26. Плоскостопие. Классификация. Клиника, диагностика. Профилактика и методы консервативного лечения.

Под плоскостопием (pes planus) понимают деформа­цию стопы, сопровождающуюся уплощением сводов.

Классификация:

1. – продольное и поперечное плоскостопие

2. врожден­ное, рахитическое, пара­литическое, травматиче­ское, статическое

3. степени: 1 – 1\3, 2 – 2\3, 3 – вся стопа.

Элементы: гиперсгибание в голеностопном суставе, опущение внутреннего и поднятие наружного края стопы, отведение переднего отдела стопы, плоский продольный свод.

К ранним симптомам плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходь­бе и к концу дня. В дальнейшем появляются нарастающие боли при стоянии и по мере ходьбы. Боли обычно локализуются в определенных местах: на подошве, в области свода, в таранно-ладьевидном сочленении и в мышцах голени Для диагностики плоскостопия применяют также плантографию (отпечатки следа на бумаге) и подометрию по мето­ду Фридлянда.

Лечение.

1. профилактика: обувь с твердым задником и не большим каблуком, искусственный супинатор.

2. лечебная физкультура: шариковая или дисковая беговая дорожка, велосипед без педалей.

При тяжелом плоскостопии, осложненном резкими бо­левыми ощущениями, что наблюдается чаще у подростков, лечение начинают с наложения гипсовых повязок в поло­жении супинации стоп. По исчезновении боли назначают ортопедическую обувь, поднимающую внутренний край пятки и умеренно выполняющую свод, массаж, ЛФК.

При отсутствии эффекта от проведенного лечения прибегают к оперативному лечению, которое заключается в удлине­нии ахиллова сухожилия и пересадке длинной малобер­цовой мышцы на внутренний край стопы

При поперечном плоскостопии лечение заключается в восстановлении поперечного свода стоп путем циркулярного бинтования и разгрузки натоптышей с помощью ортопедических стелек с применением тепловых процедур и мае сажа. Если эти мероприятия безуспешны, у взрослых при­бегают к оперативному лечению — стягиванию попереч­ного свода шелковыми нитями.

При паралитическом плоскостопии следует назначать обувь с выкладкой свода и удержанием стопы от вальгирования. На ночь накладывают гипсовую или пластмассовую шину, удерживающую стопу в состоянии супинации и разгибания. Проводится энергичное лечение физио­терапевтическими, бальнеологическими и медикаментоз­ными средствами. Оперативное лечение сводится к стаби­лизации стопы подтаранным артродезом и пересадке сухо­жилия длинной малоберцовой мышцы на ладьевидную или первую клиновидную кость с последующим снабжени­ем ортопедической обувью.

25. Врожденная косолапость. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы поэтапного консервативного лечения. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.

Косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками ее являют­ся: эквинус (подошвенное сгибание стопы в голеностоп­ном суставе), супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны), аддукция (при­ведение стопы в переднем отделе при одновременном уве­личении свода стопы).

Клинические формы: типичную (легкая форма (варусные контрактуры Остена-Сакена) с малоподвижной кожей и наличием костных высту­пов (чаще всего выступает головка таранной кости) и мягкотканная связочная форма, при которой подкожный жировой слой хорошо развит, кожа подвижна, отсутствуют костные выступы) и атипич­ную (амниотическая ко­солапость, деформация стоп на почве артрогрипоза и дефектов костей).

Степени тяжести: 1) легкая – варусная контрастура, 2) ср. тяжелая- соединительно-тканная форма, 3) костная контрактура, 4) 3 степень + атипичная косолапость.

Лечение.

1 этап – 1-1,5 мес. лечебная корригирующая гимнастика 2-5 раз в день, стопу после гимнастики в достигнутом кор­ригированном положении фиксируют мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывает передний отдел стопы циркулярно и плотно два раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса сто­пы). После второго тура бинта последний по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколен­ную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передне-наружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри, переводят на внутренний край стопы, дважды об­хватывают его циркулярно, затем из-под наружного края стопы переводят бинт на бедро.

2 этап – возраст 1-1,5 мес до полного исправления - этапное корригирующее гипсование, производит врач-ортопед в условиях поликлиники, перемена – каждую неделю – 3 раза в мес – 1 раз в мес. Для устранения аддукции оператор захватывает перед­ний отдел стопы таким образом, чтобы большой палец упирался в середину наружного края стопы; другой рукой он обхватывает пальцами пятку и внутренний край сто­пы, а большой палец упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на концы внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным. Для устранения супинации оператор рукой обхватыва­ет стопу, помещая большой палец на подошвенную по­верхность, а другие пальцы — на тыл стопы; другой рукой обхватывает пяточную область снизу и прочно фиксиру­ет ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край и сверху вниз на внутренний край стопы, произво­дят осторожные вращательные движения вокруг продоль­ной оси стопы. Для устранения подошвенной флексии одной рукой прижимают заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыж­ки. Ладонную поверхность второй руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят осторож­ные движения, направленные на придание стопе положе­ния подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы.

3 этап – оперативное лечение. Оперативное лечение врожденной косолапости прово­дится при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению.

Вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину. Указанное оперативное вмешательство производится из двух разрезов по внутренней поверхности голеностоп­ного сустава и по задней его поверхности. Производят верти­кальный разрез через середину медиальной лодыжки и вверх на 2—4 см выше ее. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнаруживают сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое Z-образно рассекают для его удли­нения. Затем выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большеберцовой мышцы и тоже удлиняют, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Около лодыжки пересекают все связки. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости с целью полного освобождения ее по задне-внутреннему краю. Задние связки рассекают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахилло­во сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направ­лении, причем от пятки отсекают медиальную его полови­ну, а латеральную — вверху около мышцы. Под смещен­ным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большо­го пальца; сухожилие последнего рассекают. Бороздки задней связки сначала рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрывается нижний скакательный сус­тав (между таранной и пяточной костью), рассекают верхний скакательный сустав (между вилкой голени и таранной костью). После этого стопа легко выводит­ся из порочного положения (в этот момент конечность сгибают в коленном суставе). Рану послойно зашпвают наглухо кетгутом — вначале по задней, а затем по внут­ренней поверхности голени. Ахиллово сухожилие после удлинения восстанавливают 2—3 кетгутовыми швами, рас­сеченную капсулу сустава не ушивают. Накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.

Лигаментокапсулотомию по Штурму.

П. Ф. Мороз несколько видоизменил операцию Заце­пина. Оперативное вмешательство по разработанной им ме­тодике производится из одного разреза по медиальной поверхности нижней трети голени и стопы. Удлиняют сухожилие задней болынеберцовой мышцы, длинного сги­бателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и ахиллова сухожилия. Затем рассекают капсулярно-связочный аппарат голеностопного и подтаранного суставов по задней и медиальной поверхностям; рассекают передние порции дельтовидной связки, связки и капсулы таранно-ладьевидного сустава с выведением головки таранной кос­ти в правильное положение.

Серповидная резекция стопы по Куслику. При указанном оперативном вмеша­тельстве кожный разрез проводят по тыльной поверхно­сти стопы, как и при клиновидной резекции. С помощью желобоватого долота в области ладьевидной кости иссе­кают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не более 1 см. Благодаря цилиндрическому селению всегда легко устранить как аддукцию, так и су­пинацию. Послеоперационное ведение больного такое же, как и при клиновидной резекции. Эта операция может быть рекомендована детям с 8 лет.

При тяжелых формах врожденной косолапости даже самое безупречное устранение основных ее компонентов оставляет поворот внутрь вследствие скручивания костей голени. Для устранения подобной торсии предложены различные ортопедические аппараты довольно сложной конструкции. С целью исправления оси голени более рациональна остеотомия обеих костей голени в средней трети. Консолидация, как правило, наступает через 4— 6 нед после произведенного оперативного вмешательства, статика больных значительно улучшается.

27. Нарушения осанки у детей и сколиоз. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Принципы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению.

Нарушения осанки – изменения физиологических изгибов, не носящие фиксированный характер (плоская и вогнутая спина, сутулость).

Сколиоз – изменение формы сегмента позвоночника во фронтальной плоскости, с формированием торсионного компонента.

Классификация:

I. по возрасту:

1. инфантильные – до 3 лет

2. ювенильные – 3-10 лет

3. подростковые – старше 10 лет

II. по типу деформации:

1. правосторонний

2. левосторонний

III. по фиксации:

1. фиксированный

2. не фиксированный

IV. по локализации:

1. шейный

2. грудной

3. поясничный

4. смешанный

V. по степени

1. менее 10 градусов

2. 10-25

3. 25-50

4. более 50

VI.по этиологии:

1. идиопатический (теории: дискогенная, миогенная, эндокринная)

2. нейромышечные:

а) нейропатические (церебральный паралич, сирингомиелия, опухоли и травмы с\м, полиомиелит, миелит)

б) миопатические (артрогрипоз, мышечные дистрофии)

3. Врожденные

а) нарушение формирования – клиновидные, полу- позвонки

б) нарушение сегментации – одно- двустороннее

в) смешанные

4. нейрофиброматоз

5. мезенхимальная патология – с\д Морфана

6. ревматоидные заболевания

7. на фоне контрактур – эмпиема плевры, ожоги.

8. ОХП

9. остеомиелит

10. метаболические нарушения – рахит

11. нарушения остеогенеза

12. опухоли позвоночника и с\м

13. травмы

14. истерический

15. вторичные: укорочение конечности, контрактура ТБС.

VII.

1. простые – 1 изгиб

2. сложные – 2-3 изгиба

Клиника. Характерным для сколиоза является: различная высота предплечий, отклонение пупка от средней линии, асимметрия расположения передне-верхних остей и треугольника талии, боковое искривление позвоночника, асимметрия расположения надплечий, лопаток, треугольников талии, крыльев подвздошных костей, наличие паравертебральной асимметрии, деформация грудной клетки в виде реберного горба.

Диагностика. 1. осмотр 2. рентгенодиагностика - для определения угла искривления самое широкое распространение получила методика Кобба и Фергюссона. По Коббу на фасной рентгенограмме у основания ней­тральных позвонков проводят две линии, параллельные их плоскостям. К этим линиям опускают перпендикуляр. Образованный на месте перпендикуляров угол составляет величину искривления в градусах. По методике Фергюс-сона искривление рассчитывается по трем позвонкам: один — в области вершины искривления и по одному ниж­нему и верхнему нейтральному позвонку; по последним и устанавливают геометрический угол искривления. 3. КТ 4. МРТ

Лечение. Лечение сколиоза сводится к трем основ­ным методам: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание коррекции. Это достигается с помощью ЛФК или путем применения редрессирующих корсетов, гипсовых кроваток, специальных тяг либо ком­бинированными способами.

1. консервативное: ЛФК, ортопедический режим, массаж, вытяжение, электрофорез, ношение редрессирующих корсетов.

Метод компенсаций по Чаклину включает в себя: период мобилизации — пассивная и активная гимнастика, направленная на укрепление мышц спины и разработку подвижности в позвоночнике; 2) период фиксации — компенсацию, достигнутую гимнастикой, сохраняют наложением на 2—3 мес гипсо­вого корсета в положении больного стоя с одновременным вытяжением на петле Глиссона; 3) период стабили­зации — после снятия корсета достигнутое положение сохраняется с помощью гимнастики, проводимой в течение года, съемного корсета или оперативным путем.

2. хирургическое: 3 прогрессирующая степень (8 градусов \год), 4 степень

фиксация позвоноч­ника по Чаклину, дискотомия в грудном отделе позвоночника в сочетании с задним спондилодезом по Казьмину (при сколиозах II—III степени), мобилизация грудного отдела позвоночника по Харрингтону, клиновид­ная резекция тел позвонков в грудном отделе позвоночни­ка в сочетании с задним спондилодезом при сколиозах III—IV степени по Казьмину, клиновидная вертебротомия при тяжелых формах кифосколиоза по Цивьяну, эпифизиодез тел позвонков у детей младшего возраста по Закревскому, резекция добавочного клиновидного полу­позвонка по Баирову, тенолигаментокапсулотомия по Шулутко при сколиозах II—III степени, торакотомия после 18 лет.