Жүйелі қабыну реакция синдромын (жқрс/sirs) айқындайтын белгілер

(1992 жылы Америка коледжінің пульмонологтары қолданысқа енгізг- ен)

• Гипертермия (>38°C) немесе гипо-термия (<36°С);

• Тахипноэ (>20 1 мин) немесе ги-покапния (PaCO₂<32 мм сын. бағ.);

• Тахикардия (>90 1 мин);

• Лейкоцитоз (>12 000), немесе лей-копения (<4000), немесе таяқша ядро-лы ығысуы 10% жоғары.

Сепсис

• ЖҚРС (2 көрсеткіші немесе одан да көп) + біріншілік инфекция ошағы;

Ауыр сепсис

• Сепсиспен қоса инфекциялық ошақтан тыс мүшелерінің қызметтері жедел бұзылуы.

Сепсистік шок

• Сепсиспен қоса гипотензия (АҚ сист.<90 мм сын. бағ. немесе АҚ орт-аша <70 мм сын. бағ, аз дегенде 2 са-ғ. бойы) гиповолемия реттелгеннің өзінде және АҚ сист.>90 мм. сын. бағ. немесе АҚ орташа. ≥70 мм сын. бағ. вазопрессорлар тағайындауды қажет етеді.

Сепсис бірінші реттілі, ал дамуын-ың себебі белгілі болса – екінші ретті-лі деп саналады. Сепсистің өту ұзақ-тығы бірнеше сағатқа (найзағайлы) не-месе бірнеше жылдарға (созылма-лы) созылуы мүмкін. Сепсистің дамуына міндетті түрде инфекцияның алғашқы көзі, ену «қақпасы», яғни біріншілік іріңді ошақ болуы шарт.

Хирургиялық сепсис, әдетте абсце-стің, флегмонаның, сыздауықтың нем-есе шиқан сияқты жедел іріңді инф-екциялық ошақтарының хирургиялық емінен кейін дамиды.

Сепсистің түріне қарай науқастад-ың өлім жиілігі әртүрлі. Қазіргі кезде біріншілік іріңді ошақтарының хирур-гиялық өңдеу әдістері жетілдірілген-нің өзінде және клиникалық тәжриб-еге жаңа антибиотиктер енгізілуіне қа-рамастан, сепсиспен ауырған науқа-стардың өлім жиілігі 29% құрайтыны мәлім. АҚШ жылына сепсистің ауыр түрімен 900 000, ал тәулігіне орта есе-ппен 2500 адам аурады екен. Ауыр дәрежелі сепсистің 58% сепсистік шок дамыса, адам өлімі себептерінің ара-сында 11 орында тұрады. Америкада грамм теріс боялатын микробтардан туындаған сепсистен жылына 150 мың адам өлетіні мәлім және соңғы 20 - 30 жылдар аралығында өркениетті дам-ыған елдерде сепсиспен ауырғандар-дың саны 10 есе өскені белгілі (В. Богоришвили, 1998).

Әдетте, сепсиспен 30-40 жастар ара-лығындағылар, солардың арасында әй-елдер ер адамдардан 2 есе жиі аурат-ындары мәлім.

Сепсисті жеке немесе аралас ми-кробтар қауымдастығы тудыруы мүм-кін. Сепсиспен ауырған науқастың қан себіндісінен стафилакокктар, стрепто-кокктар, пневмококктар, грамм теріс боялатын микробтар (ішек таяқшала-ры, протей, көк іріңді таяқшалары жә-не т.б.) табылған. Кей жағдайларда се-біндіден микробтардың аралас түрле-рін, соның ішінде стафилакоккпен стр-ептококктар бірлестігін табуға бола-ды. Микробтар бірлестігі 8-10% жағд-айда кездессе, 90% - олардың же ке тү-рлері кұрайды. Сепсистің дамуына 68% жағдайда стафилококк, 7% - стре-птококк, 6% - микробтардың басқа түрлері себеп болған.

Жалпы іріңді инфекция ағзаның кез келген мүшесінде шоғырланған және әркелкі көлемді қабыну процестерін-ен (жарақат, іріңдік және т. б.) дамуы мүмкін. Көбіне жалпы іріңді инфекци-яны жарақаттар (сүйектің ашық сын-уы, ауқымды күйіктер, ойық жаралар және т. б.), сондай-ақ сыздауқ пен ши-қан (әсіресе беттегі), флегмоналар, га-ймориттер, бет көктамырларының тро-мбофлебиті сияқты жедел іріңді қаб-ыну аурулары тудырады. Ағзаның се-псистік реакциясын микробтардан ба-сқа, олардың улары және тіндердің ин-фекциялы токсикалық ыдырауынан кейінгі өнімдер тудырады. Сөйте тұра, сепсистің басты даму себебі, әрине патогенді микробтар екендігін ұмыт-паған жөн. М.И. Кузиннің және т.б., (1981) мәліметтері бойынша, жалпы іріңді инфекцияның дамуына іріңді ошақтағы микробтардың жалпы саны жоғарғы шыңына жетуі шешуші факт-ор болып есептеледі.

Патогенезі. Жалпы іріңді инфекц-ияның патогенезі үш факторға тығыз байланысты:

1. Микробтық фактор: оның түрі, вируленттілігі, саны, ағзаға енгеннен кейінгі әсерінің ұзақтығы;

2. Инфекцияның алғашқы көзі: орналасу аймағының анатомиялық жә-не топографиялық ерекшелігі, тіндер-дің зақымдану аумағы мен сипаты, қа-быну ошағындағы қан айналымының жағдайы және т. б.;

3. Ағзаның реактивтілігі: ағзан-ың мүшелері мен жүйелерінің имму-ндық қорғаныс күштерінің денгейі.

Жоғарыда аталған факторлардың ара қатынасына байланысты, бірінш-ілік инфекция ошағы 3 тәулік аралы-ғында (ерте сепсис) немесе бір апт-адан, тіптен бір айдан сон анықталса да (кеш сепсис) сепсис дамуы мүмкін..

Сепсистің ерте түрі өте тез, кейде қас қағым (найзағайлы) жылдамдық-пен дамыса, оның кешеуілді түрі баяу, созылмалы ағымда өтеді. Сепсистің ауырлығы, өту жылдамдығы макроо-рганизм мен патогенді микробтар кү-шінің ара қатынасына тығыз байлан-ысты.

Ю.И. Белокуров және т.б. (1983) сепсисті даму уақытына қарай келесі түрлерге бөледі:

1. Найзағайлы сепсис. Клиника-лық белгілері 1 - 2 тәулік аралығында айқындала бастайды (ауырғандардың 2 % құрайды);

2. Жедел сепсис. Клиникалық бел-гілері 5 - 7 тәулік аралығында байқала бастайды (ауырғандардың 39-40% құ-райды);

3. Жеделденген сепсис. Клиника-лық белгілері 7 -14 тәулік аралығын-да байқала бастайды (ауырғандардың 50- 60 % құрайды);

4. Созылмалы сепсис.

Жоғарыда айтылғандарды қоры-тындылайтын болсақ, жалпы инфек-цияның дамуында патогенді микро-организмдердің орны ерекше екендігі аңғарылады. Сөйте тұра, сепсистің да-муында тұрақты заңдылық болмайты-ны ескерілуі тиіс. Айталық, бір жағд-айларда кішкене ғана жарақат (сызат, тіндердің жаншылып жарақаттануы және т. б.) сепсис тудырса, кейбірде керісінше, ауқымды жарақаттардың өзі сепсистік реакция тудырмайды. Мұның жауабы неде деген сауал ту-ындауы заңды. Вируленттігі жоғары патогенді микробтар жергілікті тінд-ердің қорғаныс күштерін құрайтын тосқауылын бұзуы, инфекцияның та-рау шеңберін кеңейтеді. Осының нәти-жесінде мүшелердің қызметі бұзылып, тіндердің құрылымы өзгеруі, қозды-рғыштардың өсіп өнуіне оңтайлы жағ-дай тудырады. Сепсистің бактерием-иялық сатысының тез даму механиз-мін жарақаттанған жерден немесе гра-нуляциялық тосқауылы жоқ іріңді жа-радан микробтардың тікелей қан арн-асына енуімен түсіндіріледі. Ал ауқы-мды іріңді жара кеш сепсисті тудыру себебін былай түсіндіруге болады. Ау-қымды өлеттенген тіндер немесе жар-адағы ұйыған қан микроорганизім-дердің өсіп-өнуіне өте оңт-айлы орта болып, олардың саны тез өседі. Жар-аның бөлінісі және микробтардың эн-до және экзотоксиндері жараның қаб-ырғаларын біртіндеп жарамқаттап, ин-фекцияның ағзаға өлшемен (дозиров-анно) еніп тұруына себеп болады. Сө-йтіп, улы өнімдердің өлшеммен және ұзақ уақыт қан арнасына еніп тұруы, сепсистің созылмалы ағымда өтуіне себеп болады.

Патологиялық анатомиясы. Жал-пы іріңді инфекцияның патогномати-кті (нақтылы, тек өзіне ғана тән) бел-гілері болмайды. Патанатомдар сепс-истің септицемия сатысын бейнелей-тін патоморфологиялық бұзылыстар-ын былай сипаттайды:

• Мәйіттің тез ыдырап, қаны гемо-лизденуі және тіндерге сіңуі;

• Геморрагиялық диатез дамуы жә-не мәйіттің сарғаюы (терісінде гем-оррагиялық бөртпелер пайда болуы, кілегей қабығы қанталауы;

• Көк бауыры ұлғаып, ұлпасы қа-нға толуы, қоңырқызыл түстенуі нем-есе алапестеніп, жұмсаруы. Көк бау-ырдың микроскопиялық көрінісінен жасушалары пролиферация лануы, ле-йкоциттер саны көбеюі, эритроцитт-ердің (лизис, гемосидирин түзілуі) және жасушалардың ыдырауы, өлетт-енуі;

• Лимфа түйіндерінің ұлғаюы;

• Өкпеден пневмония белгілерінің, кейде геморрагиялық өзгерістердің ба-йқалуы;

• Жүректің бұлшықеті күңгірт түст-енуі, піскен етке ұқсастанып, майлы немесе дәнді дистрофиялық өзгеріске енуі, кейде сірлі немесе ошақты ми-окардит дамуын көруге болады; жүр-ектің қан тамырларында васкулит дам-ып, қабырғаларында өлеттену процесі жүруі;

• Бауыр мен бүйректе дистрофия-лық бұзылыстар дамиды: сепсистік ге-патит, іріңдіөлеттенген нефроз неме се сепсистік нефрит;

• Бүйрек үсті безінен некробиотикті бұзылыстарын және қанталауын көру-ге болады;

• Жүйке тармақтары домбығып, сі-рлі менингит, кейде ошақты энцефал-ит дамиды.

Сепсисті пиемиялық кезеңде жоға-рыдағы патологиялық бұзылыстардан басқа мүшелерден метастазды іріңдік-терді немесе көптеген іріңдіөлеттен-ген ошақтарды көруге болады.

Сепсистің жіктелуі.

1. Қоздырғыштың түріне қарай: 2 а) стафилококкты; ә) стрептококкты; б) пневмококкты; в) гонококкты; г) колибациллярлы; д) анаэробты; з) ара-лас және т. б.;

2. Даму себебіне қарай: а) жарақ-аттық; ә) ішкі мүше ауруларының ас-қынуларынан туындаған (баспа, пнев-мония және т. б.); б) операциядан кей-інгі; в) криптогенді; г) іріңді инфекц-иядан кейінгі және т. б.;

3. Біріншілік инфекция ошағының шоғырлану орнына қарай: а) отогенді; ә) одонтогенді; б) риногенді; в) геник-ологиялық; г) урологиялық және т. б.;

4. Клиникалық ағымына қарай: а) найзағайлы; ә) жедел; б) жеделденген; в) қайталамалы (рецидивті); г) созыл-малы;

5.Клиникалық және анатомиялық белгілеріне қарай: а) септицемия (ме-тастазсыз сепсис); ә) сепсисті пиемия (метастазды сепсис);

6. Даму уақытына қарай: а) ертелі сепсис (жарақаттанғанан кейін 10 - 14 тәулік аралығында дамыған); ә) кеш сепсис (жарақаттанғанан кейін 2 апта өткен соң дамыған).

7.Қабыну процесіне ағзаның қай-ыратын реакциясына қарай: а) гипер-ергиялық; ә) нормергиялық; б) гипо-ергиялық.

Жалпы іріңді инфекцияның (сеп-систің) дамуы мына кезеңдерге бөлі-неді:

• іріңді резорбтивті қалтырау;

• сепсистің бастапқы кезеңі;

• септицемия;

• сепсисті пиемия;

• созылмалы сепсис.

Клиникалық тұрғыдан сепсистің ағ- ымы үш кезеңге бөлінеді:

• ширығу кезеңі;

• катоболиялық кезеңі;

• аноболиялық кезеңі.

Әр кезеңнің ұзақтығы ағзаның қор-ғаныс күшінің денгейіне байланыс-ты.

Ширығу кезеңі - жалпы іріңді инф-екцияны тудырушы қоздырғыштард-ың жарақаттаушы қасиеттеріне ағза-ның қайтаратын реакциясы. Мұнда инфекцияға қарсы тұруға тіндердің жергілікті қорғаныс күші жеткіліксіз болуында, ағзаның жалпы қорғаныс күші аса үстемді жұмсалады. Инфек-циялық процестің қарқындылығы ағ-заның қорғаныс күшін сарқып, мета-болиялық процесінің ширығуын туд-ырады.

Сепсистің клиникалық белгілері ге-модинамикалық бұзылыстармен, ағза-ның жалпы уыттану белгілерімен және энцефалопатия немесе орталық жүйке жүйесінің ошақты бұзылыстарымен сипатталады. Гемодинамикалық бұзы-лыстары сепсистік шок ретінде өтуі мүмкін. Мұнда қан арнасы мен айна-лымдағы қанның көлемі аралығынд-ағы сәйкестік өзгеруі коагулопатиял-ық бұзылыстарын тудырады. Гемоди-намикалық бұзылыстар және жалпы уыттану ағзаның детоксикациялық (уларды бейтараптау) қасиетін, бауыр, бүйрек және тыныс алу жүйелерінің қызметтерін тежеп, микроциркуляция-лық қан айналымын бұзады.

Катоболиялық кезеңінде сепсис-тің клиникалық белгілері біртіндеп айқындала бастайды. Сепсистің бұл кезеңінде ағзаның қуаттық шығыны артып, мүшелері мен жүйелерінің қыз-меттері декомпенсациялық күй кеше-ді. Ақуыздардың, көмір сутегі мен ма-йлардың катаболизмі артып, суэлект-ролиттік және қышқылсілтілі тепете-ңдігі бұзылады, жергілікті инфекция-лық ошақтың жаңа орынға тарау шең-бері кеңейеді. Осындай патофизиолог-иялық процестердің нәтижесінде ағза-дағы бұзылыстар жүйелі түрде өтеді (жүрекқан тамыр жетіспеушілігі, өкп-енің зақымдану синдромы, бауыр мен бүйрек қызметтерінің жетіспеушілік синдромы және т.б.).

Анаболиялық кезеңінде ағзаның бұзылған барлық жүйесінің қызмет-тері қайта қалпына келе бастайды. Катаболиялық кезеңі анаболиялық ке-зеңге біртіндеп немесе тез ауысуы, жа-лпы тітіркенуін тудырып, қан қысымы төмендеуімен, жүйке жүйесінің вегет-ативті бұзылыстарымен жүреді.

Сөйтіп, сепсиске диагноз қойылғ-анда, инфекцияның алғашқы көзі, ағ-ымының сипаты, қоздырғыштардың түрі, процестің кезеңі ескерілуі инф-екцияның этипатогенездік негізін ан-ықтауға және тиімді емін тағайындау-ға мүмкіндік береді.

Клиникасы. Сепсистің клиникалық белгілерінің айқындылығы үш жағдай-ға байланысты:

1. Сепсистің клиникалық ағымына (найзағайлы, жедел, созылмалы, қай-таланбалы, метастазды, метастаз-сыз);

2. Науқастың барлық жүйелері мен мүшелері қызметтерінің үстемді дек-омпенсациялануына;

3. Сепсистің барлық клиникалық белгілері үнемі толық байқалуы шарт-ты еместігі.

Найзағайлы сепсистің ағымы үс-темді ағымда өтіп, бірнеше сағаттан кейін-ақ барлық клиникалық белгілері айқындала бастайды. Сепсистің бұл түрінде (1 - 4 тәулік аралығында бак-теремия дамуы) ағзада қайтымсыз бұз-ылыстар тудырады. Егер бактеремия 4 күннен ұзақ уақытта дамыса (жедел сепсис), науқастың жалпы жағдайына және ағзаның уыттану дәрежелігіне қарамастан сепсисті емдемейінше өзд-ігінен жазылуы тіптен мүмкін емес. В.Багоришвилидің (1998) мәліметі бойынша найзағайлы сепсис үш басты клиникалық белгімен сипатталады:

1. Лезде қызба дамуы;

2. Жүректің оң жақ қарыншасында жетіспеушілік белгісі байқалуы (жүре-ктік демікпе астма);

3. Дерттің ағашқы тәуліктерінде науқасты өлім қорқынышы баурауы.

Жедел сепсисте жалпы іріңді инф-екцияның клиникалық белгілерін тол-ық байқау үшін бірнеше күн қажет.

Жеделденген сепсис баяу ағымда өтеді, оның клиникалық белгілерін то-лық анықтау едәуір қиындық тудыр-ады, ағымы бірнеше айларға созылуы мүмкін.

Қайталамалы (рецидивті) сепсис-те жалпы инфекциялық процестің өр-шу және кері даму кезеңдері ауысып тұратындықтан, тұрақты клиникалық белгілері болмауы мүмкін.

Метастазды сепсисте (сепсисті-пиемия) мүшелерде және жүйелерде көптеген іріңдіктер қалыптасып, ин-фекциялық процесс әлсін-әлсін өрш-іген сайын, негізгі клиникалық белг-ілері айқындала бастайды. Іріңдіктер-ді тіліп ашқаннан кейін, науқас біраз айығып, клиникалық белгілері қайта-ды (дене қызуы төмендейді, жалпы жағдайы жақсарады және т.б.). Егер іріңдіктер басқа жерлерде жаңадан қалыптасатын болса, сепсистің негізгі клиникалық белгілері қайтадан айқы-ндала түседі.

Сепсистің метастазсыз (септи-цемия) түрінде инфекциялық процес-тің ауырлық дәрежелігіне байланыс-ты, клиникалық белгілері тұрақты си-пат алады. Науқас уақытша болса да айығуында, клиникалық белгілері қері қайта бастайды.

Сепсистің клиникалық белгілері ай-қын болуы,ағзаның қорғаныс күшіне, мүшелер мен жүйелерінің декомпе-нсациялану деңгейіне және ағзаның сенсибилизациялану дәрежелігіне бай-ланысты.

Шетелдік ғалымдар сепсиссиндр-ом атауын сепсистің диагнозын нақ-тылауға қолданған. Сепсиссиндромын құрайтын клиникалық белгілер:

Ÿ дене қызуының көтерілуі (39^◦С жоғары) немесе төмендеуі (36^•С төм-ен);

Ÿ лейкоцитоз немесе лейкопения;

Ÿ тыныс алу жиілігі мин 30 жоға-ры;

Ÿ жүрек соғу жиілігі мин 90 жоғ-ары.

Бірсыпыра авторлар жоғарыда ке-лтірілген тек екі-ақ белгі сепсистің диагнозын қоюға жеткілікті деп санай-ды.

Сепсис жалпы және біріншілік ин-фекция ошағынның жергілікті клини-калық белгілерімен сипатталады.

Жергілікті клиникасы. Сепсистік жарадан бозғылт түсті, солғын грану-ляциялық тіндерді көруге болады, аз-даған лас сұйықтық бөлінеді немесе тіптен бөлінбеуі де мүмкін. Кейде ші-ріген иіс шығады. Қан тамырларының тромбозы немесе лимфадениттер бай-қалады.

Жалпы клиникасы. Ағзаның жал-пы улануын және орталық жүйке жү-йесі қызметінің бұзылыстарын сипат-тайтын сепсистің жалпы клиникалық белгілерін байқауға болады. Науқас басы ауыруына, ұйқысының бұзылуы-на, әлсіздік пайда болуына шағымда-нады. Сепсистің тұрақты клиникалық белгілерінің бірі – дене қызуының кө-терілуі. Сепсистің метастазсыз кезе-ңінде таңертеңгілік және кешкілік де-не қызуының аралығы үлкен тербел-істі көрсетеді. Сепсистің айрықша па-тогноматикті белгілерінің бірі – қалт-ырау жене және денесінен бұршақтап тер шығу. Іріңді процестің емі дұрыс жүргізілгеннің өзінде, науқастың жал-пы жағдайы нашарлайтын болса, дене салмағы күрт төмендесе, сепсистің да-муы күмән тудырмауы тиіс. Кейде на-уқастың терісінің бетінен қанталаған дақтарды немесе бөртпелерді көруге болады.

Науқастың қан тамыр соғуы жиі-леніп, ырғақтылығы бұзылады, оның дене қызуы көрсеткішіне қайшы келуі, ағзаның жоғары дәрежелі уыттануын байқатады. Қан тамырларының қанм-ен толысуы, артериялық және көк-та-мыр қан қысымын төмендетеді. Кейін жүректің қызметі нашарлауынан тро-фикалық және қан тамыр жүйесі қыз-метінің бұзылыстары (тромбофлебит, тромбоз, ойық жара, тіндердің домбы-ғып ісінуі) дамиды.

Сепсисте үстемді анемия дамып, ЭТЖ төмендейді, лейкоциттер саны өседі, лейкоциттік формуласы солға ығысады. Лимфациттер саны азаяды немесе мүлдем жоғалады, тромбоцит-тер саны 40-45% төмендейді. Кейбір науқастарда сепсистік бактеремия да-миды. Паренхималық мүшелерінің жұ-мысы едәуір зардап шегеді. Мысалы, сепсисте бүйректің қызметі бұзылуы-нан, зәрдің тығыздығы төмендеп, құр-амында ақуыз және қан түйіршіктері пайда болады. Бауырдың қызметі наш-арлап, кейде тері жамылғысы сарғыш түстенеді, гепатит дамиды, көкбауыр-дың өлшемі ұлғаяды.

Науқастың тәбеті бұзылады немесе мүлдем болмайды, тілі құрғап, бетін өңез басады, сепсистік іш өту, лоқсу және құсу сияқты белгілер байқалуы мүмкін.

Жалпы іріңді инфекцияның әр кезе-ңі тек өзіне ғана тән патогноматикті белгілермен сипатталуы мүмкін.

Іріңді-резорбтивті қалтырау кез-еңінің жалпы клиникалық белгілерін-ің айқындылығы микробтардың ула-ры мен ыдыраған тіндердің өнімдері қан арнасына енуіне байланысты. И.В. Давыдовскийдің (1963) мәліметтері бойынша, іріңді резорбтивті қалты-раудың ұзақтығы ағзаның жалпы жә-не спецификалық реактивтілігін төм-ендетеді. Егер жергілікті іріңді ошаққа уақытылы және толық хирургиялық өңдеу жүргізіліп (іріңді ошақты тіліп ашу операциясын жасау, іріңді қалт-ашықтар қалдырмау, ашылған іріңді жараға тиімді өткізгіштік қалдыру), этиотропты және патогенетикалық ем тағайындалғанның өзінде, іріңдірезор-бтивті қалтыраудың клиникалық бел-гілері қайтпаса, қанның бактериолог-иялық зерттеулерінен патогенді мик-робтар табылса, сепсистің бастапқы сатысы (септицемия) дамығаны күмән тудырмайды. Сепсистің бұл са-тысы 15 - 20 күндей дұрыс емделсе, науқас-ты айықтырып алуға болады. Егер қанға қайтадан жүргізілген бактерио-логиялық зерттеулерінен патогенді микробтар табылмаса, жүргізілген ем нәтижелі деп есептеуге болады.

Егер науқастың жалпы жағдайы ауыр қалпында өзгеріссіз қалса (дене қызуы 38ºС жоғары, қалтырау, бас ау-ыруы, ұйқысының бұзылуы, тәбетінің жоқтығы және т.б.), екіншілік іріңді ошақтар қалыптаспай жатып қанның бактериологиялық зерттеулерінен пат-огенді микробтар табылып жатса, сеп-тицемия диагнозын қоюға болады (токсикалық фазасы).

Сепсистің келесі кезеңі – сепсисті-пиемия. Әлгіде айтылғандай, бұл кез-еңде науқастың қалтырауымен, ағзан-ың жалпы уыттану белгілерінің өте жоғары дәрежеде өтуімен сипаттал-ады. Біріншілік іріңді ошақтан мик-робтар гематогенді жолмен (қан арн-асымен) тарауында кейбір мүшелер мен тіндерде метастазды іріңдіктер не-месе абсцестер қалыптасады.

Сепсисті-пиемияның клиникалық белгілері: дене қызуы 38ºС жоғары, қан тамыр соғуының жиіленуі (тахик-ардия 1 мин. 100 жоғары), анемия, ге-моглобин саны 140 гр\л төмен, лей-коциттік формуланың солға ығысуы, ЭТЖ - 60 мм\сағ, гипопротейнемия (жалпы ақуыз саны 6 гр\л төмен), токсикалық гепатит, нефрит және қан-ның микробиологиялық зеріттеулері-нен патогенді микробтарды табылады (Кузин М.И., 1979).

Сепсисті пиемияның осы клиника-лық белгілерінің бәрі бірдей байқала бермейді. Мысалы, А.И. Неробеевтің (1977) мәліметтері бойынша, өлген на-уқастардың қан себіндісінен үнемі ми-кробтар анықтала бермейді. Мұның басты себебін науқастардың бұрында антибиотиктерді және сульфанилами-дтерді ретсіз, дәрігердің бақылауынс-ыз қабылдауымен, микробтардың ант-ибиотиктерге резистенттілігі жоғарл-ауымен байланыстырады. Сепсистің сепсисті пиемиялық кезеңінде бактер-иологиялық зерттеуін жасау үшін қа-нды қалтыраудан кейін алған тиімді.

Сепсистің басқа түрлерімен салыс-тырғанда, одонтогенді сепсисте дерт-тің бастапқы кезеңінен-ақ өкпеде бак-териялық метастаз байқалады. Одон-тогенді сепсисте өкпедегі метас-тазды ошақтар тыныс жолдарын тарылтып, жөтелгенде қақырық шығады. Дене қызуы кезеңділікпен (интерметирую-щий) көтеріледі, жалпы инфекция ме-тастаз бергенде, дене қызуы аз уақыт ғана төмендеп, кейін қайтадан көте-ріледі. Дене қызуының осындай ауы-тқымалы көрсеткіші науқастың қалт-ырау белгісін (безгек) тудырады.

Сепсистің ауыр, өмірге қауіпті асқ-ынуларының бірі – токсикаинфекци-ялық шок. Оның дамуы мына үш фак-тордың бірлесуінен туындайды: сепс-истік ошақтың (іріңдіктің) болуы, ағз-аның жалпы қорғаныс күші төмендуі және микробтардың немесе олардың улы өнімдерінің ошағы «кіру қақпа-сы» сақталуы (Лыткин М.И. және т. б., 1980).

Сепсистік шок микробтар немесе олардың улы өнімдері бірден немесе бірнеше мәрте көп мөлшерде қан ар-насына енуінде дамиды. Сепсистік шо кта зақымдаушы фактордың әсерінен орталық жүйке жүйесінің қызметі, өк-пенің газ алмастыру қабілеті, шеткері және орталық қан айналымы күрт бұз-ылады. Қоздырғыштың түріне, науқа-стың жасына, ілеспе ауруларының ба-р-жоқтығына, дерттің ауырлық дәр-ежелігіне қарай, сепсистік шоктың ақыры өліммен аяқталу жиілігі 50% немесе одан да жоғары болуы мүмкін (Лыткин М.И. және т. б., 1980).

• М.А. Губиннің (1980) мәліметтері бойынша, одонтогенді инфекциядан туындаған сепсистік шоктың ерекше-лігі гипоксиямен, токсемиямен және тыныс жолдарының бітелуімен, пнев-мониямен байланысты лезде дамитын үстемді тыныс жетіспеушілігімен өтуі;

• Кей жағдайларда жалпы іріңді инфекцияның метастазында сепсиске диагноз қою аса қиындық тудырма-йды. Сөйте тұра, сепсисті іріңді инток-сикациядан немесе инфекциялық аур-улардан ажыратудың өзіндік қиынд-ықтары болып тұратынын естен шыға-рмаған жөн. Сепсиске диагноз қойға-нда мына клиникалық белгілері және зертханалық мәліметтері ескерілуі ти-іс:

- сепсис әдетте жедел немесе жед-елдемелі ағымда өтеді;

- сепсисті тудырушы біріншілік ин-фекция ошағынның жергілікті клин-икалық белгілерімен салыстырғанда, инфекциялық процестің жалпы клин-икалық белгілері басымдылықпен өт-іп, науқастың жалпы жағдайы үдемелі түрде нашарлайды;

• Дене қызуы өте жоғары, ұзақ уақ-ыт (гектикті дене қызуы – hecticus) бір деңгейде сақталады, қалтырау белгісі байқалады;

• Қарқынды ем жүргізгеннің өзінде, науқастың жалпы жағдайы үдемелі на-шарлайды;

• Жүрек-қантамыр жүйесі қызметі-нің нашарлауы (қан тамыр соғуының әлсіздеуі, тахикардия, қан қысымының төмендеуі және т. б.);

• Қан тамырының соғуы және дене қызуы көрсеткіштерінің қайшы келуі (әдетте дене

қызуы 1 градуске көтірлгенде қан тамыры соғуы 10 санға жиілейді);

• Дене салмағының үдемелі төмен-деуі, науқастың арықтауы (кахексия);

• Сепсистік жараның сипаты өзгеруі (бозғылт түсті, қанағыш және солғын

грануляиялық тіндермен жабылған, жарадан бөлінетін жалқықтан шіріген иіс шығуы);

• Лейкоциттер саны сәл көбейгенде, ЭТЖ көрсеткіші өте төмен болуы;

• Бүйректің қызметі бұзылуы (зәрдің тығыздығы төмендеуі, құрамында қан түйіршіктері, ақуыздар, эпителийлер және т. б. заттар болуы);

• Тері және көз алмасының ақ қаб-ығы сарғаюы, бауырдың өлшемі ұлғ-аюы;

• Әлсін - әлсініш өтуі;

• Трофикалық бұзылыстар (ойық жаралар, қанталау және т. б.);

• Бактериемия (микробтардың қанға енуі);

• Сепсистік аэрозивті кан кетуі.

В.Багорошвили (1998) сепсиске диагноз қою үшін нақты 4 клиникалық белгі және 1 зертханалық көрсеткіш жеткілікті деп есептейді. Олар мын-алар:

• Сепсисті тудырушы біріншілік инфекция ошағының өлшемі мен жоғ-арғы көрсеткішті қызба (немесе ағза-ның қызбасыз уыттану белгілері) арал-ығында сәйкестік болмауы;

• Сепсистің біріншілік инфекция ошағы өңделгеннен кейін де қызба (немесе ағзаның қызбасыз уттану бел-гілері) қайтпауы;

• Алшақ жатқан аймақтарда гемато-генді іріңді метастаз ошақтары қалы-птасуы;

• Іріңді-резорбтивті қызбада көк бауырдың ұлғаюы;

• Шартты патогенді микробтардан бактеремия дамуы, яғни зертханалық зерттеулерінде қаннан микробтар таб-ылуы.

Сепсистің жергілікті емі.

Қарапайым іріңді процестің емі хир-ургиялық әдіс болса, А.Н.Бакулев (19-51) сепсистің де патогенетикалық емі ретінде іріңді ошақты хирургиялық әдіспен өңделгенде ғана жақсы нәтиже беретінін ескереді. Сепсистің хирурги-ялық емінде тек инфекциялық ошақты ашып қана қоймай, сондай-ақ іріңді жара өлеттенген тіндерден тез тазарт-ылуы және белсенді ірің өткізгіш жүйе қоюы көзделуі тиіс, сондай-ақ айнал-асындағы тіндердің қысымын төмен-дету (декомпрессиясы) шаралары қар-астырылуы қажет. Осы талаптар оры-ндалғанда ғана іріңді процестің тар-алуына, метастазды іріңді ошақтары қалыптасуына, ағзаның уыттану дәре-желігі өсуіне жол берілмейді. Бет-жас-үйек аймағының және мойынның ана-томиялық және топографиялық ерекш-еліктері, қан-лимфа тамырлары-ның өзара тығыз ұштастық (анастомоз) құ-рулары, мидың кеуекті қойналарымен байланыстары ескеріліп,орындалатын хирургиялық ем аса мұқияттылықпен және сақтықпен, тіндерді жарақаттам-ау жағы ойластырылып орындалуы ти іс.

Сепсисте біріншілік іріңді ошақт-ың шоғырлану орнына байланысты, іріңді жара кең ашылып, белсенді ірің өткізгіш жүйе қалдырады. Еріннің сы- здауығы, шиқаны немесе қанатта-ңдай және самай асты шұңқырларының абс-цесі мен флегмоналары көбіне жалпы іріңді инфекцияның дамуына себеп болатындықтан, оларды тіліп ашқанда міндетті түрде контрапертура жасап, сол арқылы іріңнің кедергісіз шығуы-на жағдай жасалуы тиіс.

Беттегі сыздауыққа және шиқанға операция жасағаннан кейін науқастың белсенді қимылдауына және сөйлеуіне шектеу салып, инфекцияның тарауына тосқауыл қоятындай шаралар ойлас-тырылған жөн. Біріншілік іріңді ошақ-тың хирургиялық емінен кейін, айнал-асындағы тіндердің өзгерістеріне, қан тамырлары мен лимфа түйіндерінің жағдайына көңіл бөлінуі тиіс. Егер дұрыс ұйыдастырылған еміне қарам-астан күтпеген өзгерістер байқалып жатса, оны асқынулардың клиникалық белгілерімен байланыстырып, алдын алу шаралары ойластырылуы қажет.

Сепсистің жалпы емі.

• Антибиотикті емі. Сепсиспен күресу тарихының барлық кезеңдері-нде шешімін дұрыс табуды қажет ет-етін басты мәселе – антибактериялық ем. Бұл мәселе негізінен антибиоти-ктерді таңдау арқылы шешіледі. Егер антибиотиктердің алғашқы қолданған кезеңдерде сепсиспен ауырған науқ-астардың жиілігі 6 – 10 % құраса, бері келе бұл көрсеткіш 50–60 % жеткен (Руфанов И.Г.,1957). Оның басты себ-ептерінің бірі микробтардың антиби-отиктерге резистенттілігі (төзімді-лігі) өсуі болса, екіншілері – емін ұйымда-стыру барысында тек «антибио-тик микроб» ұғымына ғана үлкен мән бе-ріліп, «антибиотик науқас» ұғымы ес-керусіз қалуында. Антибиотиктерді ретсіз қолдану, ағзаның иммундық күшін төмендетіп, микробтардың рез-истенттілігін арттырады. Сепсистің алғашқы даму кезеңінен-ақ микробта-рдың антибиотиктерге сезімталдығ-ын анықтау басты шарт болуы тиіс. Өкін-ішке орай, дер кезінде инфекцияның антибиотиктерге сезімталдығын анық-тау, оңай іс емес. Сол себептен, сеп-систің алғашқы даму кезеңдерінде кең спекторлы, бактерицидты антибиотик-тер тағайындаған тиімді. Осындай пр-епараттар қатарына мына антибиоти-ктер жатады (15,16 кестелер).