Удостоверение № _____________________________ Класс _______________

1234

^{ненужное зачеркнуть}

Движение горючего

Время работы, ч. мин.

Регистрационный № _____________________________ Серия ____________ № _________

прочее

выдано

остаток при

сдано, л

коэффициент изменения нормы

4555

002

марка

код марки

выезде, л

возвращении, л

спецоборудования

двигателя

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Прицеп 3 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер

^марка

ДТ

25

25

15

5

Прицеп 4 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер

^марка

Сопровождающие лица:

ПОДПИСЬ

заправщика

механика

механика

заправщика

диспетчера

Иванов

Рогозин

Рогозин

Иванов

Васильева

в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)

время прибытия, ч. мин.

адрес пункта

наименование груза

количество ездок

расстояние, км

перевезти тонн

погрузки

разгрузки

18

19

20

21

22

23

24

25

ИП Дубинин С.С.

08-40

г. Сергиев-Посад, ул. Бэра, д. 11

г. Москва, ул. Победы, д. 15

текстильные изделия

1

200

0,5

г. Сергиев-Посад, ул. Бэра, д. 11

Итого

1

200

0,5