8.1.6. Оценка состояния плода.

Состояние плода в I периоде определяют по показателям сердцебиения, цвету околоплодных вод и конфигурации головки.

• Сердцебиение плода регистрируют путем периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора или, по показаниям, фетального мониторинга (кардиотокографии).

Периодическая аускультация осуществляется в латентной фазе каждые 30 минут, в активной - каждые 15-20 минут по следующим правилам:

- Беременная находится в положении на боку;

- Аускультация начинается немедленно после окончания наиболее интенсивной фазы схватки; аускультация длится 60 секунд.

Частота сердечных сокращений плода в норме должна быть от 110 до 170 ударов в 1 минуту. Резкое увеличение ЧСС (более 180 уд / мин), или его замедление (менее 100 уд / мин) с нарушением ритма является диагностическим признаком нарушения состояния плода.

При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографическое исследования.

• Цвет околоплодных вод определяется при их излияние и во время каждого внутреннего акушерского исследования. В норме околоплодные воды прозрачны. Появление свежего мекония в околоплодных водах свидетельствует об ухудшении состояния плода, особенно в сочетании с нарушением частоты сердечных сокращений плода.

• Конфигурация головки плода это процесс приспособления ее к родовым путям женщины. Степени конфигурации головки плода:

- Первая - кости черепа сближены, соприкасаются,

- Вторая - кости умеренно находят друг на друга,

- Третья - кости значительно находят друг на друга, в сочетании с отсутствием продвижения головки по родовому каналу при наличии активной родовой деятельности является патологией.

8.1.7. Контроль за состоянием женщины:

-Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

-Температура (каждые 4 часа)

-Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).

8.1.8.Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

Определение. Показания.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) - это последовательно проводимая пальпация матки во второй половине беременности и в родах, состоящая из ряда определенных приемов. При пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем яснее пальпация частей плода.

Позиция: Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Противопоказания. Наличие тяжелого состояния женщины, которое требует срочного оказания неотложной помощи.

Техника проведения:

Первый прием. Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, которая находится в дне матки. Для этого врач становится справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих рук кладет на дно матки, определяет высоту ее стояния над лоном и часть плода, расположенную в дне матки.

Второй прием. Цель - определение позиции и вида плода. Обе ладони перемещают со дна матки и поочередно, то правой, то левой рукой пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам матки. При этом находят спинку плода, мелкие части. При неправильном положении к одной из боковых стенок матки прилегает головка.

Третий прием.Цель - определить характер предлежащей части плода (предлежание). Одной рукой, обычно правой, которая лежит чуть выше лобка, охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево. При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть, имеющая четкие очертания. Если головка плода еще не вставилась в плоскость входа в малый таз, она легко перемещается (''баллотирует'') между большим и остальными пальцами. При тазовом предлежании определяется объемная, мягковатая часть, она не круглая по форме и не способна '' баллотировать ''.

Четвертый приём. Цель - определить уровень стояния предлежащей части (в частности головки) относительно плоскости входа в малый таз и степень ее вставления. Врач становится справа, лицом к нижним конечностям беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента матки и пальпирует доступные участки предлежащей части плода, пытаясь проникнуть кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз.

Методом наружного исследования IV приемом Леопольда получают следующие данные:

· Головка подвижна над входом в малый таз — если пальцы рук можно подвести под головку;

· Головка прижата ко входу в малый таз— кончики пальцев рук не сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз;

· Головка малым сегментом во входе в малый таз — затылочная часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а лицевая часть - полностью.

· Головка большим сегментом во входе в малый таз— затылочная часть головки не пальпируется над входом в малый таз, а лицевая выступает на два-три пальца;

· Головка в полости таза - пальпируется только подбородок или вовсе не определяется головка плода.

Партограма

(Согласно приказу МОЗ Украины № 624 от 3.11.2008 г.)

Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы, на которой относительно временной оси графически отражают следующие показатели:

1. Течение родов:

• степень раскрытия шейки матки, определяемую методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)

• Опущение головки плода, определяемое с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)

• Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),

2. Состояние плода:

• Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного допплеровского анализатора (каждые 15 минут)

• Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),

• Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)

3. Состояние роженицы:

• Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),

• Температура (каждые 4 часа)

• Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).

Преимущества партограммы

• Эффективное наблюдение за ходом родов

• Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения

• Помощь при принятии решения о необходимых и достаточных вмешательств

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задания для самопроверки выходного уровня знаний

• Дайте определение понятия «предвестники родов» и «прелиминарный период».

• Какие различают периоды родов?

• Какие объективные признаки родовой деятельности и ее эффективности в I периоде родов?

• Какие особенности механизма раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих?

• Какие различают фазы в I периоде родов?

• В чем заключается преимущество свободной позиции роженицы во время родов?

• Каковы особенности ведения I периода родов?

• Как определяется степень раскрытия шейки матки?

• Какая частота вагинальных исследований необходима в I периоде родов, чем она обоснована?

• Какие показания к внутреннему акушерскому обследованию?

• Какую объективную информацию необходимо получить во время вагинального исследования в I периоде родов?

• Как определяется преждевременное, раннее, своевременное и запоздалое излитие околоплодных вод?

• Современные принципы и способы контроля состояния плода?

• Современные принципы и способы контроля состояния роженицы?

• Что такое партограмма?

6.2. Список рекомендованной литературы:

Основная:

• Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенко В.І., Щербини М.О.)// Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ Гінекологія. - К. Медицина,2011.- 375 с.

• Акушерство: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, В.П.Лакатоша).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 648 с.

• Гінекологія: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, М.Є. Яроцького).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.

• Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах): національний підручник: 2013

• Obstetrics: учебник на английском языке (edit by I.B. Ventskivska).- K.: Medicine,2008.-334 p.

• Gynecology: учебник на английском языке (edit by I.B. Ventskivska).- K.: Medicine,2010.-160 p.

Дополнительная:

• Запорожан В.М., Міщенко В.П. Акушерська патологія: атлас, навчальний посібник. - Одеса:Одеський медуніверситет,2005.- 292 с.

• Клінічні аспекти сучасної перинаталогії: навчально-методичний посібник (за ред. Вдовиченко Ю.П.).- К., 2005.

• Действующие «Клинические протоколы» утверждённые приказом МОЗ Украины по акушерству и гинекологии.

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля

• Предвестники родов: прелиминарный период.

• Определение степени зрелости шейки матки. Шкала Бишопа.

• Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.

• Причины начала родов. Регуляция родовой деятельности. Методы регистрации родовой деятельности. Мониторинг в родах.

• Периоды родов. Продолжительность их у перво- и повторнородящих.

• Период раскрытия шейки матки в родах. Клиника, ведение. Партограмма.

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.

1. В каком размере плоскости входа в малый таз находится стреловидный шов при переднем виде затылочного предлежания, I позиции после выполнения сгибания головки?

A. Прямом.

    B. Левом косом или прямом.

    C. Правом косом или прямом.

    D. Правом косом или поперечном.

    E. Левом косом или поперечном.

2. В каком размере плоскости входа в малый таз находится стреловидный шов при заднем виде затылочного предлежания, I позиции после выполнения сгибания головки?

A. Прямом.

    B. Левом косом или прямом.

    C. Правом косом или прямом.

    D. Правом косом или поперечном.

    E. Левом косом или поперечном.

3. В какой плоскости малого таза заканчивается внутренний поворот головки плода при переднем виде затылочного предлежания, II позиции?

A. Входа в малый таз.

    B. Широкой части полости малого таза.

    C. Узкой части полости малого таза.

    D. В переходе с широкой в узкую часть полости малого таза.

    E. Выход из малого таза.

4. В каком размере плоскости выхода из малого таза находится стреловидный шов при разгибании головки при заднем виде затылочного предлежания, I позиции?

A. Прямом.

    B. Левом косом или прямом.

    C. Правом косом или прямом.

    D. Правом косом или поперечном.

    E. Левом косом или поперечном.

Правильные ответы: 1 D, 2Е, 3Е, 4А.

В. Задачи для самоконтроля с ответами.

1. Данные внутреннего акушерского исследования роженицы: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодовый пузырь цел. Передлежит головка плода, при нажатии НЕ отталкивается. При пальпации стенок таза лобковые сочленения, безымянные линии, мыс свободны. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа у лобкового симфиза. В какой плоскости находится головка плода?

    А. прижата ко входу в малый таз.

    В. Над входом в малый таз.

    С Широкой части полости малого таза.

    D. Узкой части полости малого таза.

    Е. Выход из малого таза.

2. I период I срочных родов. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. / Мин., Слева ниже пупка. При внутреннем акушерском исследовании выявлено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см, головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, ближе к лону. Укажите позицию и вид позиции плода:

А. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

    В. I позиция, задний вид.

    С. II позиция, передний вид.

    D. II позиция, задний вид.

    Е. I позиция, передний вид.

3. Женщина, рождающая во второй раз, доставлена в роддом через 6 часов после начала родов. Схватки по 30-35 сек., через 4 мин. Хорошей силы. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Сердцебиение плода 146 уд / мин. Положение плода продольное, головное предлежание, I позиция, передний вид. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Высота контракционного кольца над лобковым симфизом 5 см. Когда стоит сделать внутреннее акушерское исследование?

A. При поступлении и после излития околоплодных вод.

    B. Каждые 2 часа.

    C. В начале II периода родов.

    D. При переводе в послеродовое отделение.

    E. В конце I периода родов.

Ответы: 1А, 2Е, 3А .

8.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического занятия:

1. Собрать анамнез, выполнить наружное исследование роженицы, сделать вывод о периоде родов, в котором она находится.

2. Определить предлежание, положение, позицию, вид плода, степень вставки головки внешними методами.

3. Оценить состояние плода методом аускультации.

4. Дать оценку течения и периода родов по предоставленной партограмме

5. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар (в случае демонстрации родов)

6. Показать на фантоме методы оценки степени вставки головки методом внутреннего акушерского исследования

Тема следующего занятия: «Особенности клинического течения и тактика ведения II периода родов. Клинические сценарии. »

Методические рекомендации составила ас. Берлинская Л.И.