22. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Организация раннего выявления. Ранняя клиническая и рентгенологическая диагностика.

Врожденный вывих бедра — luxatio femoris congenitum. В качестве этиологических факторов, приводя­щих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их заклад­ки.

Патогенез врожденного вывиха бедра обусловлен предшествующим предвывихом и дисплазией сустава, ха­рактеризующихся гипоплазией вертлужной впадины, ма­лыми размерами головки бедра и замедленным ее окосте­нением, поворотом верхнего конца бедра кпереди (анте-торсия), аномалиями развития нервно-мышечного аппара­та области тазобедренного сустава.

Клиника: 1) ограничение отведения в тазобедренных суставах ( норма – н\р – не менее 90 градусов, 1 мес – 100-110, 3 мес – 130-140, 6 мес – 170); 2) симптом соскальзывания, или симптом «щелчка» (симптом Маркса—Ортолани); 3) асимметрия складок на бедре и ягодицах; 4) определяемое на глаз укорочение нижней конечности; 5) наружная ротация нижней конеч­ности (с\м Родительского).

Рентгенодиагностика. Во время рентгено­графии ребенок лежит на спине с вытянутыми и привя­занными ногами в положении некоторой их ротации внутрь, строго симметрично. Классическая «триада Путти»: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины, 2) смещение проксимального конца бедра кна­ружи и кверху относительно вертлужной впадины, 3) позд­нее появление и гипоплазия ядра окостенения. По схеме Путти, применяющейся у детей с еще невыраженной головкой, прямая линия проводится путем соединения верхних частей метафизов обоих бедер. Перпендикулярно проводят две линии через середины су­ставных впадин; затем определяют расстояние от дна верт­лужной впадины до точки пересечения обеих линий, ко­торые в норме одинаковы с обеих сторон, а при вывихе на стороне вывиха расстояние увеличивается за счет сме­щения бедра кнаружи; при смещении бедра вверх рас­стояние от вертлужной впадины до прямой линии, соеди­няющей метафизы бедер, уменьшено.

Схема Хильгенрейнера. Проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща (линия Келлера); от наиболее высоко располо­женной точки диафиза бедра проводят перпендикуляр до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина это­го перпендикуляра 1—1,5 см. Расстояние от дна вертлуж-ной впадины до перпендикуляра в норме также 1—1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается, a d увеличива­ется. От дна вертлужной впадины проводят касатель­ную к наиболее периферическому отделу крыши верт­лужной впадины; образующийся угол (индекс) в норме у новорожденного равен 26—30°, у двухлетнего ребенка приближается к 20°. При наличии дисплазии сустава и отставания в развитии вертлужной впадины он увеличен. Для дисплазии тазобедренных суставов характерно не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько нали­чие разницы в углах с обеих сторон, ярко свидетельствую­щей о пороке развития таза.

Схема Рейнберга при­меняется у детей более старшего возраста. Проводят три вертикальные линии: по средней линии тела, через верх­нелатеральный край (выступ крыши) здоровой вертлуж­ной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вывиха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при вывихе — медиальнее. Горизон­тальную линию также проводят через У-образные хрящи. В норме головка бедра расположена медиальнее верти­кальной и ниже горизонтальной линии, при вывихе — латеральнее и выше этих линий. У детей второго полуго­дия жизни обращают внимание на линию Шентона. В нор­ме нижний контур шейки бедра переходит в верхнюю полуокружность запирательного отверстия, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, так как появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра.

Схема Омбреданна, в которой учитываются положение го­ловки по отношению к горизонтальной линии (линии Келлера) и расположение диафиза бедра (линии Омбреданна) по отношению к вертикальной линии. (1 схема Пути, последняя Омбреданна)