2. Ориентировочная основа действия (оод) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время

При изучении носовой полости обратить внимание на морфологические структуры, обеспечивающие функции проведения, очистки, увлажнения, обеззараживания, тепловой коррекции и обоняния: мукоцилиарный аппарат, кавернозные тела, обонятельная рецепторная область, придаточные пазухи носа.

Обратить внимание на строение и функции глоточного лимфоэпителиального кольца Вальдеера-Пирогова. Оно включает небные, трубные, язычную и глоточную миндалины. Причем, глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться.

Отметить, что слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.

Запомнить, что строение миндалин имеет важное клиническое значение. Наружная или фиброзная их поверхность связана с подлежащей клетчаткой и покрыта слоем соединительной ткани, носящей название капсулы миндалины. От нее отходят фиброзные тяжи, образующие тонковолокнистые сплетения, в которых размещаются шаровидные скопления лимфоцитов - фолликулы. Лимфоциты этих фолликулов формируются еще в процессе эмбрионального развития и играют важную роль в процессах формирования местного и общего иммунитета. Утрата этих уникальных лимфоэпителиальных структур является невосполнимой потерей для организма, что следует учитывать при лечении тонзиллита (воспаление миндалины) и аденоидита (разрастание глоточной миндалины) у детей. Слизистая оболочка миндалин имеет участки, через которые лимфоциты выходят на поверхность лакун. Попадающие в лакуны остатки пищи, слущенный эпителий, микробы и лимфоциты образуют пробки, способствующие развитию воспалительного процесса в миндалине. Во время акта глотания происходит самоочищение миндалин, но, в связи с индивидуальными анатомическими особенностями, оно может быть нарушено.

Изучая топографию глотки, обратить внимание на заглоточное пространство. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, куда впадают лимфатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный (ретрофарингиальный) абсцесс. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.

Изучая гортань, отметить, что наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя на всем протяжении способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа "ложного крупа".

Обратить внимание, что при резком и внезапном сужении голосовой щели (отек, инородное тело) и приступе удушья для спасения жизни производится срочная операция в экстремальных условиях т.н. коникотомия ( ларинготомия) – разрез перстне-щитовидной связки и введение трубки (из, как правило, подручного материала) в гортань, которое должен уметь произвести любой врач.

Запомнить, что для длительного искусственного дыхания (ранения, опухоли, закупорка инородным телом трахеи, стеноз гортани или трахеи) проводится операция трахеотомии через хрящи шейного отдела трахеи с последующим введением специальной трубки (трахеостомия).

Уяснить, что человек ежедневно вдыхает около 10 000 литров воздуха, содержащего как органические, так и неорганические частицы, многие из которых патогенны. Удаление частиц происходит механически с поверхности слизистой оболочки носа, трахеи, бронхов или под влиянием направленных процессов, что зависит от размера частиц. Более мелкие частицы, не задерживаясь в верхних дыхательных путях, достигают нижних отделов, где с ними, помимо растворимых веществ типа ферментов, антител, бактерицидных факторов, вступают во взаимодействие клетки- макрофаги

Отметить, что патология трахеи включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. Она может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в т.ч. першением и болью за грудиной, сухим или влажным кашлем, кровохарканьем, одышкой

В заключение понять, что осмотр внутренней поверхности гортани осуществляется ларингоскопом, а внутренней поверхности шейной и грудной части трахеи — трахеоскопия — с помощью бронхоскопа. Внутренняя поверхность начального отдела трахеи может быть осмотрена также при проведении непрямой и прямой ларингоскопии. Для исследования дыхательных путей широко используют рентгенологические методы: рентгеноскопию и рентгенографию в различных положениях больного, компьютерную томографию Объективная оценка нарушений легочной вентиляции при поражениях трахеи проводится с помощью спирографии и пневмотахографии.

Вспомнить, что легкое, pneumon, pulmo, состоит из дыхательных путей (сегментарных, субсегментарных, междольковых и дольковых бронхов и концевых бронхиол) и легочной паренхимы – морфофункциональных единиц, ацинусов.

Такая стенка между воздухом альвеолы и кровью капилляра называется аэро-гематическим барьером (АГБ). В ней присутствуют макрофаги (вышедшие из капилляра моноциты), а изнутри она покрыта тонкой пленкой сурфактанта, вырабатываемого пневмоцитами 2-го порядка. Сурфактант защищает от проникновения из вдыхаемого воздуха в кровь пыли, микробов, предотвращает пропотевание жидкости из крови в просвет альвеол, препятствует спадению альвеол на выдохе. Макрофаги уничтожают микроорганизмы и пылевые частицы в стенке АГБ .

Обратить внимание, что при воспалительных заболеваниях легких, например, крупозной пневмонии, стенки альвеол отекают, разрушаются, альвеолы наполняются разрушенными эритроцитами и гноем, капилляры заполнены сгущенной кровью. В результате страдает дыхательная функция легких (одышка), наблюдается кашель, желто-зеленая мокрота, клиническая картина интоксикации организма (высокая температура, слабость, головные боли).

При другом тяжелом заболевании – бронхиальной астме – наблюдается под действием аллергена резкий спазм гладкой мускулатуры концевых и дыхательных бронхиол, лишенных хрящевых пластинок. В результате очень затруднен выдох даже с помощью вспомогательных мышц.

Далее вспомнить, что кроме паренхимы, легкое содержит строму. Она окружает каждую дольку. Еще больше строма выражена в перегородках между сегментами. Возможность раннего выявления нагноительных и опухолевых процессов в легких и разработанное учение о сегментарном строении легких позволило внедрить в хирургическую практику сегментарные резекции легких как наиболее щадящий вид хирургических вмешательств.

Подчеркнуть, что слизистая оболочка дыхательных путей, как внелегочных, так и внутрилегочных покрыта мерцательным эпителием и содержит бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. Тонкая пленка слизи с пылевыми частицам передвигается благодаря движениям ресничек мерцательного эпителия в глотку, где заглатывается и перерабатывается в ЖКТ. Этот мукоцилиарный аппарат в экстремальных условиях за первый час удаляет до 90% осевших частиц. Скорость движения слизи: 0,5-1 мм/мин в бронхиолах и до 20 мм/мин в крупных бронхах при массе частиц до 12 мг. Значительное повреждение мукоцилиарного аппарата происходит при курении и при различных воспалительных заболеваниях. Так, паралич ресничек продолжается несколько часов после каждой сигареты. Вместе с экссудатом, разрушенными микроорганизмами, пылевыми частицами, активными полинуклеарами слизь приобретает новое качественное состояние и становится мокротой. Механизмы очищения легких дистальнее терминальных бронхиол существенно отличаются и занимает несколько лет. Нерастворимые частицы поглощаются макрофагами и попадают в конечном итоге в лимфоузлы. Макрофаги, особенно локализующиеся в альвеолах, — наиболее важный клеточный фактор как фагоцитоза, так и индукции иммунных реакций.

Растворимые частицы попадают в кровеносное русло. Некоторые частицы по току интерстициальной жидкости попадают в строму и , оставаясь там, формируют антракоз, силикоз, асбестоз, гемосидероз.

Отметить, что при проникающих ранениях грудной клетки или разрыве легкого в плевральную полость попадает воздух (пневмоторакс): легкое поджимается к корню и выключается из дыхания. . Кровь при ранениях или экссудат при плевритах скапливаются в реберно-диафрагмальном синусе.

Обратить внимание, что в нижних отделах реберно-диафрагмальных синуса, соответствующих 8-9 межреберным промежуткам, реберная и диафрагмальная плевры соприкасаются даже при глубоком вдохе. Поэтому ранения реберно-диафрагмального синуса на этом участке не сопровождается ранением легкого

При изучении рентгеновской анатомии дыхательной системы обратить внимание, что большую часть грудной полости занимают легкие. Легкие, как любой орган, исследуют в прямой и боковых проекциях. При просмотре рентгенограммы грудной полости в передней прямой проекции обратить внимание на правое и левое легочные поля и тень сердца. Научить студентов проводить границы долей легких, проецировать сегменты в долях. Обратить внимание на своеобразный теневой рисунок легких, который называется легочным рисунком. Понять, какими анатомическими элементами на рентгенограммах формируется легочный рисунок. Провести на рентгенограмме корневую зону, спроецировать и найти корень легкого. Обратить внимание, что теневой рисунок корня легкого образуется в основном легочной артерией и начальными отделами долевых артерий. Спроецировать на рентгенограмме промежуточный бронх правого легкого.

На правой и левой боковых проекциях провести границы междолевой плевры, спроецировать сегменты.

На бронхограммах рассмотреть бронхиальное дерево правого и левого легких. Найти промежуточный бронх в правом легком.

Запомнить, что компьютерная томограмма органов грудной полости на уровне VI грудного позвонка над бифуркацией трахеи наиболее насыщена анатомическими деталями. Отчетливо просматриваются стенки грудной полости с их структурными компонентами, определяются легочные поля, главные бронхи, поперечные сечения долевых и сегментарных бронхов, кровеносных сосудов и пищевода.

В заключение изучить КТ грудной клетки на 5-ти уровнях.

ткани, бронхом т