2. Ориентировочная основа действия (оод) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время

Приступая к изучению клинической анатомии мышц, фасций и межфасциальных клетчаточных пространств, на препаратах по миологии определить локализацию топографических образований, через которые возможен выход частей внутренних органов и сальника и формирование грыж, а при гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто-нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Уяснить, что это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно-связочными и мышечными элементами, и продемонстрировать их на трупе.

При изучении пахового канала определить входные ворота косой и прямой паховых грыж.

Запомнить, что сосудистая лакуна – основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» ее отделом является бедренное кольцо. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1.8 см, у мужчин – 1.2 см. Отметить, что бедренный канал в норме не существует, его прокладывает бедренная грыжа через бедренное кольцо между двумя пластинками (глубокой и поверхностной) широкой фасции бедра радом с бедренной веной. Наружным отверстием канала при этом служит овальная ямка (подкожная щель, hiatus saphenus), ограниченная свободный серповидный краем широкой фасции бедра, margo falciformis Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa fascia latae), которая разрушается при прохождении грыжи.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.

Отметить, что в наружном отделе задней стенки живота, там, где начинаются апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, имеются «слабыу места», практическое значение которых издавна связывается с возможностью возникновения поясничных грыж:

- Гринфельта–Лесгафта (J.C.Grynfelt, П.Ф. Лесгафт) ромб (промежуток, треугольник, щель) – поясничный сухожильный промежуток, spatium tendineum lumbale

- Петитов (Пти) треугольник (J.L.Petit) – trigonum lumbale Является местом выхода нижних поясничных грыж, гнойников или натечников из забрюшинного пространства.

- Михаэлиса ромб (G.A. Michaelis) – крестцовый ромб

- Бохдалека треугольник (щель) (V.A. Bochdalek) – пояснично-реберный треугольник, trigonum lumbocostale, – яЯвляется слабым местом диафрагмы – местом образования диафрагмальной грыжи (чаще слева).

- Ларрея треугольник (щель) (D.J. Larrey) – грудино-реберный треугольник, trigonum sternocostale, является слабым местом диафрагмы – местом выхода грыж и прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно

Затем перейти к изучению на учебных и музейных препаратах стенок и сообщений основных межфасциальных клетчаточных пространств:

- На лице поверхностно расположено клетчаточное пространство под названием жирового комка Биша. Он тесно прилежит к верхней и нижней челюстям и служит путем распространения воспалительного процесса (чаще одонтогенного происхождения) в глубокие клетчаточные пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное, а из последнегнопо ходу сосудов и нервов в соседние области (через круглое, овальное и остистое отверстия – в полость черепа; через крыло-небную ямку – в глазницу)

- Из заднего отдела окологлоточного клетчаточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи воспалительный процесс распространяется на шею и далее в средостение. Из переднего отдела по ходу ветвей восходящих небных сосудов воспаление из небных миндалин переходит в предвисцеральное пространство шеи.

- Предтрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность боковых долей щитовидной железы. При флегмонах предвисцерального пространства непрочная перегородка не может служить серьёзным препятствием при распространении гноя в переднее средостение. Флегмоны позадивисцерального пространства распространяются в заднее средостение до диафрагмы.

Запомнить, что при заднем медиастините распространение гноя возможно вдоль ребер между fascia endothoracica и плеврой по подплевральной клетчатке. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные промежутки между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonum lumbocostale) и далее «растекаться» по забрюшинной клетчатке вдоль fascia endoabdominalis вплоть до пристеночной клетчатки малого таза (fascia endopelvina)

- Воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке могут развиваться первично, гемотагенным путем или с окружающих органов (поджелудочной железы, 12-перстной кишки, червеобразного отростка и т.д.) и имеют множество тутей распространения: в поддиафрагмальное и подплевральное пространства, в заднее средостенное (по ходу брюшной аорты), предбрюшинное передней брюшной стенки живота, подкожное клетчаточное пространство поясничной области (по подреберным сосудом) позадипрямокишечное, боковые клетчаточные постранства таза (по ходу подвздошных артерий), околопузырное и околоматочное (по ходу мочеточников), далее по круглой связке матки – в паховый канал.

Обратить внимание, что воспалительные процессы могут локализоваться в разных слоях забрюшинной клетчатки и, в зависимости от топографии, носят соответствующее название - паранефриты, параколиты и др.

Отметить, что распространение гнойных затеков по фасциальным футлярам, включающих группы мышц или отдельные мышцы, наблюдается при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в тех отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками.

Запомнить, что к таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пирогова. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 250 мл гноя.

Из пространства Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто-нервный пучок.