2. Ориентировочная основа действия (оод) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время

Изучение клинической анатомии пищеварительной системы следует начать с анатомии стенок ротовой полости. Повторить строение и функции языка, зубов и слюнных желез. Отметить, что в ротовой полости начинается переваривание углеводов. После этого пища в процессе глотания в виде комка поступает по пищеводу в желудок,

Повторить, что пищевод имеет три постоянных сужения, называемых "физиологическими". Верхнее (диаметром 14 мм) – на уровне глоточно-пищеводного перехода, среднее (диаметром 16 мм) – в заднем средостении на уровне бифуркации трахеи в месте прилежания к пищеводу аорты и левого главного бронха, нижнее (диаметром 16-19 мм) - соответствует пищеводному отверстию диафрагмы. Физиологические сужения могут явиться местом застревания инородных тел, возникновения стриктур и дивертикулов.

Уяснить, что изжо́га — ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, распространяющегося кверху от эпигастральной области, иногда отдающего в область шеи. Изжога — это результат воздействия кислоты желудочного сока, пепсина, желчных кислот, ферментов поджелудочной железы на слизистую оболочку пищевода, попадающих из желудка в результате гастроэзофагеальных рефлюксов,

: При изучении рентгеновской анатомии пищеварительной системы обратить внимание, что обязательным условием исследования пищеварительной системы рентгенологическим методом является применение контрастных веществ. Подчеркнуть, что на обзорной рентгенограмме в косых положениях пищевод виден в виде продольной тени на светлом фоне легочных полей между сердцем и позвоночником. Более четко контуры стенок пищевода и сужения просматриваются на прицельной рентгенограмме с контрастированием густой массой. На рентгенограммах в передней и боковой проекциях найти физиологические сужения пищевода, обратить внимание на форму теневого изображения пищевода, на рельеф слизистой оболочки.

Изучая отделы желудка, отметить, что привратник состоит из двух частей: пилорической пещеры и пилорического канала и заканчивается пилорическим сфинктером. При нарушении рефлекторной деятельности этого сфинктера у детей развивается пилоростеноз, а у взрослых – пилороспазм. При этом пища переполняет желудок и удаляется в обратном направлении с рвотными массами.

Уяснить, что наиболее частым заболеванием желудка является гастрит (воспаление стенок), который по глубине поражения слоев стенки дифференцируется на катаральный и некротический, по изменению складок слизистой – на атрофический и гипертрофический, по изменению секреции – на гипоацидный и гиперацидный.

Рентгеновская анатомия. Запомнить, что желудок лучше исследовать в вертикальном положении. На обзорном снимке с контрастированием бариевой массой определяются части желудка: свод с газовым пузырем, тело, физиологический сфинктер и угловая вырезка на малой кривизне между телом и привратником, привратник, состоящий из преддверия и привратникового канала. Обратить внимание на место положения газового пузыря и его форму, которая зависит от тонуса желудка, найти части желудка.

Обратить внимание на размеры и форму желудка.

При долихоморфном типе телосложения желудок расположен вертикально слева от средней линии, имеет форму чулка с длинным телом и острым углом между последним и привратником. При брахиоморфном типе телосложения желудок имеет форму рога, лежит поперечно, привратник находится справа от позвоночника.

Чаще встречается переходная форма желудка в виде крючка, при этом желудок лежит косо, угол между телом и привратником приближается к прямому. Особенно четко выявляются наружный и внутренний рельеф стенок желудка на париетограммах (при дополнительном контрастировании брюшинной полости воздухом).

Запомнить, что воспалительные заболевания тонкой кишки (энтерит) сопровождаются нарушением пищеварения и усилением моторики (диарея).

Обратить внимание, что двенадцатипе́рстная кишка́ тесно анатомически и функционально связана с большими пищеварительными железами — поджелудочной железой и печенью с желчным пузырём, которые открываются выводными протоками на двух сосочка (большом и малом), расположенных на продольной складке нисходящего отдела кишки.

Отметить, что поступающая в кишку желчь (800-1000 мл в сутки) содержит желчные кислоты, которые дробят крупные капли жира (эмульгируют), а поджелудочный сок - ферменты: амилазу, липазу, нуклеазу и трипсин.

Рентгеновская анатомия. При изучении рентгенограмм 12-перстной кишки обратить внимание на луковицу, форма которой зависит от тонуса желудка, части 12-перстной кишки, рассмотреть рельеф слизистой. На прямой рентгенограмме с контрастированием видны части кишки: верхняя, начинающаяся луковицей в виде треугольного конуса или овала с основанием, обращенным к привратнику; нисходящая; горизонтальная и восходящая. Положение и длина частей определяют форму кишки: в 60% она подковообразная с выраженными четырьмя частями, в 25% – кольцевидная с длинными верхней и горизонтальной частями, в 15% – У-образная, состоящая из луковицы, которая плавно переходит в нисходящий отдел и восходящий отдел.

Уяснить, что на рентгенограммах петель тощей и подвздошной кишок отчетливо просматриваются циркулярные складки слизистой оболочки.

На прямой обзорной рентгенограмме с контрастированием тонкая кишка представлена лентой с просветом (от 3 см в начале до 2 см в конце) и фестончатыми контурами, образованными циркулярными складками слизистой оболочки. В тощей кишке складки выражены лучше (имеют высоту 2-3 мм). В подвздошной кишке контрастная масса распределяется более компактно, т.к. циркулярные складки ниже (1-2 мм). В луковице двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе подвздошной кишки складки имеют продольное направление.

Вспомнить, что слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы, выделяющие слизь и небольшое количество ферментов, и одиночные фолликулы. Ферменты, обеспечивающие ферментативный гидролиз клетчатки, выделяет микрофлора толстой кишки. Она же обеспечивает выработку витаминов В1, В2, В6, В12, и К. При длительном лечении антибиотиками развивается дисбактериоз. В толстой кишке всасываются вода, глюкоза, минеральные вещества, формируются каловые массы.

Отметить, что червеобразный отросток обычно отходит от заднемедиальной поверхности слепой кишки приблизительно на 2 см ниже илеоцекалыюго клапана.

Обратить внимание, что при ретроцекальном расположении червеобразного отростка он может распространяться в забрюшинном пространстве по направлению вверх, достигая почки. В случаях неполного поворота толстой кишки, когда слепая кишка не опустилась до своего нормального положения, червеобразный отросток находится в эпигастральной области, где он может граничить с желудком и находиться под правой долей печени. В редких случаях транспозиции внутренних органов (situs viscerum inversus — редкая аномалия развития, характеризующаяся зеркальным по отношению к нормальному расположением внутренних органов) червеобразный отросток располагается в левом нижнем квадранте живота. Очень длинный червеобразный отросток также может достигать левой половины живота и при его воспалении боли возникают в левой подвздошной области. В очень редких случаях червеобразный отросток может вовсе отсутствовать при рождении. В литературе также описано около 100 случаев удвоения червеобразного отростка.

Существует только один неизменный признак, присущий червеобразному отростку, — он всегда отходит от слепой кишки в том месте, где сливаются в одну точку все три ленты ободочной кишки. Просвет червеобразного отростка относительно широк у грудных детей и часто полностью облитерирован (облитерация - заращение или закрытие полостного или трубчатого органа вследствие разрастания ткани, чаще соединительной, идущего со стороны его стенок) у лиц пожилого возраста. Поскольку закупорка просвета червеобразного отростка обычно приводит к развитию острого воспаления, у маленьких детей и у пожилых людей острый аппендицит развивается сравнительно редко.

Запомнить, что толстая кишка изучается в прямых и боковых проекциях на обзорных и прицельных снимках:

– с контрастированием реr os или реr anus;

– при двойном контрастировании (опорожненная от бария кишка заполняется воздухом);

– при тройном контрастировании (париетография — метод рентгенологического исследования полого органа с помощью введения газа в полость органа и в окружающую его среду, в результате чего газ окаймляет как внутреннюю, так и наружную поверхность его стенок.).

На рентгенограммах и париетограммах найти изгибы (печеночный угол в 70% выше селезеночного, в 25% – на одном уровне, в 5% ниже). Положение петель чрезвычайно варьирует в зависимости от конституциональных особенностей. Рассмотреть на снимках топографические варианты толстой кишки, отметить удлиненные восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, выраженность гаустр в разных отделах, рельеф слизистой. Показать прямую кишку и ее части.

Заметить, что рельеф слизистой зависит от высоты гаустр: в слепой и восходящей ободочной кишках они неглубокие, поперечной ободочной – густые и высокие, нисходящей ободочной и сигмовидной – слабо выражены.

Пряма́я кишка́ (лат. rectum) Повторить, что различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней — надампулярную часть. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом.

Отметить, что слизистая прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бакаловидных клеток. Она содержит помимо того очень много либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. Вот почему при патологических процессах из прямой кишки выделяется обильное количество слизи.

На 2 см выше анального отверстия слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Число их различно (от 6 до 14), они имеют форму продольных валиков, поднимающихся над уровнем слизистой на 2—4 мм. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки. Между каждыми двумя столбиками получается углубление в виде желобка, который заканчивается слепым кармашком (криптой). Кармашки играют большую роль в проктологической практике. В них нередко задерживаются инородные тела или частицы кала, которые могут вызвать воспаление.

В подслизистом слое расположено сплетение геморроидальных вен, которые имеют анастомозы с артериями. При геморрое вены расширяются, закупориваются, выбухают в просвет, кровоточат при акте дефекации венозной или артериальной кровью.

Герметичность и акт дефекации обеспечивают два сфинктера: внутренний (гладкомышечный жом) и наружный (произвольный). При их слабости возможно выпадение только слизистой оболочки или всей прямой кишки.

Обратить внимание, что через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы (лат. abscessus — нарыв, гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости).

Отметить, что к печени по печеночной артерии и воротной вене поступает 20 % общего объема сердечного выброса. Артерия обеспечивает примерно 30 % афферентного кровотока, но доставляет к органу более 50 % кислорода, Воротная вена не имеет клапанов, обеспечивает 70-80 % общего печеночного кровотока и доставляет немногим менее 50 % необходимого кислорода.

Уяснить, что на основании изучения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков сложилось современное представление о долях, секторах и сегментах печени. Ветви воротной вены первого порядка приносят кровь в правую и левую доли печени. Ветви второго порядка обеспечи­вают приток крови к секторам: в пра­вой доле – в правый парамедианный сек­тор и пра­вый латеральный сектор ; в левой доле – в левый параме­дианный сектор , левый латеральный сектор и левый дорсальный сек­тор. Последние два сектора соответствуют I и II сег­ментам печени. Другие сектора де­лятся каждый на два сегмента, так что в правой и в левой долях по 4 сег­мента. Благодаря экскреторной функции печени из организма выделяются с желчью как соединения, синтезированные самой печенью, так и захваченные ею из крови (желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, медь, лекарства и др.).

Разобрать основные функции печени:

1.Выработка желчи (ферменты желчи разделяют жиры на мелкие капли, что ускоряет расщепление их липазой);

2.Барьерная функция печени направлена на предохранение организма от повреждающего воздействия чужеродных агентов и продуктов метаболизма, сохранение постоянства внутренней среды организма. Барьерная функция осуществляется за счет защитного и обезвреживающего действия печени.

А)Защитное действие обеспечивается неспецифическими и специфическими (иммунными) механизмами. Благодаря неспецифическим механизмам происходит удаление из крови путем фагоцитоза микроорганизмов и их токсинов, иммунных комплексов, жировых капель и др. Специфические (иммунные) защитные реакции осуществляются в результате деятельности лимфоцитов лимфатических узлов печени и синтезируемых ими антител.

Б)Дезинтоксикационная: обезвреживающее действие токсических продуктов, поступающих извне или образующихся в ходе межуточного обмена, обеспечивается в печени химическими превращениями.

3. Участив в белковом, жировом, углеводом, пигментном обмене, а так же огбмене витаминов, гормрнов, синтезе ферментов

4. депо крови (20 % крови);

5. кроветворная у плода.

На обзорной рентгенограмме желчного пузыря и желчных протоков обратить внимание на ровные контуры желчного пузыря и его топография.

На холиограммах и холецистограммах (холеография и холеоцистография - рентгенологическое исследование желчных путей и желчного пузыря путем внутривенного введения гепатотропных рентгеноконтрастных препаратов, выделяемых печенью с желчью) продемонстрировать желчные протоки печени с четкими и ровными контурами. Тень желчного пузыря равномерная, форма его в зависимости от наполнения грушевидная, яйцевидная, цилиндрическая. Дно направлено вниз.

Напомнить, что поджелу́дочная железа́ (лат. páncreas) — крупная железа, обладающая функциями внешней и внутренней секреции.

Подчеркнуть, что ацинус поджелудочной железы является структурно-функциональной единицей органа. По форме ацинуc представляет собой округлое образование размером 100—150 мкм, в своей структуре содержит секреторный отдел и вставочный проток, дающий начало всей системе протоков органа. Ацинусы состоят из секреторных клеток — экзокринных панкреатоцитов, в количестве 8—12. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты для переваривания жиров, белков и углеводов — главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы.

Обратить внимание, что эндокринная часть поджелудочной железы образована лежащими между ацинусов панкреатическими островками, или островками Лангерганса. Островки состоят из клеток — инсулоцитов, среди которых выделяют 5 основных видов:

Островки представляют собой компактные пронизанные густой сетью фенестрированных капилляров скопления упорядоченных в гроздья или тяжи внутрисекреторных клеток. Клетки окружают капилляры островков, находясь в тесном контакте с сосудами.

Объяснить, что на обзорной рентгенограмме поджелудочная железа не видна из-за наслоения органов. При контрастировании, проведенном через зонд в устье главного протока под контролем фиброскопа, видны ровные четкие контуры главного протока с диаметром 1-2 мм и протоки I, II, III порядков, расположенные равномерно по всей длине железы.

На компьютерных томограммах поперечных срезов разных уровней брюшной полости продемонстрировать печень, поджелудочную железу, части кишечника, почки. На томограммах мужского и женского таза найти соответствующие органы.

На МРТ брюшной полости найти печень, обратить внимание на хорошо просматриваемую структуру ее паренхимы, рассмотреть селезенку с хорошо контурируемыми кровеносными сосудами, петли тонкой и толстой кишок.

т