XIV .3. Одонтогенді медиастенит
Бет-жақсүйек аймағының одонтоге-нді инфекцияларының арасында ең ауыр да, өмірге қауіпті асқынулар-ының бірі жанамалы (контактілі) од-онтогенді медиастенит болып табы- лады. Одонтогенді медиастенит үнемі дерлік екіншілік іріңді қабыну процесі болып табылады. А.Н.Погодинаның және т.б. (1985) мәліметтері бойнын- ша, хирургиялық стоматология аурух- аналарында іріңді медиастенит одон- тогенді және тонзилогенд инфекциял- ары асқынуларының 20% құрайды.
Өткен ғасырдың 40-60 жылдары ша-масында шетелдік және өз еліміздің ғылыми басылымдарында медиастен-ит жөнінде бірең-сараң мақалалар кез- десетін (Войн-Есенецкий В.Ф., 1946; Попов Н.Г.,1963; Payne W., Larson R.,1969 және т.б.). Себебі, сол кездері стоматологиялық хирургия бөлімше- лерінде одонтогенді медиастенит өте сирек кездесетін. Тек бері келе, кейінгі оншақты жылдар аралықтарында мұн- дай аса қауіпті іріңді қабыну аурулар- ының асқынуына айрықша көңіл бөлі- нетін болды. Н.Г.Поповтың (1963) мә- ліметтері бойынша, 1945 – 1961 жыл- дар аралығында бет-жақсүйек аймағы- ның іріңді қабыну ауруларымен сыр- қаттанған 1741 науқастың 26 (1,49%) одонтогенді медиастенит дамыса, ола- рдың жетеуі (2,7%) көз жұмған. 1950 - 1970 жылдары бет-жақсүйек және мо- йын аймақтарының одонтогенді флег- моналарымен ауырған науқастардың 1,7%-ы жанамалы медиастенит дамы- са, 1970 – 1980 жылдары оның жиілігі 0,3 – 0,4%-ға дейін төмендеген (Н.А. Груздев, 1978; К.А. Молчанова және т.б.,1973; В.И. Карандашов,1984). А.Г. Шаргородс-кийдің (1985) және Д.И. Щербатюктің (1987) мәліметтері бой-ынша, кейінгі жылдары медиастенит- тің даму жиілігі 0,7% жеткен.
Көкірек аралығы, mediastinum (лат.) кеуденің екі өкпе аралығында жатқан кеңістік, яғни кеңістіктің ішіндегі кең-істік. Әдебиеттерде mediastinum кеңіс- тігіне әр түрлі атау берілген. Мысалы, К.А.Жаманқұловтың (1992) атауы бо-йынша, mediastinum -«кеуденің ортас-ында жатқан қуыс», «көкірек қуы- сы», «кеуде аралығы» делінген, ал Қ. Қожақановтың (1982) аудармасында «көкірек сүйегі мен омыртқа аралы- ғы» деп аталған. Г.А. Арнудов (1979) бойынша, mediastinum – кеуде қуысы- ның оң және сол жақ өкпе аралығы- ның ортаңғы бөлігі.
Біздің пікірімізше қуыс деп бос ке-ңістікті айтуға болар еді. Мысалы, «га-ймор қуысы», «ауыз қуысы » және т.б. Сол себептен «көкірек аралығы» дег-ен атау анатомиялық құрылымның дұ-рыс түсіндірмесі деп есептейміз.
Топографиялық анатомиясы. Кө-кірек аралығының бүйір жақтарын плевраның медиастинальді жапырақ-тары құрайды; алдыңғы шекарасы – төс және төстің тұтқасы мен семсер тәрізді өсінді; артқы – 3 және 11кеу- де омыртқаларының аралығы; төм- енгі – диафрагма (көкет) күмбезінің сіңір бөлімі; жоғарғы – әдейі анатом- иялық құрылымдармен шектелмеген. Zuschka (1862) және Herzod (1881) мә-ліметтеріне сүйенсек, көкірек аралы ғы мойыннан фиброзды табақшамен шектелген. А. Самарин (1912) керісін- ше, көкірек аралығының жоғарғы шек- арасын фиброзды табақша құрамайты- нын, оны төстің мойындырық ойығы- нан артқа, 3 кеуде омыртқасына көлд- енең бағытта өтетін сызық құрайтын- ын мәлімдейді.
150 сурет. Көкрек аралығы жазықтық бағытта III кеуде омырқасы денгейінен көрсетілген (А.Н. Максименков бойынша).1 – сол жақ өкпе; 2 – көкрек аралық плевра; 3 – сол бұғанаасты арт-ериясы; 4 – сол жақ омыртқалық артерия; 5 – сол жақ жалпы ұйқы артериясы; 6 – сол жақ атысыз артерия; 7 - атысыз артерия; 8 – төстің тұтқасы; 9– меншікті қалқанша көк тамыр; 10 – оң жақ атысыз артерия; 11 - кеңірдек және қайтымды жүйке; 12 - өңеш; 13 - көкрек аралық плевра; 14– оң жақ өкпе.
Төстің ұзындығы, көкірек аралығы-ның артқы қабырғасын құрайтын кеу- де омыртқаларынан қысқа болатын-дықтан, көкірек аралығының алды ар- тынан едәуір қысқа. Алдынан (фронт- альді жазықтықта) қарағанда, көкірек аралығының пішіні құм сағатқа ұқсас. Оның жоғарғы кең бөлімі төстің тұтқ- асы денгейінде жатса, төменгі бөлімі - перикардтың көкетіне (диафрагмасы- на) бекитін деңгейін қамтиды.
А.А. Вишневский және т.б. авторл-ар, (1945) көкірек аралығын хирург-иялық емге ыңғайлап, келесідей бөл- шектейді: алдыңғы-жоғарғы, алдың-ғы-төменгі, артқы-жоғарғы, артқы-төменгі бөлімдер.
Көкірек аралығында адамның өмірі- не аса маңызды мүшелер жатады (150, 151,152,153 суреттер). Оның алдыңғы бөлігінде жүрек, жемсау безі, ірілікі-
151 сурет. Көкрек аралығы жазықтық бағытта IV кеуде омырқасы денгейінен көрсетілген . (А.Н. Макси-менков бойынша). 1 – полунепарная көк-тамыр; 2 – өңеш және кеуделік лимфа өзегі (пр-оток); 3 – қолқа доғасы және сол жақ кезбе жүй-кесі; 4 – сол жақ көкеттік (диафрагмальды) жүйке; 5,10 - көкеттік (диафрагмальды) плевра; 6 – майлы шел тіндері мен кеуде бұлшықеті; 7 – үл-кен кеуде бұлшықеті; 8 – төс; 9 – ішкі кеуде қан тамырлары; 11 – оң жақ көкеттік жүйке; 12 – жо-ғарғы қуысты көктамыр; оң және сол жақ қайт-ымды жүйке; 13 – кеңірдектің айрықшасы; 14 – непарная көктамыр.
шілі қан тамырлары, жалпы күре там- ыр доғасы, оның төменге және жоғар- ға қарай баратын бөліктері, қуысты көктамырлары; артқы бөлігінде өңеш, қолқаның кеуде бөлігі, кезбе жүйкесі (n.vagus), қайтымды көкеттік (диафр- агмалық) және симпатикалық жүйке тармақтары, ductus thoracicus және т.б. мүшелер жатады. Аталған мүшелер және қантамырлары мен жүйке тарма- қтары жан-жағынан майлы шел тінде- рімен қоршалған.
А.Л. Иванов (1955) көкірек аралығ- ын екіге бөледі: кеңірдекмаңы және жұтқыншақ маңы.
Кеңірдек маңы кеңірдектің алдын және жанында жатқан аймақтарды қа- мтиды. Оның алдыңғы бөлімі үшінші
152 сурет. Төс сүйегі алынып тасталғаннан кейінгі алдынғы көкрек аралығының топограф-иясы (А.Н. Максименков бойынша). 1 - бұғана; 2 - айырша безі аймағы; 3 – кеуденің ішкі қан там-ырлары; 4 – өкпенің алдынғы жағы; 5 – перикард; 6 – қабырға-көкеттік қойнау (ребернодиаф-раг-мальный синус); 7 – көкет (диафрагма); 8 – пл-евраның алдынғы жағы.
153 сурет. Артқы көкрек аралығының топ-ографиясы (А.Н. Максименков бойынша). 1 – аорта; 2 – қабарға аралақ қан тамырлары; 3 – непарные көктамырлары; 4 - көкрек аралақ кеңістігінің шел тіндері; 5 – оң жақ кезбе жүйкесі; 6 – өңеш; 7 - сол жақ кезбе жүйкесі.
қабырғаның шеміршегі деңгейінде пе-рикардпен шектеліп, бір-бірімен қаты-сы жоқ, жекеленген перикардиальді және меншікті кеңірдек маңы бөл-імдерін құрайды. Біріншісі кеуде және перикард аралығын қамтып, көкет (диафрагма) тұсында тұйық аяқтала-ды.
Бет-жақсүйек аймақтарының және мойынның терең және жайылмалы фл-егмоналары көкірек аралығына екі жо-лмен енуі мүмкін:
1. Риоланов шоғырын қоршайтын шандыр табақшалары (Жонеско апон-еврозы) іріңді қабыну процесімен ыд-ырауында. Әдетте, Жонеско апоневро-зы жұтқыншақ маңы кеңістігін алды-ңғы және артқы бөлімдеріне бөліп, іріңді процестің өтуіне тосқауыл бол-ады. Кейде, іріңді жалқық жұтқыншақ маңы кеңістігінің алдыңғы бөліміндегі анатомиялық кедергіні (Жонеско апо-неврозын) бұзып, оның артқы бөліміне жол тапса, әрі қарай мойынның қан та-мыр-жүйке шоғыры бойымен көкірек аралығына кедергісіз жол табады.
2. Ауыз қуысы түбінің немесе тіл түбірінің абсцестерімен немесе флегм-оналарымен тіласты сүйек аймағын-ың тосқауылы бұзылуында, іріңді про-цесс мойынның меншікті шандыры-ның париетальді және висцеральді та-бақшалары бойымен көкірек аралығ-ына өтуі ықтимал. Егер, іріңді проце-сс мойынның бірнеше шандыр аралы-қтары бойымен тарайтын болса, тота-льді іріңді немесе шіріктіөлеттенген медиастенит дамуы мүмкін. Медиасте-ниттің лимфогенді немесе гематоген-ді жолмен дамуы өте сирек немесе ті-птен кездеспейді.
Одонтогенді іріңді қабыну процес-терінен артқы медиастенит өте сирек дамиды. Артқы медиастенит, негізінен бадамша безі маңы (паратонзиллярлы) абсцесі асқынуынан, жұтқыншақтың механикалық немесе химиялық жара-қаттануынан дамуы мүмкін. Паратон-зиллярлы абсцесте іріңді жалқық ом-ыртқа алдының шел тіндері бойымен көкірек аралығының артқы бөліміне жол табады.
Медиастениттің қазіргі кезеңдегі жіктеуі патогенезіне (біріншілік, екі-ншілік), этиологиясына (стафилокок-ты, стрептококты және т.б.), өту орн-ына (алдыңғы, артқы, шектелген, тота-льді) және клиникалық ағымына (же-дел, созылмалы) негізделіп құрасты-рылған.
Даму кезеңдерінің диагностикасын жеңілдету мақсатымен А.А. Вишнев-ский және А.А. Адамян медиастенитті жедел сірлі, жедел іріңді және соз-ылмалы түрлеріне бөледі.
Жанамалы одонтогенді медиастенит жергілікті және жалпы клиникалық белгілермен сипатталады. Кейде жана-малы медиастениттің клиникасы тек жеке өзіне ғана тән белгілерімен сип-атталса, көпшілік жағдайда бет жақ-сүйек аймағының немесе мойынның терең шел кеңістіктерінде өтетін жед-ел іріңді қабыну ауруларының клин-икалық белгілерімен бірлесіп сипатта-лады.
Клиникасы. Медиастениттің алғаш-қы клиникалық белгілері мойынның алдыңғы бүйір бетінің терісі домбығ-ып ісінуімен, қызаруымен және тінде-рдің ісінуі төстің тұтқасына, бұғанан-ың үстіңгі және астыңғы аймақтар-ына таралуымен сипатталады. Медиа-стенитте науқас басын төмен еңкейт-кенде, бұрғанда төс артының ауырсы-ну сезімі үдей түсуіне, жұтынуы қи-ындауына, кейін сілекейін жұтудың өзі едауір қиындық тудыруына, дене қызуының көтерілуіне, жалпы әлсіздік пайда болуына шағымданады.
Науқастың сілекейі көп бөлінуінен (қалыпты жағдайда сілекей тәулігіне 1,5 л бөлінеді) ауызынан ағады – Редингер белгісі. Одонтогенді меди-астенитте, сондай-ақ, науқастың басы айналуына, жөтелуіне немесе шашалу-ына, даусы қарлығуына шағымданады. Мұндай клиникалық белгілердің бас-ты себебі жұмсақ таңдай мен таңдай тілшігі және тіл түбірінің тіндері қаб-ыну процесінен тітіркенуі (Поповтың 1 белгісі). Науқастың басын артқа шалқайтқанда (Герке белгісі), мойын-ның қан тамыр жүйке шоғырын басып сипағанда (Иванов белгісі) төс арты-ның ауырсынуы үдей түседі.
Кейін Равич-Щерба (югулярлы) пайда болады науқас демін ішке тарт-қанда, төс ойығының терісі ішке тарт-ылады, диафрагмалды белгісінде қаб-ырғаның астыңғы қыры ауырып, құр-сақ алдының бұлшықеттері ширыға-ды. Науқастың аяғын созып, өкше сүйегін (os calcaneus) соққылағанда, төс артының ауырсыну сезімі үдей тү-сіп, жөтел пайда болады Поповты 2 белгісі.
Д.М.Ретенбург және Л.Н. Реви-цкий белгісі кеңірдекті жанына ығыс-тырғанда төс артының ауырсыну сез-імі күшейеді. Аталмыш белгінің пайда болу себебі кеңірдек пен айналасы-нда жатқан мүшелердің қабыну про-цесіне бірдей қатысты болуымен түсі-ндіріледі.
Ауру анамнезінен инфекциялық пр-оцесс одонтогенді қабыну аурулары-нан (созылмалы периодонтит, ақыл тістердің кедергіленіп жарып шығу-ының асқынулары және т.б.) басталғ-анын анықтап білуге болады.
Науқастың жалпы жағдайы ауыр, өте ауыр немесе өлім халінде (агона-льды жағдайда) болуы мүмкін. Тыны с алуы қиындап, дене қызуы 39-40◦С де йін көтеріледі. Науқасты мазасыздық билеп, тынышы бұзылады, басын төм-ен енкейтіп немесе жанына бұрып от-ыруға мәжбүрлі болады. Осындай қал-пында ғана отырғанда, тыныс алуы жеңілдейді. Науқастың осындай мәж-бүрлі күйінде отыруына байланысты, ертеде клиницистер дертке «қисық мойын» деген атау берген (Д.М.Рет-енбург және Л.Е. Ревицкий, 1946). Кө-пшілік жағдайда науқас басын төмен түсіріп, еңкейтіп отырады немесе бүк-теліп, бір жақ қырымен жатады.
Тері жамылғысы бозғылт, сұрғылт, сарғыш, кейде қоңыр-көкшіл түске ен-іп, салқын жабысқақ тер шығады. Бет-інің және мойнының тері асты көкта-мырлары кеңейіп, білеуленіп тұрады. Табанының терісінде мәрмәр түсті да-қтар пайда болып, инемен еккен жер-лері қанталайды.
Қан тамыр соғу жиілігі минутына 140 - 150, толымы әлсіз. Тахикардия, артериялық қан қысымы бірде жоғар-лап, бірде төмендейді. Қан қысымы-ның төмендеуі жүректің дегенератив-ті өзгерістерінде және қызметі бұзыл-ғанда айқын байқалады. Көкт-амыр қысымы жоғарылайды. Көкірек арал-ық көктамырларының қабыну инфил-ьтратымен қысылуы шеткері қан там-ырлардың қан ағымын баяулатады. Көктамырлар іріңді инфильтратпен қысылғанда, кеуденің тері астында кө-ктамыр торы қалыптасады.
Көкірек аралығының қан тамыр қы-сымы жоғарлауында, жүректің дисто-лиялық соғу кезеңін тежейді. Өте ау-ыр жағдайда ірі артериялық қан там-ырлардың өткізгіштігі бұзылуы, жал-пы қанайналым жұмысына кері әсерін тигізіп, қан тамыр соғуын күрт әлсір-етеді. Осының нәтижесінде науқаст-ың тынысы тарылып, тері беті бозғы-лттанады, басы айналып, жалпы ула-ну белгілері қосылады. Жүрек бұлшы-қетінің дистрофиялық бұзылыстары-нда, оның шекарасы кеңейіп, ұшында систолиялық шу пайда болады.
Медиастениттің ерекше белгілері-нің бірі – ентікпе. Науқастың тынысы тарылып, жиілігі минутына 40-45 же-теді. Демін ішке тарту уақыты қыс-қарып, сыртқа шығару уақыты 2-3 есе ұзарады. Н.Г. Попов (1971) мұның се-бебін көкірек аралығынан өтетін жүй-келердің тітіркенуімен, ағзаның жал-пы уыттану дәрежесінің жоғары болу-ымен байланыстырады. Өкпе тынысы-ның дыбысы қатайыңқы, рентгеног-раммада бронх және қан тамырлары-ның бейнелері айқын көрінеді. Кейбір науқастарда ошақты немесе жайылм-алы (диффузиялы) пневмония, іріңді плеврит, тіптен өкпенің гангренасы дамуы мүмкін. Томографиялық және ультрадыбысты биоло-кациялық зерт-теулерде көкірек аралығының шекар-асы кеңейіп (жалқық жиналуынан), патологиялық биолокация дыбысы па-йда болуы анық естіледі.
Одонтогенді медиастениттің ауыр ағымы соншама, ағзаның жалпы уыт-тауынан кейбір науқастардың есі бұз-ылып, сандырақтайды, эйфориялық күйге енеді. Кейде науқасты ұйқы бас-ып, есеңгірейді немесе төсектен тұр-ып, қасында жоқ адамдарды іздеуі, олармен сөйлесуі, сол сияқты басқа да белгілер пайда болып, ашушаңдық ба-йқатады, кейде көңіл-күйі себепсіз кө-теріңкі болып, күлкіге булығады, бөл-меден шығып, қашып кетуі де мүмкін. Науқастың осындай күйде болуы, он-ың өміріне қауіп төнуін, дерттің өлі-ммен аяқталуының алғашқы белгіл-ерін меңзеуі мүмкін.
Қанның құрамынан қабыну проце-сіне тән патологиялық бұзылыстарды (лейкоциттер формуласының солға ығысуы, лейкоцитоз, өте ауыр жағда-йда – лейкопения, лимфопения, ЭТЖ өсуі, қанның электролиттік құрамы өз-геруі) байқауға болады.
Бактериологиялық зерттеулеріненен стафилококк, стрептококк және олард-ың аралас түрлері, протея, ішек таяқш-алары табылады.
Медиастенит, әдетте ағзаның екін-шілік иммунды тапшылық жағдайын-да дамитын ауыр инфекциялық про-цесс. Жалпы лимфоциттер саны азаю-ынан ағзаның иммундық қорғаныс кү-ші едәуір төмендейді. М.Г. Губин (1987), ағзаның реактивтілігін, оның функциялық ерекшеліктерін ескере от-ырып, медиастениттің үш даму кезең-ін ажыратады: реактивті, токсик-алық және терминальді.
Жоғарғыдағы айтылғандарды қоры-тындылайтын болсақ, одонтогенді ме-диастенитті диагностикалау өте қиын екендігін байқауға болады. Одонтоге-нді жанамалы медиастениттің арна-йы, тек өзіне ғана тән клиникалық бе-лгілері төмендегідей:
1. Герке белгісі – науқастың басын артқа шалқайтқанда, төс артының ау-ырсыну сезімі үдей түсуі;
2. Иванов белгісі – мойынның қан тамыр-жүйке шоғырын саусақпен бас-ып сипағанда, төс артының ауырсыну сезімі үдей түсуі;
3. Редингер белгісі – науқастың жұтынуы қиындап, кейін тіптен сілек-ейін жұтудың өзі қиындық тудыруы, сілекейі ауыздан ағуы;
4. Поповтың 1 белгісі – науқасты жөтел қысып, шашалуы;
5. Поповтың 2 белгісі – науқастың аяғын созып, жатқан күйінде өкшесін аспаппен соққылағанда, төс артында ауырсыну сезімі арта түсіп, жөтел па-йда болуы (рефлекс);
6. Равич-Щерба (югулярлы) белгісі - науқас демін ішке тартқанда, төс ой-ығының терісі тартылуы;
7. Диафрагмальді белгісі қабыр-ғаның астыңғы қыры ауыруы және қарынның алдынғы бұлшықеттері тіт-іркенуінен ширығуы;
8. Ретенбург және Ревицкий бел-гісі кеңірдекті сәл орнынан ығыстыр-ғанда, төс артыда ауырсыну сезімі ар-та түсуі.
Жедел іріңді медиастениттің ажы-ратпалы диагнозы екі бағытта жүргі-зілуі тиіс:
1. Көкірек аралығының алдыңғы немесе артқы бөлімдерінде өтетін ірі-ңді процестерін өзара ажырату (13 ке-сте).
2. Клиникалық белгілері медиасте-нитке ұқсас аурулардан ажырату.