XIV .1. Бет көктамырларының тромбофлебиті.
Этиологиясы. Бет-жақсүйек айма-ғы көктамырларының (v. facialis, v. angularis және т.б.) тромбофлебиті адамның өміріне аса қауіпті қабыну ауруларының бірі. Бет көктамырының (v. facialis) тромбофлебиті көктамыр іші қан ұйындысымен бітелуінен және қоршаған тіндердің жедел қабынуы. Жедел одонтогенді инфекциядан туы- ндаған бет көктамырының тромбоф-лебиті, әдетте тұмаудан немесе вирус ауруларынан кейін ағзаның қорғаныс күштері әлсіреуінен дамиды. Жеделод онтогенді инфекциялары арасында са- майасты және қанаттаңдай флегмона- лары бет көктамыр тромбофлебитіні - негізгі даму себептері болуы мүмкін. Одонтогенді емес инфекциялары ара-сында беттің шиқаны, сыздауығы, тіл-ме сияқты жедел қабыну аурулары бет көктамыр тромбофлебитін жиі тудыр-ады. Сонымен қоса, бет көктамыры тромбофлебитінің дамуына бет, мұр-ын қуысы, қанаттаңдай шұңқыры мен көзұя көктамырларының (бұрышты және көзұя көктамырлары) өзара ұш-тасулары және олардың бассүйек қаң-қасы қойнауларымен тығыз байланыс құруы үлкен әсер тигізеді (149 сурет).
149 сурет. Бет көктамырының қанат көктамыр өрі мімен, төменгі көзұялық көк тамырымен және бас-сүйек қаңқасының кеуікті қойнауымен байланысы (Корнинг бойынша).
1 - мұрын-маңдай көктамыры, v. nasofrontalіs; 2 - бұрышты көктамыр, v. angularіs; 3 - көзұясы көкта-мырларының, v. ophthalmіca, қанат көктамыр өрім-імен, plexus pterygoіdeus байланысы; 4 - беттің алды-ңғы көктамыры, v. facіalіs anterіor; 5 – иек үстінің көктамыры, v. submentalіs; 6 - беттің жалпы көкта- мыры, v. facіalіs communіs; 7 - алдыңғы мойындырық көктамыры, v. jugularіs anterіor. 8 - беттің артқы көк- тамыры, v. facіalіs posterіor; 9 - беткей самай көк- тамыры, v. temporalіs superfіcіalіs; 10 - қанат-көкта мыр өрімі, plexus ptery-goіdeus; 11 - кеуікті қойнау, sіnus cavernosus; 12 - төменгі көзұялық көктамыры, v. ophthalmіca іnferіor; 13 – жоғарғы көзұялық көкта- мыры, v. ophthalmіca superіor.
М.А. Серелидің (1957) мәліметтері бойынша, бет көктамырларында қан- ның өту бағыты қандай да бір себеп- терге байланысты, өзгеріп тұрады. Қа- лыпты жағдайда қан көзұясынан бет көктамыр арнасына бағытталса, тром- бофлебитте керісінше, қан арнасын- ың ағымы бұрышты көктамырлар- ынан (v. angularis) көзұясының көк- тамырларына қарай бағытталуы мүмк- ін. Патологиялық жағдайда қан арнас- ының бағыты осылай өзгеріп тұруын ескеру, бет-жақсүйек аймағының ірің- ді қабыну аурулары асқынуларының патогенезін дұрыс түсінуге, тиімді ем- ін тағайындауға, өмірге қауіпті асқы- нулардың алдын алуға мүмкіндік бе- реді.
Патогенезі. Тромбофлебиттің пато-генезінде келесі факторлар шешуші рөл атқарады:
● бет-жақсүйек аймағының іріңді қабыну ауруларында тіндердің ыдыра-уынан микробтық аллергия және ауто- аллергия туындауы;
● жұмсақ тіндердің қабынуында немесе жарақаттануында бет көктамы-рының жарақаттанған бөлігінде қан ұйындысы (тромб) қалыптасуы (П.Ба- луда, 1975);
● стафилококкті токсин ағзаның бейспецификалық реактивтілігін төме- ндетіп, аллергиялық реактивтілігін ар ттыруы.
Бет көктамыр тромбофлебитінің патогенезінде гемостаз (haemistasis, haemo - қан; stasis тоқтау) жүйесінің бұзылуы басты орын алады. Гемостаз үш сатыдан тұрады: бірінші сатысын- да қан және тіндік тромбы табақша- лары қалыптасады; екіншісінде тромб табақшаларының қатысуымен қан тр- омбині тромбинге ауысады; үшінші- сінде тромбиннің қатысуымен қан фи- риногені фибрин мономерге, кейін фи-брин-полимерге ауысуы плазманың, тромбоциттердің, көктамыр қабырға- сының және басқа тіндердің құра- мындағы XIII-факторының (фибрин- ді тұрақтандырушы фактор) қатысу- ымен жүреді. Қантамыр қабырғасын- ың жарақат танған бөлігінде фибрин-полимерінен қан ұйыдысы қалыптаса- ды (В.П.Балуда,1966). Әдетте, фибрин мономерінен түзілетін қан ұйындысы плазмамен ыдырап, қантамырларының өткізгіштігі бүзылмайды, бұзылса да, кейін қалпына келеді. Егер қан ұйын- дысы фибринполимерге ауысуында, қантамыр қабырғаларының зақымдан- ған жерлерінде қалыптасатын тромб плазмамен ыдырамай, тұрақты сақтал- ып қалады. Гемостаздың осындай па-тологиялық өзгерістрі тромбофлебит- тің патогенезін айқындайтын процес- с.
Клиникасы. Бет-жақсүйек аймағын-ың анатомиялық және топографиялық ерекшеліктеріне байланысты, қабыну процесі инфекцияның алғашқы шоғы- рланған орнынан айналасындағы тін- дерге лезде тарайды.Еріннің, мұрын жолы кіреберісінің және ұрт аймағы- ның, әсіресе жоғарғы еріннің сыздау- ығы мен шиқаны, сондай-ақ қанаттаң-дай шұңқырының, қанат-жақсүйек ке- ңістігінің абсцестері мен флегмонал- ары инфекциялық процестің алғашқы көзі болуы мүмкін.
Бет көктамырының тромбофлебиті-нде біріншілік инфекция ошағының клиникалық белгілерімен қоса, көкта-мыр бойында көз саңылауының ішкі бұрышына қарай бағытталған тығыз консистенттілі, ауырсыну сезімін туд- ыратын бау тәрізді түзіліс қалыпта-сады. Беттің жедел іріңді қабыну ау- руларының клиникалық белгілерімен қоса (тері бетінің қызаруы немесе қо- ңырқай-көкшіл түске енуі, жұмсақ тін- дердің ісінуі, ауырсыну сезімі, көз са-ңылауының жартылай немесе толық жабылуы және т.б.), жоғарыда көрсет- ілген клиникалық белгілер пайда бол- уында, бет және бұрышты көктамыр- ларының тромбофлебиті дамуын меңз- ейді.
Науқас қабыну ошағы аймағының тіндері ісінуіне, солқылдаған ауырсы- ну сезімі және әлсіздік пайда болуына, жалпы жағдайы нашарлауына, дене қызуы көтерілуіне, тәбеті төмендеуіне және ұйқысы бұзылуына шағымдана- ды. Сондай-ақ, ағзаның уыттануын си-паттайтын жалпы әлсіздік пайда бол- уы, жабысқақ салқын тер шығуы, тер- ісінің түсі бозғылттануы, лейкоциттік формуланың солға ығысуы, ЭТЖ жоғ-арылауы және т.б. патологиялық өзг-ерістер байқалуы, диагнозын нақтыл- ауға мүмкіндік береді.
Бет көктамырларының тромбофле-битінде қан ұю жүйесі көрсеткіштер-інен келесі өзгерістер анықталады: қа-нда фибриноген саны 10-12 мкг/мл де-йін өсеуі; қалыпты жағдайда кездесп- ейтін фибриногеннің Б фракциясы (қа-нның тромбин “индикаторы”) пайда болуы; XIII факторының белсенділігі 150 - 160% дейін жоғарлауы; фибрин-олиз процесі тежелуі.Протром бин-индексі көрсеткішінің ауытқы малы болуы – тромбоздың патогноматикті белгісі. Бұл көрсеткіштің қалыпты де-ңгейге келуі антикоагулянттық емнің нәтижелілігін білдіреді.
Бет көктамыр тромбофлебитінің жергілікті емі. Тромбофлебиттің емі шұғыл жүргізілуді қажет етіп, кеуекті қойнаудың тромбозын және сепсисті-пиемиялық асқынулардың алдын алу- ға, қанның ұю жүйесінің бұзылыстары тереңдей түсуіне жол бермеуге бағыт- талуы тиіс. Бет көктамыр тромбофле- битінің алғашқы клиникалық белгілері байқалысымен-ақ, науқас дереу ауру- ханаға жатқызылып, кешенді ем жүрг- ізу қажет. Инфекциялық процесін туд- ырушы біріншілік қабыну ошағының жергілікті емі:
● қабыну процесі дамуының сірлі кезеңінде инфекциялық ошақты анти- септикті ерітінділермен (1% диокси- дин, 0,5% хлорамин, 25% салицил қы- шқылы) өңдеп, айналасындағы тінде- рге контрикалмен бірге 0,25% новок- аин блокадасы жасалады және ультр- акүлгін сәулесі (УКС) тағайындалады;
● қабыну процесі дамуның іріңді кезеңінде инфекциялық ошаққа дереу тіліп ашу операциясы жасалып, бас миының көктамыр қойнаулары тром-бозының және сепсисті пиемиялық ас-қынуларының алдын алу мақсатымен қанұйындысы қалыптасқан көктамыр-ды қабыну ошағынан жоғарлау жерде тілу (флеботомия) немесе байлам салу қажет;
● біріншілік іріңді ошатың орналасу жеріне байланысты, бет немесе самай артериялары арқылы күре артериян ың бірі (сыртқы немесе ішкі), қажет болса екеуі бірдей катетрлендіріп, инфузи- ялық және аймақтық (региональды) антибиотикті ем жүргізіледі.
Бет көктамыр тромбофлебиті-нің жалпы емі:
1. Тромбофлебиттің алғашқы клин-икалық белгілері байқалысымен-ақ қа-быну ошағынан іріңді жұғын алын ып, микробтардың түрін, олардың антиб- иотиктерге сезімталдығын анықтау қа-жет (бактериялогиялық зерттеу).
Коагулограммалық зерттеулер көрс- еткіштерінен гемостаздың үш сатысы- ндағы жағдайы бағаланып, инфузиял- ық және тромболитиктік емі тағайын- далады (сепсистің алдын алуға).
2. Инфекцияға қарсы кең спектрлі, соның ішінде грамм теріс боялатын микробтарға қарсы мономицин, кана- мицин, гентамицин, линкомицин және т.б.антибиотиктер-тағайындалады. Мұндайда антибиотиктерді көктамыр-ға енгізген тиімді.
3. Ағзаның иммундық қорғаныс кү- шін жоғарылату шаралары:
● ағзаның иммундық күшін жоға- рылату мақсатымен инфекциялық про- цестің алғашқы даму кезеңінде (3 - 4 тәулік) стафилококкты инфекцияға қа- рсы тәулігіне 3 - 5 мл гаммаглобулин бұлшықетке енгізіледі;
● стафилококктік инфекцияға қарсы науқастың 1 кг дене салмағына 5 мл есебімен күн сайын 4 - 5 тәулік бойы көктамырға гипериммунды плазма ен- гізіледі;
● нативті антистафилококктік ана-токсин тері астына, аралығына 3 күн өткізіп, келесі реттілікпен енгізіледі: 0,1 – 0,3 – 0,5 – 0,7 мл;
● науқастың 1 кг дене салмағына 4 - 6 мл есебімен күн сайын немесе күнара көктамырға қан плазмасы нем- есе гаммаглобулин 160 – 250,0 енгізі- леді;
● инфекциялық процестің ауырлы-ғына, емінің нәтижелілігіне қарай пл- азма және гаммаглобулин 3 – 5 рет ен-гізіледі;
● инфекциялық процестің алғашқы даму тәуліктерінде науқас әлсіремесе, белсенді иммундық емін жүргізген ти- імді: тазартылып адсорбцияланған ст- афилококкты анатоксин аралығына 3 – 4 күн өткізіп 0,5 – 0,8 – 1,1 мл мөл- шерінде тері астына егеді.
4. Дезинтоксикациялық ем ретінде көктамырға 400 мл гемодез ерітіндісі тәулігіне 1 рет, 5% - 500 мл глюкоза ерітіндісі тулігіне 2 рет, Рингер еріті- ндісі 100 мл, 0,1 гр кокорбоксилаза күн сайын енгізіледі. С дәрумені 5% - 1,0; В1 - 6% -2,0; В2 және В6 5% - 2.0 тағайындалады. Енгізілген ерітінділе- рден жүректің қызметі зардап шекпеуі үшін, олардың көлемі шығарылған зә- рдің көлеміне тең болуы қадағалануы тиіс.
5. Тромбофлебиттің ауыр ағымында қышқыл-сілтілі тепе-теңдігі ацидоз жағына қарай ығысуында 2%,4% - 200 немесе 400,0 натрий гидрокарбо-нат ерітіндісі күнара көктамырға ен- гізіледі;
6. Қанда эритроциттер мен гемогл-обин саны азайуында және гемотокрит көрсеткіші 32% төмен түсуінде, апта- сына 1 – 2 рет көктамырға гепаринмен бірге жаңа дайындалған қан енгізіледі;
7. Гемостаз жөнінде мәліметтер да-йын болмаған жағдайда, қанның ұю уақыты анықталып, коагулограмман- ың бақылауымен тамырішілік қан ұю- ының алдын алу мақсатында көктамы- рға гепарин енгізіледі. Алғашқыда ре- ополиглюкин ерітіндісімен бірге гепа- рин 2500 – 5000 Б 4 – 6 сағат сайын, кейін сәл гиперкоагуляциялық деңге- йіге жеткенде, гепарин сол мөлшерін- де бұлшықетке енгізіледі;
8. Ағзаны десенсибилизацияланды- ру мақсатымен 1% - 2,0 димедрол ер-ітіндісі, 10% кальций глюконаты нем- есе 10% кальций хлориді ерітінділері көктамырға енгізіледі;
Қанның ұю жүйесіндегі XIII фак- торының белсенділігін тежеу мақсат- ымен никотин қышқылы 0,05 гр тәул- ігіне 1 – 2 рет тағайындалады;
9. Ағзаның қорғаныс күшін арт-тыру мақсатымен тәулігіне 4 рет 0,5 гр метилурацил тағайындалады; антиок-сидант ретінде Е дәрумені 100 – 200 мл тәулігіне 1 рет 4 күн бойы бұлшы- қетке енгізіледі.
Тромбофлебиттің емінде антикоагу-лянттар кеңінен қолданылады. Егер олардың қажеттілігі дұрыс ескерілмей, ретсіз қолданылатын болса, инфекци-яның генерализациялану қауіптілігі туындауы мүмкін. Антикоагулянттар-дың тромблиттік қасиетінің жоқтығы ескеріліп, олар тек қантамырларында тромбтың түзілуін болдырмау үшін ға- на тағайындалуы қажет. Көктамыр іш- інде түзілген тромбты антикоагулянт- тар ыдырата алмайды. Сол себептен, көктамыр ішінде түзілген тромбты ыдырату мақсатымен тромблитикалық қасиеті бар (химотрипсин және тром- болитин қосындысы) препараттар тағ- айындаған тиімді.
Тромболитин - гепарин мен трипс-иннің 1:6 қатынасындағы қоспасы. Препараттың фибринолитикалық және антикоагулянттық қаситтері ескеріліп, оны 0,1% - 20 мл натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісімен бірге көк- тамырға немесе 2% - 10,0 новокаин ерітіндісімен тәулігіне 3 рет 5 - 7 күн бойы бұлшықетке енгізіледі.
Тромблитикалық препараттар негіз- інен табиғи ақуыз дәрі-дәрмектер бо- лғандықтан, олардың антигенді қасие- ттеріне аллергиялық реакцияларын ту- дыруы ескерілуі тиіс.
Инфекцияның генерализациялануы-ның алдыналу мақсатымен бұғанаасты көктамырына шұғыл катетер енгізіп, адам өміріне маңызды мүшелерінің қызметін реттеуге инфузиялық және трансфузиялық емі жүргізіледі. Сепси- стік шоктың алғашқы клиникалық бе- лгілері байқалысымен-ақ кешенді ем- нің құрамына 25 мг гидрокартизон қосып, тәулігіне 4 рет тағайындалады. Глюкокортикойдтар жасушалық гист- аминнің түзілуін (синтезін) тежеп, ги- стаминаза ферментінің белсенділігін арттырады, ағзаны десенсибилизация- ландырып, гиперергиялық ағымдағы қабыну процесін нормергиялық ағы- мына ауыстырады. Сөйте тұра, гормо- ндардың иммунитет күшін төмендет- етіні ескерілуі тиіс.
Бет көктамыры тромбофлебитінің емінде мына қателіктер жіберілуі мүм- кін:
● диагностикалық қателіктер: тромбофлебитті сыздауықтан, шиқан-нан, беттің терісіндегі ұсақ жарақат-тардан, тілме ауруынан дұрыс ажыра- та алмау салдарынан, кеш диагности- калау, дерттің өршуіне жол беру, тро- мбофлебиттің және асқынуларының клиникалық белгілерін жіті білмеу; науқастың жалпы жағдайына дұрыс баға берілмеуі; диагнозын дер кезінде қоюға және емін дұрыс ұйымдастыру- ға басқа дәрігерлер шақырылмауы;
● емін ұйымдастыру барысында жіберілетін қателіктер: науқасты емханаға кешеуілдетіп жатқызу; науқ-асты арнайы қарқынды ем жүргізуге а арналған бөлімшеге жатқызбауы; нау- қастың күтімі (көп сөйлемеуін, белсе- нді қимыл жасамауын, жүрмеуін, бетт- ің ымдау бұлшықеттерінің қыимылын шектеу үшін түтікпен тамақтандыру және т. б.) дұрыс ұйымдастырылмауы және науқас жеке қадағалауға алынба- уы.