Медиастениттің түрлеріне және клиникалық белгілеріне қарай
жүргізілетін ажыратпалы диагностика.
кесте
Алдынғы медиастинт |
Артқы медиастинит |
1. Төс артында солқылдаған ауы-рсыну сезімі пайда болуы. 2. Төсті соққылағанда, ауырсыну сезімі арта түсуі.
3. Мойынның қан тамыр-жүйке шоғырын сипағанда, төс артында ау-ырсыну сезімі арта түсуі. 4. Төс аймағы жұмсақ тіндерінің ісінуі.
5. Төс ойығы (мойындырық ойығы) жұмсақ тіндерінің ісінуі. 6. Шірікті өлеттенген және анаэр-обрты қабыну ауруларында пальпа-циялағанда төс ойығынан ауа сықыры (крепитация) анықталуы. 7. Равич-Щерба белгісі (югулярлы) оң мәнді.
8. Жоғарғы қуысты көктамырла-рдың қысылу белгілері: бас ауруы, құлағы шуылдауы, бет және мойын терісінің цианозы (бозаруы), мойын көктамырларының кеңеюі, кеуде көк-тамырларының кеңейіп, тор құруы. 9. Төс аймағында тұйық дыбыс ше-карасы кеңеюі. 10. Кеңірдектің қысылуы немесе ығысуы. |
Кеуденің солқылдаған ауырсыну сезімі жауырын аралығына таралуы. Кеуде омыртқаларының өсінділер-ін саусақпен басқанда, ауырсыну сез-імі арта түсуі. Жұтынғанда ауырсыну сезімі арта түсуі
Кеуде омыртқалары аймағының жұмсақ тіндері ісінуі. Төс үстінің жұмсақ тіндері ісінуі.
Шірікті-өлеттенген және анаэробты қабыну процесінде бұғана үсті айм-ағынан крепитация белгісі анықтал-уы.
Равич-Щерба және Штейнберг белгі-лері оң мәнді. Дақ және жартылай дақ көк там-ырларының қысылу белгілері: қабы-рға аралық көктамырлардың кеңеюі, плеврада және перикардта жалқық жиналуы.
Кеуде омыртқаларының екі жағы-нда тұйық дыбыс шекарасы кеңеюі. Өңештің қысылуы немесе ығысуы. |
Емі. Медиастенитті емдеу қиын да күрделі. Т.Робустованың және т.б., (1989) ұсыныстары бойынша, медиас-тениттің кешенді емінің жоспары үш кезеңге бөлінеді:
• операцияға дейінгі дайындық;
• біріншілік (медиастенитті тудыру-шы) іріңді ошақты хирургиялық өңд-еу және ірің өткізгіш қалдыру;
• операциядан кейінгі ем.
Операцияға дейінгі дайындықтың мақсаты: өмірге маңызды мүшелерд-ің қызметін реттеу, ағзаның жалпы уыттануын және гипоксиялық дәреж-есін төмендету. Дерттің реактивті жә-не токсикалық кезеңдерінде гемодин-амикалық, дезинтоксикациялық (ағз-аның уыттануына қарсы) және реоло-гиялық қасиеттері бар қан орнына қо-лданылатын ерітінділері мен инфу-зиялық ем жүргізіледі. Гемодез 3000 - 5000 мл, глюкоза, тұзды ерітінділерін науқастың 1 кг дене салм-ағына 30 -50 мл есебімен, Рингер ерітіндісі 400 мл, ацесоль 1000 мл, лактосоль көтамырға енгізіледі.
Дерттің терминалды кезеңінде жә-не қан айналымының гипоциркуляци-ялық жағдайында операцияға дейінгі дайындықтың мақсаты: жүрек қызме-тінің бұзылысын реттеуге бағытталғ-ан ем жүргізу. Жүрек гликозидтері – строфантин 0,05% - 0,5-1,0 мл көкта-мырға; корглюкон 0,06% - 0,5 мл көк-тамырға; 1,0 мл панангин 20-30 мл из-отоникалық ерітіндімен көктамырға; альбумин 100-200 мл көктамырға; по-лифер 400 - 1000 мл; полиглюкин 400 мл; гемодез 400 мл; натрий биокар-бонаты 4% - 100 мл; кальций хлориді 5% - 10 мл көктамырға енгізіледі. Операцияға дейінгі дайындық шама-мен 2-3 сағатқа созылады.
Іріңді ошақ көкрек куыс аралығын-ың қай бөлімінде орналасуына байл-анысты, оның хирургиялық емі әрке-лкі болуы мүмкін (154 сурет).
Медиастениттің хирургиялық емі іріңді ошақты тіліп ашумен және ірі-ңді жараға өткізгіш қалдырумен шек-теліп қоймай, сондай-ақ іріңді қалта-шықтар қалмайтындай етіліп, ашыл-ған жараның жан-жақтары мұқият тек-серілуі тиіс. Сонымен қоса, қажеттіл-ігіне қарай некроэктомия және кон-трапертуралық тілік жасау тиімді нәт-иже береді. Қазіргі кезде медиастени-ттің хирургиялық емінің жүзден ас-там әдістері белгілі. Солардың ішін-де жиі қолданылып жүрген хирурги-ялық әдістерінің кейбіреулеріне тоқт-алып кетуге болады.
В.И. Разумовский әдісі (1899) мо-йынның жоғарғы медиастинотомия операциясы. Сол жақ m.sternocleidom-astoideus алдыңғы қырынан жұм-сақ тіндерді қабат-қабатымен тіліп, бұлш-ықет пен мойынның қан тамыр-жүйке шоғыры артқа қарай ығыстырылады, өңештің бойымен көкірек аралығының жоғарғы бөлімі тұйық тереңдетіле аш-ылып, ірің шығарылады.
154 сурет. 1 – Разумовский бойынша төстің үстінен жасалатын тері тілігі; 2 – төстің жанынан жасалатын тері тілігі; 3 – А.Я.Иванов бойынша төстің ортасынан жасалатын тері тілігі.
155 сурет. Разумовский бойынша мойынның жоғарғы медиастинотомия операциясы
а ә
156 сурет. Разумовский бойынша медиастино-томия операциясы. а – тіліп ашылған жарадан іріңді ошақты саусақпен тексеру; ә - көкірек аралығының жоғарғы-алдынғы бөліміне ірің өт-кізгіш енгізу.
156 сурет. Мойын медистинотомия опера-циясында төс арты кеңістігін саусақпен тексеру және төс арты кеңістігінің төменгі бөлімін ашу. (В.К. Гостищевтің Оперативная гнойная хирур-гия. – М., 1996. алынған).
157 сурет. Медиастинотомия опера-циясынан кейін көкірек аралығын антисептикті ерітінділе-рмен өңдеу (В.К. Гостищевтің Оперативная гно-йная хирургия. – М., 1996. алынған).
Гайденгайн әдісі (1899). Бұғананың үстінгі қырына параллельді бағытта ті-лік жүргізіледі. Төс бұғана емізік бұл-шықеті, m. sternocleadomastoidus, бек-итін жерінен тіліп босатылады. Көк-тамыр мен жалпы күре тамыры арал-ығымен тіндер тұйық тереңдетіле аж-ыртылып, көкірек аралығынан ірің шығарылады.
Медиастенитте инфекциялық ошақ-ты тек мойын аймағынан тіліп ашуды, кейбір авторлар тиімсіз деп есептейді. Сол себептен, В.И.Разумовский (1899) әдісі бойынша жоғарғы мойын мед-иастинотомия операциясы жасалғанн-
а
ә
158 сурет. Артқы медиастенитті висцеральды жолмен Насилов (а) және Гайденгайне (ә) әдістерімен тіліп ашу.
ан кейін көкірек аралығынан ірің ке-дергісіз шығуын қамту мақсатымен науқастың бас жағын төмен түсіріп, аяқ жағын көтеріңкі орналастыруды ұсынады науқастың Трендененбург қалпы. Әйтсе де, Разумовский бойы-нша жоғарғы мойын медиастинотом-ия операциясы (көкірек аралығынан ірің шығуына кедергі болса да) әлі де клиникалық тәжірибеде кеңінен қол-данылып келуде. Себебі бұл операци-яның орындалуы қарапайым, әрі аз жарақаттылы.
а ә
б
159 сурет. Савиных бойынша қарыннан жаса-латын медиастинотомия опрациясы.
а – диафрагмотомия; ә – электросорғышпен көк-рек аралығынан іріңді сору: 1 - көкет (ди-афрагма); 2 – бауыр; 3 – өңеш; 4 – қарынның тү-бі; 5 – электрсорғыштың ұштығы; б – артқы кө-крек аралығын трансхиальды дренаждау.