущение, восприятие, представление, мышление. Процесс познания невозможен без учета состояния внимания и памяти, эмоциональной окраски всей психической сферы, необходимость единства всех компонентов психики, участвующих в познавательном процессе. Особенности проявления компонентов психической деятельности в детском возрасте.

Расстройства процесса познания

а) Расстройства ощущений

Ощущение (гнозис) – познание. Это первая и элементарная ступень познавательного процесса, физиологическим механизмом проявления которой является рефлекторная деятельность анализаторов. Ощущения воспринимаются периферическими рецепторами и передаются в центральную нервную систему. От рождения и до шестимесячного возраста все раздражения достигают подкорковых образований, здесь фиксируются, так как кора головного мозга еще не принимает импульсов. Поэтому сенсо-моторная деятельность ребенка носит безусловно рефлекторный характер. Раздражения из внешней и внутренней среды обеспечивают ориентировку организма в окружающей обстановке и собственном теле.

В связи с этим большое значение имеют условия начального периода, в которых происходит развитие ребенка, окружающей его обстановки, эмоционального воздействия. Минимальная величина раздражения, при которой возникает ощущение, называется абсолютным порогом ощущения. При этом чувствительность рецепторов изменяется под влиянием приспособления к раздражителям, к условиям окружающей среды, т.е. происходит адаптация (приспособление). Ограничение или отсутствие раздражений из внешней среды в условиях депривации на первых этапах развития ребенка может задержать дальнейшее формирование деятельности клеток коры головного мозга, определяющих ощущение, а с ними и всего познавательного процесса.

1. Расстройства ощущений называется агнозия («А» – отрицание, «гнозис» – познание). В клинике описывают характеристику оптической, акустической, обонятельной, вкусовой и тактильной агнозии.

При оптической агнозии, возникающей при поражении затылочной доли коры головного мозга (врожденная или приобретенная недостаточность), больной не запоминает или не узнает предметы, хотя видит их и дает описательную характеристику.

При акустической агнозии (поражение левого полушария) больной не различает звуки речи, не понимает речь окружающих. В этих случаях говорят о сенсорной афазии у взрослых или сенсорной алалии у детей. При поражении правого полушария больной не узнает предметы по их характерному звучанию.

При тактильной агнозии больной не узнает предметы, ощупывая их.

При обонятельной и вкусовой агнозии больной соответственно не различает запахи и вкус. Агнозии возникают при поражении вторичных полей соответствующего анализатора и могут рассматриваться как в неврологии, так и в психиатрии при различных органических и функциональных нарушениях. В детском возрасте часто отмечаются недостаточное развитие ощущений или их несформированность.

2. У детей, подростков и взрослых могут наблюдаться изменение порога чувствительности: понижение или повышение, а также сенестопатии.

Понижение порогов чувствительности проявляется в виде психической гиперестезии – резким усилением восприимчивости при обычных или слабых раздражителях. Примером могут служить случаи, когда дети не переносят некоторых видов одежды, резкого шума: разговора или музыки, их все раздражает.

Повышение порога чувствительности – значит снижение реакции к действующим раздражителям (гипестезии). Больные не воспринимают раздражения в достаточной степени. Весь окружающий мир для больного теряет привлекательность.

Психическая анестезия – полное снижение чувствительности со стороны одного или нескольких анализаторов при их анатомо-физиологической сохранности: психическая глухота, слепота, утрата чувства вкуса или запаха.

Сенестопатии – разнообразные неопределенные, неприятные, мучительные ощущения в разных частях тела и внутренних органах при отсутствии патологии в них. Такие состояния встречаются при различных невротических реакциях.

Таким образом, различные расстройства ощущений могут наблюдаться при органических и функциональных патологических состояниях.

б) Расстройства восприятия

В благоприятных случаях при дальнейшем развитии ребенка познавательный процесс не заканчивается на этапе ощущения. Включающиеся в деятельность вторичные поля коры головного мозга, более сложные по своей структуре и значимости, сочетающиеся между собой, обеспечивают восприятие комплексных раздражений, синтезируют их и сохраняют как следовые рефлексы. Раздражения, приходящие в кору головного мозга, могут быть различной силы и направленности, что обусловливает дифференциацию процесса восприятия, благодаря которому человек получает более полное впечатление о предметах и явлениях окружающего мира. Каждое раздражение, дойдя до коры, оставляет свой след, служащий основой для формирования памяти, представлений, суждений и, наконец, мышления.

Над вторичными полями надстраиваются третичные поля, зоны перекрытия, присущие лишь человеку, связанные с речью. Поэтому представление и мышление имеет речевую основу. Если восприятия и представления, полученные в процессе кратковременного ознакомления с предметами или явлениями окружающей среды, могут быть недостаточно точны, то понятия (обобщение представлений) формируются после длительной углубленной переработки информации, всегда связаны с речью, обеспечивая абстрактное мышление.

Расстройства восприятия в психиатрии рассматривают в виде иллюзии, галлюцинации и психосенсорных расстройств.

1. Иллюзии – это искаженное восприятие реально существующей действительности. Иллюзии могут наблюдаться как у здоровых людей, так и больных. У здоровых людей иллюзии могут возникнуть при плохом освещении или плохой слышимости, в состоянии эмоционального напряжения или утомления.

Иллюзорное восприятие может возникнуть у ребенка при высокой температуре и тогда пятна на стене или рисунки на ковре воспринимаются как сказочные персонажи. Можно предполагать, что во всех случаях имеет место разлитое охранительное торможение (уравнительная фаза), обуславливющая искаженное восприятие реально существующих предметов и явлений.

Для детской психоневрологии и специальной педагогики большое значение имеет правильное понимание проявления иллюзорного восприятия как причины возникновения страхов и невротических реакций, так и школьной неуспеваемости.

2. Галлюцинации – это ложные восприятия (обманы чувств), не связанные с реально существующими предметами или явлениями, а представляющие собой плод болезненной деятельности мозга. Галлюцинации наблюдаются только у людей, находящихся в состоянии психического расстройства, и возникают в сознании человека не зависимо от его воли. Различают оптические, акустические, вкусовые, обонятельные и тактильные галлюцинации. Они могут быть простыми в форме искр или пожаров, отдельных звуков, окриков, голосов, запахов, измененного вкуса, прикосновения, и более сложных зрительных и слуховых галлюцинаций в форме восприятия предметов, людей или животных, речи и музыки.

Псевдогаллюцинации, которые наблюдаются только при шизофрении, носят другой характер. Больному кажется, что все его мысли звучат, открыты и доступны окружающим.

3. Как самостоятельные формы нарушений восприятия выступают психосенсорные расстройства, характеризующиеся изменением восприятия окружающей среды: формы, величины, дальности расстояния, дополняющиеся нарушением восприятия схемы тела. Такая симптоматика психосенсорных расстройств наблюдается у детей и подростков, болеющих или перенесших вирусную инфекцию с энцефалитическими явлениями.

К расстройствам восприятия относятся также дереализация и деперсонализация.

Дереализация – это нарушение восприятия окружающей действительности, формы и размеров предмета, расстояния и времени. Окружающие предметы могут казаться уменьшенными или увеличенными.

Деперсонализация – искаженное восприятие собственного тела или его частей.

Эти состояния наблюдаются при психосенсорных расстройствах после перенесенных вирусных нейроинфекций.

в) Расстройства представления

Представления – это оживление, воспроизведение в сознании образов предметов, явлений, воспринятых когда-то в прошлом и в данный момент не действующих на органы чувств, т.о., представление – это субъективный образ объективной реальности, возникающий в результате обобщения, при котором из множества единичных восприятий синтезируется главное представление о предмете и явлении. Представление связано не с конкретным, а с абстрактным предметом. В детском возрасте представления могут быть особенно яркими, зеркально воспроизводящими в представлениях бывшие ранее восприятия. Это явление называют эйдетизмом.

Создание новых образов предметов или явлений, с которыми раньше встречаться не приходилось, возникновение идей того, что еще только намечается к созданию на основе уже имеющихся образов, путем их преобразования, называется воображением.

Воображение играет важную роль в жизни человека, особенно в его творческой деятельности, возможно лишь при сохранности органов чувств, обеспечивающих возникновение ярких представлений, а также достаточно развитом мышлении.

Особенности нарушения восприятий и представлений в детском возрасте

Особенностью детского возраста является повышенная реактивность, эмоциональность, склонность к фантазированию. Ограниченность жизненного опыта и знаний не дает возможности своевременной коррекции возникающих иллюзорных восприятий. Поэтому детей нельзя запугивать, рассказывать устрашающие сказочки, просматривать страшные кинофильмы, посещать развлекательные программы. Детям более свойственны зрительные иллюзии, чем слуховые. Такие состояния могут возникнуть у детей невротического склада, вызывать у них страхи.

Галлюцинации зрительные и слуховые могут наблюдаться у детей в возрасте 5-7 лет при соматических и инфекционных заболеваниях на фоне высокой температуры и носят элементарный характер (мелькание искр, появление каких-то контуров и т.д.). При психических заболеваниях (шизофрения) галлюцинации могут приобретать более сложный характер: так, при зрительных галлюцинациях отмечается живость, яркость представлений, склонность к фантазированию, дети рассказывают о своих видениях. Иногда зрительные галлюцинации носят устрашающий, императивный (приказной) характер: детям видятся страшные звери, разбойники, от которых они убегают, прячутся, выполняют какие-то действия. После 12-14 лет у подростков наблюдаются вкусовые и обонятельные галлюцинации, что нередко приводит к отказу от еды. В этих случаях галлюцинации продолжаются в течение длительного времени, меняется поведение больного.

Особенности восприятий и представлений у детей с отклонениями в развитии

Дети с отклонениями в развитии представляют собой большую группу с разнообразными расстройствами. Познавательная деятельность у детей со сниженным зрением и слухом отличается определенным своеобразием.

У детей со сниженным зрением восприятие внешнего мира компенсируется слухом и тактильным или тактильно-вибрационным ощущением. Однако зрительный анализатор является наиболее важным в процессе познания. Его недостаточность обусловливает бедность наглядного опыта, нечеткость восприятия формы, пространства, объема.

Познавательная деятельность детей со сниженным слухом компенсируется зрительным анализатором: дети очень наблюдательны, подмечают тонкие детали в окружающей обстановке. Вместе с тем у детей со сниженным слухом недостаточно развита речь, что ограничивает процесс общения.

Дети с интеллектуальными нарушениями адекватно воспринимают внешний мир, но восприятия их бедны, диапазон представлений узок, ассоциативные образы нечетки и недостаточно дифференцированы, что приводит к ограничению познавательной деятельности, к сугубо конкретному мышлению. У этих детей недостаточно развито воображение, что наблюдается в работе с рисунками и рассказу по заданной теме.

Таким образом, расстройства ощущений, восприятий и представлений у детей с различными формами отклонений в развитии носят разнообразный характер и имеют диагностическое значение при клинико-психолого-педагогической диагностике.